Equidad del gasto público en salud del Perú

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47Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
Miguel Jaramillo y Sandro Parodi – GRADE
La equidad del gasto público en salud: análisis del
Seguro Escolar Gratuito y del Seguro Materno Infantil1
El tema de la equidad está en el centro de las pre-
ocupaciones en cuanto a políticas de salud. La salud
es una de las condiciones más importantes de la vida
humana y un componente crítico de las capacidades
humanas; es central para nuestro bienestar2. Una in-
justicia, particularmente seria, es no tener la oportu-
nidad de gozar de buena salud debido a condiciones
sociales inadecuadas. Una distribución justa de sa-
lud debe ser, entonces, una distribución igualitaria.
En este sentido, el Ministerio de Salud del Perú esta-
bleció, entre 1997 y 1998, dos programas de exten-
sión de cobertura, orientados a eliminar la barrera
económica de acceso a servicios de salud de dos gru-
pos demográficos, madres y niños. Uno de ellos fue
el Seguro Escolar Gratuito (SEG), dirigido a brindar
atención integral de salud a los escolares entre 3 y
17 años, matriculados en escuelas públicas. El Segu-
ro Materno Infantil (SMI), por su parte, se enfocó en
las mujeres embarazadas y en puerperio, y en niños
menores de 4 años de edad.
Los programas de salud en el Perú no han sido muy
estudiados. Los pocos estudios realizados se han cen-
trado en temas de equidad, relacionados con el ac-
ceso o el uso de los servicios de salud, o en la distri-
bución geográfica del gasto público. El objetivo de
este documento es evaluar la efectividad de estos dos
importantes programas públicos, para alcanzar a los
segmentos más pobres de la población e impactar
sobre la equidad en el acceso a servicios de salud.
Para lograrlo, se siguen tres pasos: (1) se analiza la
afiliación por niveles socioeconómicos, (2) se eva-
lúan los errores de focalización y (3) se estima el im-
pacto sobre la población objetivo. El nivel socioeco-
nómico es aproximado a través de dos metodologías:
una basada en un índice de activos y la otra en una
predicción del gasto per cápita.
Antecedentes
Origen y características generales
del SEG y del SMI
El SEG se implementó a escala nacional. Luego de
un período de introducción sin normas muy claras e
incertidumbre acerca de los reembolsos, tanto los
usuarios como los proveedores de servicios muestran
altos niveles de satisfacción con el seguro. En con-
traste, existe una superposición de los procesos nor-
mativos en el nivel de los servicios, una insuficiente
capacitación técnica y una dudosa viabilidad finan-
ciera, dado el nivel de beneficios cubiertos y la es-
tructura de incentivos para los establecimientos de
atención. En cuanto al SMI, este se inició en el de-
partamento de Tacna y la provincia de Moyabamba,
y se extendió progresivamente a otros departamen-
tos del país, de acuerdo con la gravedad de sus tasas
de mortalidad materna.
1/ Resumen del documento titulado “La equidad del gasto público
en salud: análisis de las estrategias de focalización del Seguro
Escolar Gratuito y del Seguro Materno Infantil” desarrollado en el
marco del concurso de investigación CIES 2002, auspiciado por
ACDI–IDRC. La investigación se realizó inicialmente mientras los
autores trabajaban en el Instituto Apoyo. Podrá descargar la versión
completa de este documento desde http://www.consorcio.org/
programa2002.asp. El estudio ha sido publicado en GRADE como
el documento de trabajo N°46.
2/ Sen, Amartya (2002). “Why Health Equity?”, en
Health Economics
,
vol. 11, Nº 8. Estados Unidos, Reino Unido: John Wiley & Sons,
Ltd., diciembre, pp. 659-66.
48 Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
Aunque ambos programas fueron denominados “se-
guros”, ninguno contó con elementos que distinguen
a un esquema de este tipo: contrato explícito, finan-
ciamiento por medio de una prima por usuario y cál-
culos actuariales precisos. En ambos casos se dio
énfasis al otorgamiento de subsidios que siguieran a
la demanda, induciendo una reorganización de la
oferta. Por su parte, los proveedores de servicios de
salud debían solicitar un reembolso por atención pres-
tada. La oferta respondió positivamente, y el volumen
de atenciones y uso de la infraestructura pública de
salud creció considerablemente. Cada programa con-
tó con su propia unidad administrativa central, sin
mecanismos explícitos de coordinación y superponién-
dose en algunos aspectos a una organización admi-
nistrativa ya existente en el Ministerio de Salud
(MINSA). Los programas no incluyeron como presta-
dores de servicios a aquellos establecimientos del ente
de seguridad social (EsSalud), lo que produjo una po-
tencial duplicación de servicios con este organismo.
El SEG fue lanzado, sin mayor preparación, por un
equipo técnico en el MINSA y sin una documenta-
ción de base que le sirviera de fundamento. El SMI,
por el contrario, tuvo una etapa de diseño y su imple-
mentación pasó por una fase piloto, para luego ex-
pandirse progresivamente, de acuerdo con un plan de
trabajo estructurado. En términos de arreglos institu-
cionales, la implementación de los programas impli-
có cambios en las modalidades de financiamiento de
los servicios y ajustes en la gestión de los organismos
prestadores, en especial de las consultas médicas, por
medio del uso de protocolos de atención.
La focalización de los programas
En cada esquema, se incluyeron mecanismos para lo-
grar dos objetivos: llegar a la población más pobre y
lograr la equidad en el acceso a los servicios de salud.
En el caso del SEG, se excluyó a los alumnos de las
escuelas particulares, como mecanismo para focalizar
la atención a los niños más pobres. La lógica del SEG es
que la mayoría de los niños provenientes de las familias
más pobres del país, se inscribe en los colegios estata-
les. La desventaja de este criterio salta a la vista, ya que
aunque la mayor concentración de niños pobres se da
en colegios públicos en comparación con los colegios
privados, los más pobres podrían no asistir al colegio
siquiera. En segundo lugar, las áreas alejadas tienden a
ser más pobres y son las que presentan mayores proble-
mas de acceso a la salud. Asimismo, sus colegios son
los que tienen las mayores dificultades para cumplir con
los requerimientos administrativos para poder partici-
par del programa. En consecuencia, es posible que el
SEG no haya mejorado la equidad en el acceso a los
segmentos más pobres de la población.
En contraste, el SMI pudiera tener una mejor focaliza-
ción porque se dirigió a los departamentos más po-
bres y que presentaban las tasas más severas de mor-
talidad infantil y materna. Sin embargo, existen barre-
ras a la llegada del SMI a los más pobres. Primero,
está el hecho que la afiliación podría ser más fácil para
la parte menos pobre de la población. Ello debido al
«Los programas no incluyeron
como prestadores de servicios a
aquellos establecimientos del
ente de seguridad social
(EsSalud), lo que produjo una
potencial duplicación de
servicios con este organismo.»
«En cada esquema, se incluyeron
mecanismos para lograr dos
objetivos: llegar a la población más
pobre y lograr la equidad en el
acceso a los servicios de salud.»
49Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
acceso y uso de la información, así como por enfren-
tar menores costos de transporte. También existen ba-
rreras culturales, relacionadas tanto con el lenguaje
como con las costumbres respecto del embarazo y del
parto, comunes en poblaciones mayoritariamente in-
dígenas, que limitan el acceso de grupos poblaciona-
les particularmente pobres.
Marco conceptual: análisis
de incidencia
Los seguros y la demanda por
servicios de salud
En general, los seguros se orientan a garantizar el
acceso a servicios de salud cuando se necesita de
ellos. Asimismo, permiten estabilizar el consumo,
amortiguando o anulando el efecto financiero de
shocks
de salud negativos. También reducen el pre-
cio de los servicios, por lo que incentivan un mayor
uso. En particular, los programas de acceso a servi-
cios de salud públicos se distinguen de los privados
por tres motivos: 1) las primas son parcial o total-
mente subsidiadas; 2) existen reglas de elegibilidad;
y 3) generalmente implican transferencias de recur-
sos de un grupo de la población a otro.
Por lo general, las razones por las cuales los esque-
mas de seguro podrían ser más efectivos que otros
instrumentos para llegar a los sectores más pobres,
están relacionadas con una mezcla de incentivos. Por
el lado de la demanda, a través de la reducción de
costos y mejora del sentido de propiedad en la po-
blación más pobre. Por el lado de oferta, mediante el
financiamiento garantizado de las atenciones de sa-
lud. Los factores que pueden reducir su efectividad
son: problemas con la estrategia de focalización, cos-
tos administrativos y otros.
Hipótesis del estudio
En concordancia con las consideraciones anteriores,
la hipótesis principal es que la puesta en marcha del
SEG y del SMI ha reducido la desigualdad en el ac-
ceso a servicios de salud en las áreas donde estos se
han implementado. Para lograrlo serán necesarios dos
pasos. Primero, demostrar que estos dos seguros han
logrado mayores tasas de afiliación en los niveles so-
cioeconómicos más pobres. Segundo, mostrar que
efectivamente hubo un incremento en el acceso efec-
tivo a servicios de salud en los sectores socioeconó-
micos más pobres en relación con los sectores so-
cioeconómicos menos pobres, ocasionado por la exis-
tencia de los seguros.
En la misma línea, se analizarán las siguientes hipótesis
secundarias: 1) Tanto el SEG como el SMI han enfrenta-
do problemas para llegar a los deciles más pobres de la
población; 2) En el caso del SEG, hay un mayor impac-
to en el acceso a los servicios de salud entre los niños
de 4 a 10 años, en comparación con aquellos entre los
11 y 17; 3) Tanto el SEG como el SMI muestran errores
de focalización (filtraciones y subcobertura) significati-
vos; y 4) El impacto sobre la equidad del SEG y del SMI
es mayor en las áreas urbanas, reflejando barreras a la
accesibilidad en el área rural.
Análisis de incidencia y estimación
de errores de focalización
Aspectos metodológicos
Una dificultad que ha limitado el estudio de la rela-
ción entre el nivel socioeconómico (NSE) de los in-
dividuos y los aspectos de salud, es que típicamen-
te las encuestas de niveles de vida contienen relati-
vamente poca información sobre variables de esta-
do, prácticas y uso de servicios de salud; mientras
que las encuestas especializadas en temas de salud
(como, por ejemplo, la ENDES), no contienen infor-
mación sobre ingresos o gasto del hogar. En la lite-
ratura se pueden encontrar dos enfoques diferentes
para abordar este problema. El primero aproxima el
NSE a través de un índice de activos del hogar (IA).
La virtud de este indicador es que permite utilizar
información que está disponible en las encuestas de
salud y demografía.
La segunda entrada al problema se basa en una esti-
mación del gasto per cápita, conjugando información
de encuestas de niveles de vida, por un lado, y de
demografía y salud, por el otro. La idea de esta meto-
dología es utilizar los datos de las encuestas de nive-
les de vida para establecer una relación entre las ca-
racterísticas domésticas disponibles en las ENDES y
el gasto per cápita y, luego, con el vector de los co-
eficientes estimados, predecir el gasto per cápita para
cada observación de la ENDES, y así generar una va-
«…los seguros se orientan a
garantizar el acceso a servicios
de salud cuando se necesita de
ellos. Asimismo, permiten
estabilizar el consumo,
amortiguando o anulando el
efecto financiero de
shocks
de
salud negativos.»
50 Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
riable de gasto per capita predicho que, siguiendo al
proponente de la metodología, denominaremos
GPRED.
Resultados
La incidencia del SEG y SMI
entre estratos socio económicos
a) Afiliación al SMI y al SEG
A continuación examinaremos la hipótesis que plan-
tea que estos seguros contribuyeron a una reducción
de la desigualdad, a través del incremento de la co-
bertura de la población pobre. Las estimaciones rea-
lizadas indican que la cobertura lograda por el SMI,
entre la población objetivo (incluyendo madres ges-
tantes y niños) de los siete departamentos donde el
programa había llegado hasta 1999, fue de un tercio
(véase el gráfico 1). Además, el estudio sugiere signi-
ficativas diferencias en el esfuerzo de implementa-
ción de este seguro entre diferentes regiones (véase
el cuadro 1).
Los niveles de cobertura logrados por el SEG dentro
de su población objetivo son bastante altos, como se
puede ver en el gráfico 2 y en el cuadro 2. Esto indi-
ca que el diseño del programa ha sido efectivo para
captar a sus potenciales beneficiarios. Sin embargo,
si se amplía la población objetivo del SEG a todos
los jóvenes en situación de pobreza entre los 3 y los
17 años que no cuenten con algún seguro privado o
de alguna otra institución, y no solo a los que estu-
dian en colegios públicos, se encuentra que casi el
30% de este grupo aún carece de cobertura (véase el
gráfico 3).
Gráfico 1
Reporte de afiliación al SMI, 2000
Fuente
:
ENDES 2000
33
67
0
20
40
60
80
Afiliado No afiliado
Cuadro 1
Porcentaje de madres y niños afiliados al SMI, 2000
Año de
implementación Departamento %
1998 Tacna 75,6
San Martín 52,9
1999 Apurímac 48,7
Ayacucho 23,3
Cajamarca 29,3
Huancavelica 13,2
Puno 8,2
TOTAL 32,8
Fuente
:
ENDES 2000
Gráfico 2
Afiliación al SEG, 2000 (en porcentajes)
Fuente: Endes, 2000
Elaboración: Instituto Apoyo
93
7
0
20
40
60
80
100
Afiliado No afiliado
Cuadro 2
Afiliación al SEG por ámbito geográfico, 2000
(en porcentajes)
Lugar de residencia %
Lima Metropolitana 91,2
Otras ciudades grandes 91,4
Resto urbano 95,7
Zona rural 94,7
Fuente: Endes, 2000
Elaboración: Instituto Apoyo
51Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
b) Cobertura por nivel socioeconómico
Al observar el autoreporte de afiliación al SMI, orde-
nado por deciles de acuerdo con el nivel de activos,
se encuentra una progresividad en la afiliación (véa-
se el gráfico 4). Empero, si en lugar de usar la meto-
dología del nivel de activos para determinar del nivel
Gráfico 3
Población pobre entre 3 y 17 años,
afiliada/ no afiliada al SEG
Fuente: ENDES 2000
29
71
0
20
40
60
80
Pobres no afiliados Pobres afiliados al SEG
Gráfico 4
Afiliación al SMI –ENDES 2000
Fuente: ENDES 2000
Elaboración: Instituto Apoyo
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Más
pobre 23456789Más
rico
Índice activos
socioeconómico se utiliza el gasto predicho, la pro-
gresividad al interior de los deciles pobres es menos
clara (véase el gráfico 5).
Ninguno de estos resultados avala la hipótesis de que
el SMI ha sido progresivo. Efectivamente, son los más
Gráfico 5
Afiliación al SMI –ENDES 2000
Fuente: ENDES 2000
Elaboración: Instituto Apoyo
0
5
10
15
20
25
30
Más
pobre 23456789Más
rico
Gasto predicho
ricos en una comunidad quienes tendrían mayor ac-
ceso a la información y capacidad de procesarla. Por
lo tanto, estarían mejor preparados para sacar prove-
cho a los servicios públicos, sobre todo cuando la
implementación del programa es reciente. Estos re-
sultados sugieren que hace falta una política agresi-
va de difusión del programa.
En cuanto al SEG, independientemente de la meto-
dología para aproximar el nivel socioeconómico, los
resultados son muy similares. Estos muestran que las
mayores tasas de afiliación no se dieron en los deci-
les más pobres (véanse los gráficos 6 y 7). Sin embar-
go, hay que indicar que la tasa de pobreza para el
grupo demográfico cubierto por el SEG es de alrede-
dor de 70%. Esto es, la cobertura hasta el decil 7 co-
rresponde a la población pobre. Así, el SEG ha con-
tribuido a otorgar cobertura de salud a un volumen
considerable de población pobre, que de otra mane-
ra no hubiese sido cubierta, contribuyendo así a una
mayor equidad, aun cuando los más favorecidos no
hayan sido los más pobres.
«…son los más ricos en una
comunidad quienes tendrían
mayor acceso a la
información y capacidad de
procesarla. Por lo tanto,
estarían mejor preparados
para sacar provecho a los
servicios públicos…»
33,3
26,0
23,2
18,8 18,2
14,1 14,2 13,2 11,4 11,2
25,8
22,7 24,5
26,4
18,6
13,8 15,3 14,5 14,1 13,9
52 Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
Gráfico 7
Afiliación al SEG (GPRED)
Fuente
:
ENDES 2000
69 72 73
59
65
0
20
40
60
80
Pobre 2 3 4 Rico
Quintiles de nivel socioeconómico
Porcentaje de afiliación
Gráfico 6
Afiliación al SEG (IA)
Fuente
:
ENDES 2000
68 72 70
55
65
0
20
40
60
80
Pobre 2 3 4 Rico
Quintiles de nivel socioeconómico
Porcentaje de afiliación
Los errores de focalización
La estrategia de focalización del SEG parece haber
sido bastante efectiva, en términos de reducir los erro-
res de filtración (28,1%) que se suelen asociar con la
prestación de servicios sociales por parte del sector
público. Por otro lado, el nivel de subcobertura
(28,9%) es consistente con las tasas de matrícula que
se observan en el nivel nacional.
Para el SMI, el principal problema es la subcobertura
(78,4%). En efecto, se requiere un conjunto de políti-
cas para promover la afiliación al SMI entre la pobla-
ción más pobre. También es necesario atender los
errores de filtración, pues una de cada tres personas
atendidas por el SMI son no pobres (30,2%).
Impacto de los seguros sobre
el acceso y la equidad
Se aproximó el impacto de ambos seguros sobre el
acceso a los servicios de salud a través de un análisis
multivariado, a fin de poder controlar por diferentes
variables que afectan el acceso a los servicios de sa-
lud. La equidad se analizó observando el acceso y el
uso de los servicios para el cuidado de la salud cuan-
do se presenta una necesidad de este tipo, en virtud
a que el foco del programa es la salud curativa.
Impacto del SEG sobre el acceso
La unidad de análisis del estudio para el caso del SEG
está compuesta por los individuos dentro de la po-
blación objetivo del SEG, que autoreportaron morbi-
lidad dentro de las cuatro semanas previas a la en-
cuesta. El efecto del aseguramiento a través del SEG
se captura a través de una variable
dummy
, que dis-
tingue a los individuos beneficiarios del SEG. Se asu-
me que el individuo está cubierto por el SEG, si en la
encuesta respondió que estudiaba en un colegio pú-
blico y, al mismo tiempo, no estaba afiliado a un se-
guro de salud privado, ni de Fuerzas Armadas o Poli-
ciales, ni a EsSalud.
El impacto del SEG se evalúa estimando una ecua-
ción de demanda de servicios mediante un probit con
efectos aleatorios en el nivel distrital, con la finali-
dad de corregir por factores no observables. La varia-
ble dependiente es binaria y representa el uso o no
uso de servicios de salud. Este está definido por el
autoreporte del individuo con relación a si tuvo una
consulta con personal calificado de la salud del sec-
tor público o privado, durante las cuatro semanas
previas a la encuesta ENNIV 2000, dada una necesi-
dad de salud. Las variables independientes son un
conjunto de variables exógenas del individuo, un
conjunto de variables distritales y la afiliación al Se-
guro Escolar.
Nuestra fuente de datos brinda información para un
total de 19.957 individuos en el ámbito nacional, de
los cuales 7.095 se encuentran dentro de la pobla-
ción objetivo del SEG (entre los 3 y 17 años de edad).
Un total de 1.084 individuos de este grupo poblacio-
nal autoreportaron morbilidad en las cuatro semanas
previas a la encuesta. Los efectos del SEG se estima-
ron tomando en cuenta este subtotal de individuos.
53Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
Resultados para el SEG
Para identificar el efecto promedio sobre el acceso, se
utilizó una ecuación de demanda de atención en sa-
lud. Al estimarla se encontró que las características del
individuo y del hogar, y el nivel socioeconómico y la
participación del gasto en salud en el presupuesto fa-
miliar, influencian significativamente, y en la dirección
esperada, la decisión de atenderse. En particular, la
demanda de atención es mayor para niños menores
de 7 años y la educación del jefe del hogar tiene una
influencia significativa. Entre las variables del entor-
no, la pertenencia al ámbito rural o urbano no tiene
efecto, como ninguna otra variable en el nivel de dis-
trito, excepto aquella referida a la infraestructura de
salud disponible. En cuanto al impacto promedio, la
probabilidad de acceder a servicios de salud dada una
necesidad, se incrementa en 17% como consecuen-
cia del SEG (véase el cuadro 3).
Cuadro 3
Modelos de demanda de servicios de salud para el SEG
Modelo 1 Modelo 2
———————————— ————————————
Variables Coeficiente T Coeficiente T
Características del individuo
Sexo 0,063 -0,99 0,076 -1,18
Idioma nativo 0,096 -0,71 0,064 -0,47
Edad: de 7 a 11 años -0,143 (1,78)* -0,144 (1,79)*
Edad: de 12 a 17 años -0,344 (4,33)*** -0,353 (4,43)***
Asiste a colegio -0,038 -0,25 0,034 -0,23
Seguro diferente del SEG (EsSalud, privado, FF AA, etc.) 0,746 (5,22)*** 0,827 (5,66)***
Reportó enfermedad 0,412 (5,46)*** 0,415 (5,49)***
Reportó accidente 0,307 -1,29 0,285 -1,20
Características del hogar
Log gasto per cápita 0,169 (2,59)***
2do quintil de ingresos -0,624 (3,16)***
3er quintil de ingresos -0,293 -1,44
4to quintil de ingresos -0,336 (1,71)*
Quintil más rico -0,397 (2,02)**
% de gasto en salud respecto gasto total 1,727 (3,85)*** 1,815
Jefe del hogar con primaria como máximo nivel educativo -0,151 (2,06)** -0,183
Jefe de hogar mujer 0,072 -0,76 0,078
Variable de impacto
Asegurado al SEG 0,421 (2,89)***
Asegurado al SEG * quintil más pobre -0,06 -0,29
Asegurado al SEG * quintil2 0,604 (2,92)***
Asegurado al SEG * quintil3 0,4 (1,91)*
Asegurado al SEG * quintil4 0,535 (2,83)***
Asegurado al SEG * quintil más rico 0,544 (2,61)***
54 Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
Modelo 1 Modelo 2
———————————— ————————————
Variables Coeficiente T Coeficiente T
Variables geográficas
Ámbito urbano 0,067 -0,71 0,139 -1,51
Lima 0,072 -0,48 0,127 -0,87
Variables comunitarias
Establecimientos de salud per cápita -0,356 -0,26 -0,422 -0,32
Médicos y técnicos per cápita 0,037 -0,23 0,043 -0,28
Porcentaje hogares sin desagüe -0,002 -1,02 -0,002 -1,14
Tasa de desnutrición distrital -0,0005 -0,08 -0,001 -0,12
% asegurados al SEG en el distrito 0,156 -0,56 0,095 -0,35
Constante -1,668 (2,94)*** -0,087 -0,30
Observaciones 1.822 1.822
Log likelihood -1.155,256 -1.150,382
Wald chi2 139,200 147,17
rho 0,152 0,145
Número de distritos 217 217
* significativa al 10% ** significativa al 5% *** significativa al 1%
Para evaluar el impacto sobre la equidad, utiliza-
mos un modelo en el que las variables de interac-
ción del seguro con el estrato socioeconómico son
las que definen dicho impacto. Se encuentra que el
SEG tiene un efecto significativo con relación al ac-
ceso a servicios de salud en todos los quintiles, ex-
cepto el más pobre. Por otro lado, observando los
efectos entre quintiles, tenemos que hay un efecto
incremental hasta el cuarto quintil. Así, si medimos
el impacto del SEG sobre la equidad como la dife-
rencia entre los cambios en el acceso del quintil más
rico con relación al más pobre, es claro que el efec-
to del SEG ha sido mayor iniquidad (véase el cua-
dro 4).
No se encuentran diferencias significativas en el uso
de servicios entre asegurados y no asegurados para
el quintil más pobre. El resultado sugiere que hay fac-
tores que obstaculizan el acceso a los más desfavo-
recidos, independientemente de que tengan seguro
o no. Por tanto, si se quiere mejorar el acceso a servi-
cios de salud para este grupo, el aseguramiento es
claramente insuficiente. Es necesario identificar cuá-
les son las barreras al acceso para elaborar políticas
más efectivas.
Impacto del SMI
Para evaluar el impacto de la afiliación al SMI y esti-
mar los efectos diferenciados por nivel socioeconó-
mico, se buscó estimar su efecto respecto del hecho
de que las madres demanden controles prenatales en
establecimientos del Ministerio de Salud.
Cuadro 4
Efectos del SEG en la probabilidad de consulta
%
Efectos promedio
Asegurados al SEG 16,7
Efectos dentro de quintiles
(asegurados versus no asegurados)
Asegurados de Q1 Diferencia no
significativa
Asegurados de Q2 23,5
Asegurados de Q3 15,8
Asegurados de Q4 21,0
Asegurados de Q5 21,4
Efectos entre quintiles
(asegurados de diferentes quintiles)
Afiliados de Q2
versus
Q1 1,6
Afiliados de Q3
versus
Q2 4,9
Afiliados de Q4
versus
Q3 3,5
Afiliados de Q5
versus
Q4 -2,0
Afiliados de Q5
versus
Q1 8,1
55Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
Al igual que para el SEG, el impacto se evalúa esti-
mando una ecuación de demanda de servicios me-
diante un modelo probit simple. La variable depen-
diente es binaria y representa la decisión de la ma-
dre de asistir al primer control prenatal (en el 80%
de los casos, si asisten a la primera asisten también
a los tres siguientes). Las variables independientes
son un conjunto de variables exógenas y la variable
de aseguramiento al SMI (véase el cuadro 5).
«…si medimos el impacto del
SEG sobre la equidad como la
diferencia entre los cambios en
el acceso del quintil más rico
con relación al más pobre, es
claro que el efecto del SEG ha
sido mayor iniquidad.»
Cuadro 5
Modelos de demanda de controles prenatales para el SMI
Modelo 1 Modelo 2
———————————— ————————————
Variables Coeficiente T Coeficiente T
Características de la madre
Edad (>25 años) -0,010 -0,81 -0,008 -0,68
Vive con su pareja 0,370 (2,17)** 0,335 (1,96)*
Trabaja 0,015 -0,15 -0,003 -0,03
Orden de nacimiento del niño 0,014 -0.35 0,011 -0,27
Seguro diferente del SMI (EsSalud, privado, FF AA, etc.) -0,774 (3,23)*** -0,703 (2,83)***
Variable de impacto
Asegurado al SMI 0,229 (2,01)**
Asegurado al SMI* quintil más pobre -0,032 -0,13
Asegurado al SMI * quintil2-4 0,229 -1,58
Asegurado al SMI * quintil más rico 0,536 (2,26)**
Características del hogar
Total de miembros en el hogar 0,016 -0,55 0,022 -0,73
Edad del jefe del hogar 0,006 (1,65)* 0,007 (1,79)*
Sexo del jefe del hogar 0,078 -0,48 0,105 -0,65
Jefe del hogar con primaria como máximo nivel educativo 0,158 -1,23 0,199 -1,51
ln gasto per cápita 0,33 (2,03)**
Quintil más pobre -0,688 (2,15)**
2do quintil de ingresos -0,460 (1,65)*
3er quintil de ingresos -0,535 (2,07)**
4to quintil de ingresos -0,432 (1,83)*
Variables geográficas
Ámbito urbano -0,035 -0,21 -0,104 -0,60
Apurímac -0,588 (3,28)*** -0,560 (3,13)***
Ayacucho -0,557 (3,46)*** -0,558 (3,45)***
Cajamarca -0,533 (2,66)*** -0,562 (2,76)***
Puno -0,496 (2,73)*** -0,493 (2,71)***
San Martín -0,731 (3,68)*** -0,747 (3,69)***
Tacna -0,770 (2,95)*** -0,909 (3,43)***
Variables comunitarias
Establecimientos per cápita 1,825 -1,39 2,048 -1,55
Médicos y técnicos per cápita -2,45 -0,87 -3,149 -1,13
Población con al menos una NBI -0,004 -0,83 -0,003 -0,77
Constante -2,656 (1,93)* -0,024 -0,04
Observaciones 802 802
Log likelihood -488,825 -483,380
Wald chi2 43,480 53,820
* significativa al 10% ** significativa al 5% *** significativa al 1%
56 Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
Conclusiones y recomendaciones
Con relación a la hipótesis central, el análisis de in-
cidencia sugiere que los seguros no contribuyeron a
reducir la desigualdad en el aseguramiento vía un
incremento mayor en la afiliación de la población
pobre. En el caso del SMI, las tasas de afiliación mues-
tran una tendencia creciente mientras se avanza de
los niveles socioeconómicos más bajos hacia los más
altos, cuando el indicador es el gasto predicho. La
tendencia es uniforme cuando se usa el índice de
activos. El SEG, por su parte, y a pesar de haber lo-
grado una alta cobertura en los deciles pobres, no
favoreció a los más pobres sino al sector intermedio
superior del gasto per cápita.
Respecto del análisis de los errores de focalización,
la cobertura del SMI es aún muy baja (33% en el ni-
vel de los siete departamentos de avance hasta 1999).
Al mismo tiempo, soporta una significativa filtración:
casi uno de cada tres afiliados no es pobre. El SEG,
por otro lado, es un programa de mayor alcance, por
lo que tiene menores niveles de subcobertura. Los
niveles de filtración son similares a los del SMI.
El análisis del impacto de los seguros sobre el ac-
ceso a servicios de salud arrojó que ambos seguros
tuvieron un impacto positivo sobre el acceso a ser-
vicios de salud: 17% y 8%, respectivamente. El im-
pacto de los seguros sobre la equidad en el acceso,
en ningún caso ha sido positivo. En el caso del SEG,
se observan efectos incrementales conforme se va
del primer al cuarto quintil. Por otro lado, cuando
se comparan los quintiles más rico y más pobre exis-
te una diferencia en favor del primero, indicando
que el efecto sobre la equidad ha sido negativo. En
cuanto al SMI, solo se encuentra un impacto signifi-
cativo sobre el quintil más rico, lo cual también su-
giere que el impacto de este seguro ha sido incre-
mentar la iniquidad.
El estudio implica importantes medidas de política
para el nuevo Seguro Integral de Salud (SIS), que in-
cluye a los anteriores SMI y SEG. Para abordar el pro-
blema de iniquidad en el acceso al SMI (ahora com-
ponente materno infantil del SIS), se recomienda, aun
en ausencia de acciones para contener la afiliación
de los no pobres, elevar la cobertura de los sectores
más pobres, dado que en general la cobertura es baja
para todos los deciles de ingresos. Un segundo com-
ponente de la estrategia es elevar la propensión a usar
los servicios de salud, para lo cual es necesario iden-
tificar las barreras culturales, geográficas y de cali-
dad de los servicios que desincentivan su uso, así
como incorporar políticas de difusión de información
a los sectores más pobres.
«Las madres que no
viven con su pareja
tienen una menor
probabilidad de tener un
mínimo de cuatro controles
prenatales durante su
embarazo.»
Se ha tomado el reporte de afiliación al SMI de los
hijos en edad relevante. Según la ENDES 2000, en
los años 1998 y 1999 existían 898 madres que tu-
vieron hijos vivos en el último embarazo, residen-
tes en los departamentos de aplicación del SMI
y cuyo embarazo se dio después de su implemen-
tación.
Resultados para el SMI
Para identificar el efecto promedio sobre el acceso,
se utilizó la ecuación de demanda del servicio de
controles prenatales. Al estimarla se encontró que la
edad de la madre no parece desempeñar ningún pa-
pel, pero sí el hecho que no tenga pareja. Las madres
que no viven con su pareja tienen una menor proba-
bilidad de tener un mínimo de cuatro controles pre-
natales durante su embarazo. Asimismo, mientras
mayor la edad del jefe del hogar, mayor la probabili-
dad de que la madre reciba sus controles. Por lo tan-
to, se sugiere hacer énfasis en madres solteras y de
hogares más jóvenes.
Las variables de características comunitarias no tie-
nen un papel significativo, así como tampoco lo tie-
ne el ámbito geográfico. La variable de nivel socioeco-
nómico resulta aquí también significativa y tiene el
signo esperado. El parámetro de la variable de afilia-
ción al SMI indica que el seguro ha tenido un impac-
to positivo sobre la asistencia a controles prenatales.
La magnitud de tal efecto está ligeramente por enci-
ma del 8%.
Con respecto al efecto sobre la equidad, se ob-
serva que el impacto del SMI sobre la decisión de
buscar atención médica solo es significativo en el
quintil más rico. Esto sugiere dos interpretaciones.
En primer lugar, el poco tiempo de implementación
ha hecho que solo las madres más informadas sa-
quen provecho del seguro. En segundo lugar, el re-
sultado es consistente con la presencia de barreras
no económicas al acceso: culturales, geográficas y
de calidad de la atención.
57Econoa y Sociedad 53, CIES, octubre 2004
«…el análisis de incidencia
sugiere que los seguros no
contribuyeron a reducir la
desigualdad en el aseguramiento
vía un incremento mayor en la
afiliación de la población pobre.»
«Para abordar el problema
de iniquidad en el acceso al
SMI (ahora componente
materno infantil del SIS), se
recomienda […] elevar la
cobertura de los sectores más
pobres, dado que en general
la cobertura es baja para
todos los deciles de
ingresos.»
Para mejorar la focalización de ambos programas (que
ahora forman parte del SIS), se propone utilizar un
mecanismo de autofocalización junto con una me-
jor focalización, que ya se viene buscando a través
de una ficha socioeconómica. El mecanismo de au-
tofocalización consistiría en la implementación de
un paquete de servicios de salud lo suficientemente
básico como para no ser atractivo para quien tiene la
capacidad de pagar por el servicio, exigiéndose un
copago para una mayor cobertura. Con el incremen-
to de grupos de la población a ser atendidos por el
SIS, igualmente, es necesaria la revisión del instru-
mento de focalización. Para ello, se debe estandari-
zar las primas de afiliación y profesionalizar, en una
mayor medida, su aplicación.
Por último, es necesario realizar un análisis de las
estrategias de difusión del SMI, de la gestión local de
este seguro en el nivel de los establecimientos de sa-
lud y del impacto de los incentivos que genera el
sistema de financiamiento sobre esta. Para ambos se-
guros es recomendable la definición de un paquete
básico, determinado por la voluntad de pago de los
diferentes servicios, las elasticidades de la demanda
y la viabilidad de un sistema de copago.

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Económica Y Social (CIES) Consorcio de Investigación. (2006, junio 25). Equidad del gasto público en salud del Perú. Recuperado de https://www.gestiopolis.com/equidad-del-gasto-publico-en-salud-del-peru/
Económica Y Social (CIES), Consorcio de Investigación. "Equidad del gasto público en salud del Perú". GestioPolis. 25 junio 2006. Web. <https://www.gestiopolis.com/equidad-del-gasto-publico-en-salud-del-peru/>.
Económica Y Social (CIES), Consorcio de Investigación. "Equidad del gasto público en salud del Perú". GestioPolis. junio 25, 2006. Consultado el 23 de Octubre de 2018. https://www.gestiopolis.com/equidad-del-gasto-publico-en-salud-del-peru/.
Económica Y Social (CIES), Consorcio de Investigación. Equidad del gasto público en salud del Perú [en línea]. <https://www.gestiopolis.com/equidad-del-gasto-publico-en-salud-del-peru/> [Citado el 23 de Octubre de 2018].
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