Sistema de Salud Colombiano y Modelos de Mercado

Para entender nuestro modelo de salud, explicado como un intento de desarrollar conceptos filantrópicos y económicos, que involucran los sistemas de salud, la población, las instituciones y los profesionales; el cual se ha descrito en diferentes estudios y publicaciones como modelado por intereses y recomendaciones del Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional^[1] y teniendo como base que estas instituciones no consideran los intereses sociales y la participación pública; es necesario e indispensable también, hacer una aproximación directa y racional del rol del concepto de ¨agencia¨ instaurado en nuestro entorno, puesto que su conocimiento permitirá proponer soluciones internas propias y no adaptadas, siendo más congruentes con el contexto actual colombiano y sus últimas reformas en salud.

El entendimiento del concepto o teoría de la agencia y su búsqueda constante del ¨Tercer agente¨, estatal, regulador, dinamizador del cambio, que interviene desde el punto de vista del modelo neoliberal, y que en nuestro caso, tiene una mezcla público-privado reconfigurada^{[2] [3]}, permite comprender la tensión constante entre el paradigma o modelo neoliberal y el social.

Basados en el área de la salud, se puede ​pensar, en el beneficio de sustituir en parte o en su totalidad la mezcla público-privada, generando mayor o absoluto intervencionismo estatal, construyendo un escenario distinto al actual, del cual hay tanto defensores, como contradictores.

Se considera entonces, que los últimos intentos de reformas de salud, en Colombia y Latinoamérica, han dirigido sus objetivos a mantener un enfoque en la teoría de elección racional (​Public Choice), e incluso incorporando conceptos del gerencialismo (​ New Public Management)​, pero se ha evidenciado que no específicamente conllevan a una maximización del bienestar, a pesar de considerar todos los principios fundamentales de la teoría (​Utilitarismo, Motivaciones individuales, Decisiones Racionales​).

Desde nuestro concepto de “agencia”, cabe preguntarse, si podemos considerar los fallos de mercado, el excesivo marco regulatorio y el intervencionismo político, un estímulo para propender por el análisis profundo del mercado, con un enfoque menos político tutelar y tender hacia la búsqueda del concepto de la salud como bien privado meritorio o continuar con el modelo experimental reactivo que hasta ahora se ha propuesto.

Caracterización del Mercado de Servicios de Salud

(Contexto general de los mercados y posición de Colombia)

Desde la reestructuración de la constitución nacional de 1991, la Seguridad Social se definió en el Artículo 48 de la siguiente manera:“La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social”^[4]

Se identifican entonces, varios tipos de mercado que prestan servicios de salud como lo son el de pensiones, laboral, financiero, educativo y de aseguramiento, este último concepto basado en que la ley 100 es un conjunto de seguros los cuales están regulados por el estado y su contribución es financiada por los empleadores y trabajadores, también mediante subsidios los cuales protegen a los usuarios frente a los riesgos relacionados con su economía y frente a condiciones como el desempleo, la vejez y la salud.

Los servicios de Salud funcionan con proveedores privados y públicos, usuarios diversos en servicios y bienes, relacionándose de manera típica en la ley de oferta y demanda, teniendo en cuenta que estos podrían presentar diferentes valores dentro del mercado y variabilidad en la financiación.

Ejemplificando los comportamientos del mercado de la salud, como el de los medicamentos, su financiamiento ha llevado a tener exclusiones en los diferentes paquetes o planes en los servicios de salud. Las diferentes profesiones del sector, han provocado una demanda particular, donde muchas instituciones no han tenido los mecanismos adecuados para financiar los servicios prestados. También es relevante en el mercado, la demanda en los sobrecostos de instrumental médico, equipos, servicios farmacéuticos y hospitalización. En estos nuevos modelos de gerenciamiento y de auditoría se ha ocasionado una reducción en los programas de promoción, prevención y los centros hospitalarios de alta complejidad.

Los modelos en salud en Latinoamérica y en general, los mercados de la salud, han estado permeados por las experiencias de países como EEUU y por los ejemplos europeos con sus modelos de bienestar. No obstante, es una particularidad en los países como Colombia, las implementaciones de salud, basadas en un mercado imperfecto y buscando la “sostenibilidad fiscal y financiera” y no principios como la equidad y justicia social.

Según Arrow^[5], las imperfecciones del mercado de la salud, están dadas en razón a la ineficiencia de los mismos para el desarrollo de la atención sanitaria y el aseguramiento, lo cual está relacionado con el tipo de bien que constituye la salud.

De esta manera, considerando la asimetría del bien salud y la información que se genera a partir de la prestación del mismo, pensar en el agenciamiento, es un opción viable desde la expectativa del Estado como agente principal y en cumplimiento de sus funciones de regulación; pero por el contrario, el Estado colombiano, ha buscado reducir su intervención con la finalidad de delegar responsabilidades en terceros, haciendo que los “agentes del sistema”, sean en su mayoría privados y controlen per se la prestación.

En concordancia, la prestación de los servicios de salud y las leyes de oferta/demanda dentro del mercado, se ven envueltas en una “libre” competencia, donde la multiplicidad de actores, genera en muchos casos desigualdad e inequidades,en razón a que se favorece el interés particular y el de los agentes, no el general.

El aseguramiento privado, ha sido una tendencia creciente dentro de los países latinoamericanos y Colombia no es la excepción. El inconveniente radica, en que dentro de un mercado con evidentes dificultades de operación, ni siquiera la oferta privada, está en la capacidad de atender las necesidades prioritarias en salud, porque además está direccionada a una pequeña parte de la población, quienes tienen poder adquisitivo superior.

Cómo afecta el Neoliberalismo el mercado de la salud

Entendiendo el Neoliberalismo como el resultado de una serie de políticas orientadas a favorecer las actividades del sector privado (empresarios o capitalistas) financiándose con el incremento de los impuestos del contribuyente (pueblo o proletariado) y la reducción de la intervención del presupuesto del estado; la salud no ha sido ajena a los cambios del nuevo siglo, siendo afectada por la crisis del neoliberalismo latinoamericano, convirtiéndose en una combinación catastrófica orientada a favorecer la privatización de la salud, mediante la reducción de la financiación del estado y el incrementado costo para la población común, esto establece una relación “mercantilista imperfecta” en la que se establece un intercambio en el que los sistemas de salud no poseen la estructura necesaria para ofrecer servicios de calidad, con precios asequibles (oferta), que le permitan cubrir las necesidades de la población (demanda), este modelo desencadena un desequilibrio social, generando mayor pobreza mediante la polarización económica, aumentando la diversidad estructural de la misma, concentrándose en las actividades más rentables para algunas empresas, Introduciendo los cuasi-mercados de salud con una nueva afluencia económica, imposibilitando la igualdad en la información de los servicios de la salud.

Las transformaciones neoliberales han introducido los cuasi-mercados de salud con una nueva afluencia económica, destacando que la igualdad en la información de los servicios de la salud no es posible, donde el profesional es el encargado de suministrar la información tal que los usuarios no participan de la selección de los servicios ni en el proceso  de atención.

Se entiende entonces que la principal falla de este modelo está en no entender a la salud como parte del sector sanitario sino del sector económico, operado por varios sectores industriales interesados en el proceso de producción de cirugías, consultas médicas, y otros servicios. Por ende es importante considerar algunas fundamentaciones del modelo económico neoclásico, en el que se reconozca a los servicios de salud como bienes públicos y no como bienes privados, partiendo de unas políticas públicas de salud eficientes que promuevan la equidad y justicia social.

La elección racional en el Mercado de Salud en Colombia

(Descripción del concepto de agencia, aplicado al profesional de la salud)

La toma de decisiones racionales en salud, tiene un origen en el concepto de la ​Teoría de la elección Racional; ​que explica la inclinación del individuo en la escogencia de opciones racionales como solución a sus problemas generales, dejando de lado los conceptos normativos, tradicionales e incluso sin tener en cuenta problemas sociales previos generadores de experiencias de aprendizaje. Parte entonces, desde un punto individualista,​ bien incepcionado en el concepto de mercado y muy adecuado en su origen al neoliberalismo; concepto que puede no siempre estar dirigido a la generación de bienestar o a la maximización del beneficio.

Ahora bien, sabiendo que el modelo no conlleva a tal fin, por qué continuamos adheridos? Algunos autores que proponen la continuidad del modelo actual, obvian la búsqueda del bienestar, como concepto holístico, se adhieren al concepto original de mercado, apoyan el establecimiento de ¨Modelos de contratos¨, que generan bienestar financiero a prestadores de la llamada ​¨Mezcla Público-Privada¨​, pero no mejoran el bienestar individual, tampoco el colectivo, y en cambio si generan detrimento de las condiciones de salud de las comunidades.

A pesar, de las múltiples ​¨reformas¨​, intervenciones legislativas, conceptos de cortes e incluso, instauración de medidas financieras de carácter global, adaptadas al país en búsqueda de una inclusión político financiera, que permitiera usar el adjetivo de ¨País​ en desarrollo¨ , se sigue percibiendo un vacío estatal, que intentó subsanarse al declarar la salud como derecho constitucional, hecho probado como no alcanzado.

Posteriormente, degenerando este noble concepto, aparece el impulso de la tutela como solución, que no fue tal y conllevo a la congestión jurídica, la definición de conductas médicas por parte de los jueces, la falsa percepción de eliminación de barreras de acceso al individuo y la obligación de prestación de servicios sin pertinencia médica, a veces a expensas e incluso en contra de normatividad de alta jerarquía.

En todo este vaivén externalidades, se puede interpretar que el profesional de la salud (​ agente interno)​, ha estado a la orilla de la corriente, y que desde su óptica humanista y curativa, más no preventiva, no ha intervenido en la generación de conceptos, políticas o normatividad, de manero individual o colectiva, e incluso se ha adherido al concepto de mercado en su origen clásico, desligandose de la ética profesional y permitiendo una ​demanda inducida modificada​ de servicios de salud, todo en busca de un beneficio individual.

El agente interno generador del cambio

(Una propuesta, no utópica de solución a fallos)

Recorrido el camino del origen de los mercados, solo nos queda proponer soluciones internas, pues la delegación de esta responsabilidad en el estado, las altas cortes, la mezcla público privada, el banco mundial y sus políticas o la OCDE no ha dado los réditos esperados en lo que concierne a maximización del bienestar.

Sería Platónico buscar este bienestar social, basados en el concepto salud enfermedad, omitiendo los conceptos analizados y permitiendo la continuidad del modelo sin intervención.

La propuesta de solución al fallo del mercado de salud, no es fácil de construir puesto que lo transitado hasta ahora, no permite iniciar un nuevo modelo sin la anuencia del control político, entendiéndose que tal aval, no es posible pues va en controversia a convenios internacionales.

Saltándonos este inconveniente, se nos presenta la posibilidad de pensar y proponer un modelo construido desde la perspectiva de la necesidad colectiva de mejora y maximización del bienestar en salud, no concebido como la ausencia de enfermedad, si no como la planificación de un standard de vitalidad común, que tenga en cuenta, las probabilidades de la esperanza de vida, la prevalencia e incidencia de enfermedad general, laboral y la probabilidad de accidentes, datos conocidos para un número infinito de enfermedades, ecuación poco factible de resolver aplicando ecuaciones diferenciales como se ha hecho hasta ahora, basados en la utilidad económica y la necesidad de racionalizar el recurso.

Pero, si nos centramos en lo importante e impactante, como es mejorar el bienestar colectivo, no se requieren modelos experimentales muy elaborados, debemos partir de la estadística observacional, del análisis de conceptos demográficos básicos para caracterizar la población e intervenir con objetivos colectivos en salud, no con objetivos de criterio financiero.

Mejorar la esperanza de vida, disminuir la mortalidad materno fetal, estudiar factores de riesgo ocupacional e intervenirlos para evitar siniestralidad, establecer modelos de seguimiento a actividades laborales para evitar enfermedades.

Estos son algunos objetivos no utópicos de intervención que desde el concepto de agentes de salud, debemos empezar a intervenir y dejar de lado el individualismo, el establecimiento y mantenimiento de un mercado de servicios de salud, con objetivos financieros.

Discusión

Hablar de “Mercado de Salud”, no es fácil, porque hay situaciones que no tienen precio, como perder una vida o cómo restablecer la salud por completo, el dolor o el sufrimiento, donde desde el marco bioético, resulta imposible y socialmente inaceptable negar un tratamiento basándose en restricciones de tipo económico. No podemos hablar solo de costos, siendo así tendríamos que hablar es de mercado de servicios de salud, pero este concepto tampoco da una solución, describiendo estructuras de competencia imperfecta.

Hoy por hoy los países de medianos ingresos como Colombia, se están enfrentando a un crecimiento de los costos en salud que no siempre se ven reflejados en un buen servicio o una mejor calidad de vida en sus habitantes y por el contrario se está en una carrera desmedida de las instituciones por aumentar su participación en el mercado dejando atrás las acciones de promoción y prevención y haciéndolas lejanas de la cultura de los usuarios, de los profesionales de la salud y de las instituciones de salud, llamese EPS o IPS.

Surgen múltiples cuestionamientos de los análisis realizados, donde vale la pena indagar para el caso específico de Colombia, en nuevas formas de financiación y distribución de los recursos y contestar de manera responsable frente a los resultados en salud, preguntas cómo : ¿Se garantiza accesibilidad y calidad? ¿Se regulan los costos de los servicios? De igual manera, es importante establecer las ventajas y desventajas del Sistema de Salud colombiano, que permitan pensar alternativas efectivas para superar las dificultades.

Conclusión

El autor parte de la hipótesis de que los sistemas de salud inspirados en el comercio,​ tienen dificultades porque obvian la planeación, no da pie a la planificación sanitaria y responde solo a las necesidades específicas del mercado. Así, la relación sistemas de salud – mercado, ha distorsionado la función de la salud y la ha alejado del ser humano, no se piensa al individuo (usuario) como paciente sino como cliente en una relación de oferta y demanda.

  Ahora bien, el problema no es la economía, no es el mercado, el problema está en que el Estado debe ser garante de las reglas del juego, de la regulación, que permitan superar las fallas del mercado y donde el cuello de botella no sea la corrupción heredada de las reformas neoliberales, cuyo principio es la acumulación excesiva de capital en beneficio de unos cuantos. Entonces el Estado se convierte en cómplice de un mercado corrupto y el enfermo es visto como consumidor, como agente racional del mercado, desconociendo la prioridad y la solidaridad con el más pobre. “El médico incorpora la racionalidad de los costos y la economía, ta​rea que ahora realizan los gerentes, sin criterio clínico, de​fienden la relación de insumo/producto, no basada en ne​cesidades de la población; los médicos son reemplazados por los gestores, quienes definen (restringen) la demanda dentro de la modalidad de la “atención gerenciada”.

Bibliografía

 Banco Mundial. El financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo: una agenda para la reforma. Bol. Of.Sanit Panam.1987;103(6):87

1. Ortún, V. La economía en sanidad y medicina: Instrumentos y limitaciones. Barcelona: Euge-Ed 1990; pp 71-77.

3. Medici A. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe. En:Sánchez H, Zuleta G. La hora de los usuarios. Reflexiones sobre economía política de las reformas de salud.
4. Constitución Política de Colombia. Capítulo 2. Artículo 48. Recuperado de http://www.constitucioncolombia.com/titulo-2/capitulo-2/articulo-48
5. Arrow KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review 1963; 53:941-73.

Referencias

[1] Banco Mundial. El financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo: una agenda para la reforma. Bol. Of.Saint Panam.1987;103(6):87

[2] Ortún, V. La economía en sanidad y medicina: Instrumentos y limitaciones. Barcelona:

Euge-Ed 1990; pp 71-77.

[3] Medici A. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe. En:Sánchez H, Zuleta G.

La hora de los usuarios. Reflexiones sobre economía política de las reformas de salud.

[4] http://www.constitucioncolombia.com/titulo-2/capitulo-2/articulo-48

[5] Arrow KJ. Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review 1963; 53:941-73.