Sistemas de salud de Israel y Colombia 2003

  • Economía
  • 25 minutos de lectura
SISTEMAS DE SALUD
Quien ha mirado lo presente
ha mirado todas las cosas;
las que ocurrieron
en el insondable pasado,
y las que ocurrirán en el porvenir
Marco Aurelio
Esta primera década del milenio muestra a la República Argentina;
atravesando una profunda crisis que estremece a todas sus instituciones desde
las más privadas como la familia, hasta aquellas más públicas, como el Estado
mismo. Este cambio que está sufriendo la sociedad cuestiona también al sistema
de salud que la sirve y a las premisas sobre las cuales éste se estableció. Algunos
axiomas básicos de las políticas sanitarias del siglo XX tales como el acceso
universal e igualitario a los servicios de salud comenzaron a resquebrajarse a
mediados de los 90’s al ser cuestionados por el enfoque imperante en el que el
objetivo deseable para la sociedad debe ser la maximización del beneficio
económico, que al ser alcanzado por cada individuo por mismo y por su
esfuerzo personal, luego podrá derramarse sobre el resto de la sociedad. (1,2,3)
Con esta perspectiva en el escenario social, la salud de la población deja de
ser un hecho de la esfera pública para transformarse en un tema de
responsabilidad individual sobre el cual el Estado, entonces, puede resignar su
compromiso quedando este deber sólo reducido a las situaciones excepcionales o
que involucren a grandes grupos de población (catástrofes, inmunización básica,
fuerzas armadas)(4). La crisis económica e institucional que atraviesa Argentina
desde fines del 2001 ocasionó un enorme impacto sobre el sistema de salud
cuyas consecuencias apenas son visibles en el funcionamiento del sistema mismo
(aumento de la demanda hospitalaria, caída de la recaudación de la seguridad
social, aumento en el costo de medicamentos e insumos).
Será necesario esperar aún mas tiempo para observar el impacto concreto
que esta situación socioeconómica provocará sobre la salud de los habitantes del
país (recrudecimiento de patologías “sociales”, aumento de la mortalidad y
morbilidad infantil, cambio del perfil epidemiológico, etc.). Si bien es necesario
conceptualizar esta “crisis” como una catástrofe sanitaria que requiere una
atención urgente para proteger a la población de los efectos dañinos que ocasiona
sobre su salud; también podemos conceptualizar esta “crisis” como una
oportunidad estratégica ya que ha creado las condiciones de inestabilidad
necesarias para modificar de manera contundente situaciones crónicas de
ineficacia que sufre el sistema de salud argentino desde hace décadas. (5)
Quienes tienen la tarea de imaginar, diseñar, e implementar políticas
sanitarias que se inscriban dentro del marco de convivencia social que la
población de Argentina ha elegido, están obligados a encontrar modelos que
superen los enfoques reducidos; que permitan articular a los subsistemas
sanitarios que coexisten en el país (público, privado, obras sociales, asociaciones
médico-gremiales, asociaciones medico-empresarias, etc.), para a lograr un
sistema de salud que sirva para mantener sanos a todos los integrantes de la
sociedad, y los ayuden a superar la pobreza.(6,7)
La construcción de estos “modelos” se inicia siempre por la propuesta
teórica en la que intervienen, entre varios factores: la experiencia de los
especialistas, su capacitación, las ideologías políticas imperantes, las tendencias
sociales y económicas; pero también la práctica de los sistemas de salud
aplicados en otras zonas del mundo. Para esto los especialistas se nutren: a
través del examen de publicaciones internacionales y nacionales referidas a
diseños de sistemas de salud, administración de servicios de salud, auditoría
médica; a través de visitas a otros países, y también a través de los recursos de
información volcados en Internet. (8,9,10,11,12)
Un rápido examen a la bibliografía nacional sobre administración sanitaria
de los últimos diez años permite observar que las referencias internacionales más
frecuentes tienen relación con los sistemas de salud de E.E.U.U., Canadá, y
últimamente de España. Si bien es cierto que el peso de los modelos que estos
países proponen es gravitante, existen algunos otros estados cuyos datos suelen
estar lejos de las tradicionales fuentes de información que se utilizan en nuestro
país y son por tanto poco conocidos, a pesar de lo cual poseen experiencias
interesantes; algunas exitosas y otras desastrosas; de las que pueden obtenerse
nuevos enfoques para examinar la propia realidad. (13,14,15,16)
Una mirada amplia al mundo puede aportar variados elementos a la
discusión que hoy atraviesa todos los niveles del sistema de salud argentino, y
que en ocasiones parece carente de ideas. Describiremos la composición de los
sistemas de salud de diferentes países con heterogéneas realidades geográficas y
culturales, y detallaremos las estrategias principales adoptadas para resolver los
problemas de salud que afectan a sus propias poblaciones. Con el objeto de
sistematizar el análisis efectuaremos una pequeña introducción histórica, para
luego describir en rasgos generales el sistema de salud; y finalmente
destacaremos los aspectos particulares o novedosos.
Incluiremos en la primera etapa la descripción global de los sistemas de
salud de dos países signados por graves dificultades sociales y políticas; Israel y
Colombia. Destacaremos los rasgos diferenciales de su organización sanitaria en
los aspectos organizacionales, financieros, y de provisión de servicios. Si bien las
poblaciones de ambos países poseen rasgos culturales, geográficos, e históricos
muy diferentes a las de Argentina, los indicadores demográficos y las
características epidemiológicas muestran similitudes llamativas. (17,18)
ISRAEL
Israel se constituyó como estado moderno recién en 1948 y desde
entonces debió enfrentar, entre otros, el desafío de garantizar a su población la
prestación de los servicios sanitarios que hasta ese momento y desde principios
de siglo habían estado en manos del National Health Service (Inglaterra). A partir
de allí y hasta la actualidad se construyó un sistema de seguridad social basado
en la concepción del estado de bienestar cuya piedra de toque fue la definición de
la universalidad de la cobertura de la salud para todos los habitantes del país,
basando la prestación de los servicios en los hospitales heredados del
Protectorado Británico y en Hospitales de Caridad. En forma progresiva a lo largo
de las décadas del 60 y 70 las organizaciones de trabajadores (Histadrut) fueron
creando sistemas de seguro de enfermedad, de afiliación y pago voluntario, que
llegaron a abarcar al 85% de la población laboralmente activa en 1980. (17,18)
Estas organizaciones sindicales de inspiración socialista no solo
financiaban la atención de la salud sino que comenzaron a prestar los servicios a
través de efectores propios (personal de salud contratado y hospitales construidos
para atender el crecimiento de la población del país). A principios de los 90’s los
costos en salud comenzaron a aumentar acompañando la tendencia mundial, los
niveles de satisfacción de la población a descender, y el sistema comenzó a
colapsar en los servicios de cuidado prolongado (psiquiatría, geriatría, atención de
la discapacidad, etc), y en su capacidad de financiar las demandas crecientes de
atención que se generaron, entre varias razones, por la masiva inmigración de
adultos y ancianos desde los países de la Ex URSS.
Una comisión parlamentaria fue creada para efectuar un estudio sobre el
funcionamiento y efectividad del sistema de salud de Israel, y para plantear las
alternativas de solución. De resultas de esta investigación en 1995 el Parlamento
(Knesset) dictó la Ley del Seguro Nacional de Salud que rige actualmente y
muestra las siguientes características:
El Seguro de Salud se convierte en compulsivo, y la cobertura se extiende a
todos los residentes del país
Los servicios de salud son prestados a través de las cuatro organizaciones
(Sick Funds) creadas por los sindicatos de trabajadores.
La canasta de servicios de salud básica, es uniforme para toda la población, es
definida por ley del parlamento, y solo puede ser modificada por el mismo.
Los asegurados pueden optar por cualquiera de los cuatro Sick Funds para
recibir el servicio teniendo la libertad de cambiarse de uno a otro en forma
semestral.
Todos los servicios incluidos en la canasta básica son financiados por un solo
impuesto (national health tax) recaudado por el estado a través del Instituto
Nacional del Seguro. Este impuesto es aportado como un porcentaje fijo del
salario mensual de todos los trabajadores activos y pasivos. Por los
desocupados, el Estado aporta un porcentaje igual al de los trabajadores
pasivos.
La aplicación de los fondos se realiza sobre la base de una fórmula de
capitación cuyo elemento definidor es el grupo etario
A pesar de ser los servicios sanitarios prestados a través de los ‘Sick Funds’
que son de gestión no estatal; el estado israelí ha conservado para la
planificación del crecimiento y desarrollo de los servicios de salud nacionales. Es
así que no puede ampliarse la dotación de camas de un hospital, instalarse una
unidad de neurocirugía, o poner en funcionamiento un equipo de RNM, sin contar
con la autorización previa del Ministerio de Salud. Tan importante es la fuerza de
este Ministerio de Salud en la determinación de las políticas sanitarias que a pesar
de ser este país ampliamente militarizado, no existe ningún hospital que sea
exclusivo para militares, recibiendo este segmento de la población la atención
dentro de los mismos hospitales que el resto de los habitantes del país. (19)
En 1999 para una población de casi seis millones de habitantes solo
existían instalados en Israel: 9 equipos de RNM, 63 Tomógrafos computados, y 13
equipos de litotripsia extracorpórea; a pesar de ser Israel el tercer exportador
mundial de esta clase de tecnología médica. El control del Ministerio de Salud se
extiende también a las Facultades de Medicina de las diferentes Universidades
que poseen un cupo máximo de ingresantes definido anualmente sobre la base de
las necesidades de profesionales previstas para la atención de la población del
país. Sin embargo la relación médico / habitante se ha elevado en los últimos diez
años hasta llegar a 1/350 (1998), situación originada a partir de la inmigración de
un gran número de profesionales médicos originarios de las repúblicas
pertenecientes a la Ex URSS que emigraron hacia Israel luego de la
desintegración del bloque soviético.
Si bien esta política de planificación centralizada ha contribuido a mantener
el gasto en salud dentro de niveles aceptables (8,2% del PBI en 1999) ha
generado efectos negativos tales como listas de espera en los exámenes no
urgentes, y congestionamiento en los servicios de emergencia que son la mayor
causa de insatisfacción de la población. Además el estudio de las tasas brutas
(mortalidad, mortalidad infantil, etc) de las poblaciones minoritarias (palestinos,
drusos) muestra resultados peores a los de la población general lo que denuncia
que los conflictos sociales del país, y las características culturales provocan
diferencias en la accesibilidad a los servicios.
El acceso de la población al sistema de salud se efectúa a través de
médicos generalistas que se localizan en pequeños centros de atención primaria
en los barrios de las ciudades y localidades del país. Cada uno de los centros está
referenciado a un Hospital para los servicios de mayor complejidad. En los centros
periféricos se ejecutan además los planes de salud preventiva (odontológica,
inmunización, planificación familiar, etc.). La población mayor de 65 años de edad
(edad de retiro) se encuentra empadronada con un médico de cabecera individual
asignado por localización geográfica que es el responsable integral de la atención
de los ancianos. Israel ha desarrollado a partir de mediados de los 90’s un amplio
sistema de atención y cuidados progresivos domiciliarios para esta franja de la
población que se soporta sobre cuidadores y acompañantes domiciliarios
coordinados por el médico de cabecera, y referenciados al centro periférico de
salud. (20)
Los servicios de internación hospitalaria son prestados por los ‘Sick Funds’
y abonados a sus efectores: a través de la modalidad de prestación modulada
(basados en los DRG), o a través de la modalidad de contrato capitado por precio
fijo para la atención de internación de una población determinada, y a través de la
asignación de presupuesto operativo para los efectores de su propiedad.
Así como destacábamos que la prestación de los servicios es efectuada a
través de los ‘Sick Funds’(en hebreo Kupat Holim) muchos de estos servicios son
prestados a través de efectores no propios, contratados, en algunos casos el
prestador es el Estado a través de sus hospitales, centros de salud, etc. Esta clase
de imbricación de los efectores y financiadores ha provocado gran cantidad de
dificultades, pero también una interesante cultura de búsqueda de eficiencia que
se revela en algunos ejemplos:
En la región norte del país ocho hospitales (tres de propiedad estatal, cuatro de
propiedad de ‘Sick Funds’ y uno privado) han invertido en un centro
automatizado de tratamiento de ropa, y material descartable que abastece a
los ocho hospitales propietarios y a otros seis que lo han contratado,
tercerizando sus propios servicios. Este modelo de integración vertical y
ampliación de la ‘línea de productos’ tradicional de un hospital genera una
genuina disminución de los costos de la provisión de servicios de salud,
generando rentabilidad en un área marginal, y sin afectar la atención de los
pacientes.
En la región central del país se construyó un hospital pediátrico de tercer nivel
con 150 camas que sirve como hospital de referencia a toda la población
pediátrica de Israel. La propiedad del hospital corresponde al ‘Sick Fund’
denominado Kupat Holim Clalit (el de mayor tamaño de los existentes en el país).
El hospital sirve a todos los otros Sick Funds, y desde 1997 a partir de convenios
internacionales establecidos, el hospital funciona como centro de referencia de
alta complejidad pediátrica para Jordania, Autoridad Palestina, Chipre, y Grecia.
En 1999 el 24% de la facturación total del hospital correspondió a servicios
brindados a pacientes extranjeros.
Los indicadores de salud de la población revelan datos interesantes acerca
de la eficiencia del sistema: la mortalidad infantil asciende al 7,4 por mil; y la
expectativa de vida al nacer para 1999 es de 76.2 años para varones y 79.9 años
para las mujeres. La población total del país es de alrededor de 6,5 millones de
habitantes con un incremento anual en la década 1990-2000 mayor por
inmigración que por crecimiento vegetativo. (21,22)
COLOMBIA
Colombia está ubicada en la región norte de América del Sur, tiene una
población de 42 millones de habitantes, con un PBI per cápita de 2.140 dólares. El
gasto en salud per cápita asciende al 9,3% del PBI y la expectativa de vida al
nacer es 68.1 años para varones y 74.1 años para mujeres. La mortalidad infantil
de 25 por mil nacidos vivos (UNICEF 1999). El país se halla atravesado por una
situación de violencia social que involucra: guerra de guerrillas, narcotráfico, y
grupos paramilitares; y una situación económica inestable con índices de
desocupación crecientes. Estos factores han influido profundamente en la
articulación social de la población, y han otorgado características particulares a los
indicadores de morbilidad y mortalidad de los colombianos, que hace que la
primera causa de muerte en varones adultos (15 a 49 años) sea el homicidio. La
tasa de natalidad ha descendido del 6,6% en 1960 al 2,6% en 1990, y la
mortalidad infantil se ubica en promedio en 31,9 por mil con amplios diferenciales
sociales. (23,24)
A partir del año 1993; el Sistema de Salud de Colombia adoptó una reforma
a través de una ley del Parlamento denominada “Ley 100” que centró el objetivo
en la modificación de los mecanismos de financiamiento de los servicios de salud
considerando como referencia deseable al modelo de Chile, que llevaba mas de
diez años de experiencia. La percepción existente en ese momento en el
ambiente sanitario y político de Colombia era, que se estaba gastando
excesivamente y en forma anárquica en el sistema de salud, y que se necesitaba
un cambio drástico. Es interesante recordar que en 1992 Colombia renegoció su
deuda externa con el Fondo Monetario Internacional, y que los fondos necesarios
para las reformas del sistema de salud determinadas en la “Ley 100” fueron
otorgados por organismos multilaterales de crédito.
En los considerandos de la Ley 100 se define que el objetivo básico de la
reforma es permitir el acceso de toda la población a la salud, independientemente
de la situación económico-social individual. El modelo de financiamiento se articula
sobre la base de una contribución específica del 12% del salario por cada
trabajador activo que se recolecta por organismos estatales descentralizados sin
relación alguna con las organizaciones de trabajadores (2/3 partes de la
contribución es abonada por el empleador; y 1/3 parte es abonada por el
empleado). La contribución originada por cada afiliado es girada a una Entidad
Promotora de Salud (EPS) que recibe y administra los fondos contratando para la
prestación de los servicios a una Institución Prestadora de Salud (IPS), a través de
un mecanismo de pago capitado.
Este es un modelo de recaudación descentralizado, administrado por
organizaciones privadas no estatales; regulado y monitoreado por el Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA), organismo público que maneja un fondo de
compensación entre las diferentes EPS.
Además el FOSYGA administra los fondos que el Estado aporta mensualmente
para cubrir la atención de la población desempleada y sin aportes. Los fondos
para la atención de esta última franja de la población son administrados a través
de Aseguradoras del Régimen Subsidiado (ARS) que contratan como un cliente
mas a las IPS para la prestación del servicio asistencial requerido.
En consecuencia, los mecanismos de financiación se han modificado de
manera radical en todo el sistema de salud de Colombia, tanto en el ámbito
público como en el privado. Se ha abandonado el tradicional subsidio de la oferta
que estuvo vigente mientras el sistema se sostenía de los aportes del presupuesto
del estado colombiano a través de rentas generales, para introducir el concepto de
subsidio a la demanda. Este cambio en el financiamiento ha introducido la
necesidad de una drástica modificación tanto en la estructura como en la gestión
de los hospitales públicos (que representan la mayor oferta de efectores), y ha
provocado la aparición del concepto de ‘mercado‘ en la gestión de los servicios
públicos de salud. Paralelamente se ha producido una progresiva y marcada
reducción de los fondos aportados a los hospitales públicos por el estado desde
rentas generales con el objetivo de promover la autonomía económica de los
efectores institucionales. En este esquema han resultado beneficiados los
hospitales de alta complejidad de las grandes ciudades que prestan servicios
percibidos de elevado valor. Como efecto se ha dificultado la gestión de los
pequeños hospitales urbanos y rurales con escasa infraestructura que asisten a la
población campesina del país, y que otorgan servicios de atención primaria
percibidos de bajo valor. (25,26)
Las acciones preventivas (vacunación, programas sanitarios de
infraestructura y saneamiento, defensa civil, etc.) han quedado en manos del
Ministerio de Salud, y son financiadas de forma centralizada y ejecutadas como
planes propios. La condición de aquellas franjas de población hasta entonces
fuera del circuito del sistema de salud debiera mejorar dado que al acompañar la
asignación de fondos al paciente, cualquier habitante del país podría, en teoría,
asistirse en cualquier efector del sistema sea de éste de gestión estatal o privada.
El analfabetismo, las escasas vías de comunicación, la inadecuada distribución de
los servicios de salud con concentración en las áreas urbanas, la baja proporción
de médicos por habitante (1/1280) y la violencia social han impedido que las
franjas más pobres de la población hicieran uso del derecho de consumo de
servicios sanitarios básicos. Algunos conceptos regresivos que se han instalado
en el sistema de salud colombiano tales como: el copago (que se exige y retiene
en forma compulsiva del salario mensual del trabajador estatal y es aplicable a
una lista de prácticas y servicios actúa como una barrera a la accesibilidad al
sistema que ha provocado diferenciales de uso de los servicios sanitarios sobre
todo en las áreas urbanas pobres y en las zonas rurales del país); y la necesidad
de la definición jurídica de “familia” para extender la cobertura a los hijos han
ocasionado que en el año 2000 alrededor del 40% de la población rural no se
encuentre inscripta como cotizante en las EPS, y por tanto carezca de servicios
básicos de salud. (27,28)
CONCLUSIONES
Israel es un estado gobernado por una democracia parlamentaria, que en
la última década ha tenido gobiernos de signo diferente pero que aplicaron
políticas económicas y sociales con una clara concepción de la salud como bien
social. La mayor parte de las acciones en salud se financian con fondos estatales
(75%) representando el pago de bolsillo sólo 19% del gasto total en salud. La
reforma del sistema de salud fue iniciada a consecuencia de un cambio en el
balance político del parlamento producido en 1994-5 siendo la consecuencia
principal de la reforma la aplicación del concepto de seguro público obligatorio
como modelo de sistema de salud único, de gestión no estatal, y financiado por un
impuesto específico (national health tax) que se aplica sobre el trabajo. Este
impuesto que es recaudado en forma centralizada por un organismo público, era
antes de la reforma recaudado en forma directa por las organizaciones sindicales
de trabajadores.
La prestación de los servicios se efectúa por prestadores de variada dependencia
pero a través de sólo 5 proveedores que son los “Sick Funds” , cuyo desempeño
es atentamente monitoreado por el Estado.
Las fallas en la equidad del sistema de salud están relacionadas con
cuestiones raciales y religiosas, se observa menor cobertura y peores indicadores
de estado de salud en la población no judía (árabes, drusos, etc.) que en la
población judía. Las quejas de la población asientan sobre las fallas de
accesibilidad en los servicios especializados. El sistema de salud tiene una clara
orientación preventiva, y con amplio desarrollo de servicios ambulatorios
facilitados por la alta densidad de población del país y su reducido territorio. Los
servicios de saneamiento, agua potable, y cloacas son extensos y suficientes. La
relación médico-habitante es 1/330, con datos acerca de subocupación médica.
Colombia es un país en el que el régimen de gobierno es una república
con un presidencialismo fuerte y que en la última década ha tenido gobiernos que
aplicaron políticas económicas y sociales de estilo liberal, donde la salud es
conceptuada como un bien individual, y bajo la responsabilidad personal. Las
acciones en salud se financian con fondos estatales sólo en el 54% siendo el pago
de bolsillo de 26% del gasto total en salud. Luego de la reforma del sistema de
salud colombiano en 1993 la recolección de los fondos y la prestación de los
servicios se efectúan a través de mecanismos variados y en el marco de
instituciones no estatales. Los hospitales de dependencia estatal funcionan en la
práctica como entes autónomos, con escaso peso de los planes sanitarios
nacionales.
Las fallas en la equidad de los servicios de salud están relacionadas con la
localización geográfica (escasa cobertura en la población rural), y con el nivel
sociocultural de la población (analfabetismo). La orientación general del sistema
de salud colombiano es hacia la curación con escasas intervenciones en
prevención. El desarrollo de los servicios domiciliarios es escaso. Las mayores
quejas de la población están originadas en las fallas de accesibilidad a los
servicios, al peso de los copagos, y al costo de los medicamentos. Se observa un
amplio desarrollo de “medicina indígena” y del uso de estrategias de salud.
Los servicios de saneamiento, agua potable, y cloacas están limitados a las
grandes ciudades. La relación médico-habitante es 1/1.350.
Aún en las más complejas circunstancias políticas y sociales que
atraviesen las comunicades nacionales, persiste la necesidad de un
sistema de salud que esté en condiciones de cumplir con el objetivo de
mantener a la población sana; para así permitirle crecer y desarrollarse
a cada individuo y a la comunidad toda.
Los datos básicos sobre los que sustenta el presente trabajo se obtuvieron en forma directa
de funcionarios de los sistemas de salud de cada uno de los países que se describirán. La
información se recopiló inicialmente en 1999 en ocasión de una estadía en el Technion Institute
(Israel) durante el cual se discutieron los sistemas sanitarios de quince países de África, Asia, Europa,
y América Latina. Posteriormente la información fue ampliada sobre la base de una investigación
efectuada de bases de datos seleccionadas.
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Aportado por: Dr. César D. Marina
Médico Cirujano Especialista en Administración de Servicios de Salud

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Marina César D.. (2003, junio 17). Sistemas de salud de Israel y Colombia 2003. Recuperado de https://www.gestiopolis.com/sistemas-de-salud-de-israel-y-colombia-2003/
Marina, César D.. "Sistemas de salud de Israel y Colombia 2003". GestioPolis. 17 junio 2003. Web. <https://www.gestiopolis.com/sistemas-de-salud-de-israel-y-colombia-2003/>.
Marina, César D.. "Sistemas de salud de Israel y Colombia 2003". GestioPolis. junio 17, 2003. Consultado el 18 de Octubre de 2018. https://www.gestiopolis.com/sistemas-de-salud-de-israel-y-colombia-2003/.
Marina, César D.. Sistemas de salud de Israel y Colombia 2003 [en línea]. <https://www.gestiopolis.com/sistemas-de-salud-de-israel-y-colombia-2003/> [Citado el 18 de Octubre de 2018].
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