Modelo de costos para hospitales

1. PRODUCTOS HOSPITALARIOS

Habitualmente, la definición de producto en las organizaciones dedicadas a la prestación de servicios presenta dificultades, relacionadas principalmente con la no existencia de un bien físico tangible. Esto también sucede con las instituciones hospitalarias, más aún teniendo en cuenta la diversidad de prestaciones asistenciales que allí se realizan.

La visión tradicional acerca de este tema se ha basado en los servicios que hoy podríamos denominar como “intermedios”, como estudios, cirugías, días-cama, etc. Un sistema de costeo basado en esta concepción propondrá departamentalizar el hospital, estableciendo servicios principales (quienes realizan las prestaciones médicas), intermedios o de apoyo, y primarios y determinando las unidades de costeo de cada uno.

Otro punto de vista, más moderno, pone el acento en la necesidad de los pacientes de obtener una respuesta frente a una patología determinada. Esta respuesta involucra la realización de las prácticas médicas arriba indicadas.

La determinación de costos por paciente exige la determinación de las cantidades de bienes y servicios consumidos por cada paciente durante el proceso, y de los costos unitarios de cada uno de ellos, de modo que esta concepción acerca del producto hospitalario no reemplaza a la anterior sino que a partir de ella construye una nueva dimensión de análisis de la producción.

2. EL MODELO DE COSTEO

El modelo de costeo propuesto establece como unidad final de costeo al paciente, considerando que, durante su estadía, consume recursos con el fin de lograr una respuesta frente a una patología. Esta respuesta va a ser diferente para cada paciente, y el sistema de costos debe registrar esto, identificando qué consumió cada uno, considerándolo como una orden. El punto de partida para lograrlo es la historia clínica.

En el ámbito hospitalario las historias clínicas reflejan toda la actividad médica realizada sobre cada paciente, la cual va a ser diferente en cada caso. Lo que va a ser necesario es que esto se traslade al sistema de costos, para lo cual habrá que adecuar los sistemas de información.

Por ello, para definir el modelo se han considerado a los servicios médicos a cargo de cada paciente, como “finales”, dado que son los que tienen a su cargo el seguimiento de los pacientes durante su permanencia en el hospital, es decir, son responsables por las intervenciones, días de internación, prácticas e insumos consumidos. Esto implica que van a acumular los costos propios (básicamente honorarios médicos, y medicamentos y materiales descartables identificables con cada paciente), más aquellos costos provenientes de los servicios “intermedios”. Todos estos costos se acumularán por paciente, de modo de poder determinar los costos individuales. Así, el costo de un paciente determinado será la sumatoria de los honorarios médicos del servicio a cargo del mismo, más los insumos consumidos por dicho paciente, más el costo de todas las prácticas, intervenciones y días de internación utilizados.

Por otro lado, en los servicios intermedios y en los de apoyo encontramos procesos productivos continuos. Se trata de estructuras cuya finalidad es la de dar soporte a prestaciones médicas o de apoyo a la medicina. Aquí corresponde determinar unidades de costeo para cada servicio o centro de costos, obteniendo costos unitarios de servicios. Para ello deben establecerse las relaciones existentes entre los factores productivos y dichas unidades de costeo. En el caso de los servicios de apoyo, podrán ser consumidos por servicios intermedios o servicios médicos finales, mientras que los intermedios sólo serán consumidos por los finales. Cabe señalar que no necesariamente debe haber una sola unidad de costeo por cada centro de costos, sino que deben determinarse todas las correspondan para cada caso.

Para lograr esto, en primer lugar se deben definir los centros de costos en los que se acumularán los ingresos y costos del hospital, definiendo además cuáles son servicios médicos finales, intermedios, de apoyo y de estructura.
En segundo lugar se deben definir las unidades de costeo de cada centro. Se deben establecer las capacidades de producción de cada uno, y la relación entre los factores de costos y las unidades determinadas.
Además de la definición de centros de costos y unidades de costeo, debe existir un plan de cuentas con la necesaria apertura a fin de poder brindar información acerca del comportamiento de los costos, y de la naturaleza de los hechos económicos.

Como comentario final, la determinación de costos tiene en el ámbito de la salud como uno de sus principales objetivos auxiliar al área comercial a fijar o discutir precios de servicios. Por ello el costeo empleado en este trabajo es completo. Ello no impide separar los costos por variabilidad, a efectos de permitir realizar análisis marginal. Más adelante se verán algunos ejemplos de decisiones que pueden ser respondidas a través de herramientas de análisis marginal.

3. COSTEO DE SERVICIOS INTERMEDIOS

Los servicios intermedios son aquellos que recibe el paciente durante su estadía en el hospital, en el marco del proceso de respuesta médica frente a una patología determinada. Básicamente son servicios médicos de diagnóstico, quirófanos y sectores de internación. Presentan la característica de tener costos fijos importantes (recursos humanos y bienes de uso). Consumen medicamentos y materiales descartables sin identificación con un paciente en particular (por ej., placas radiográficas).

Para su costeo es necesario establecer centros de costos y determinar las unidades de costeo de cada uno de ellos. La complejidad de prestaciones hace que no necesariamente deba haber una por cada uno, por lo que deben establecerse las relaciones existentes entre los factores y cada unidad. A continuación se mencionan algunas unidades de costeo y luego se ejemplifican algunos cálculos de costos.

A continuación se listan posibles unidades de costeo para estos servicios.

• QUIRÓFANO: hora quirúrgica
• INTERNACIÓN: paciente-día
• LABORATORIO: Determinación de Laboratorio
• RADIOLOGÍA: Placa de Rx
• CONSULTORIOS EXTERNOS: Consulta

Estos son sólo algunos centros de costos de servicios intermedios y estructuras de atención. Cabe destacar que es posible que en algunos casos deba realizarse una mayor apertura. Por ejemplo, en Radiología existen muchos tipos de placas radiográficas. A fin de costear con mayor precisión se requiere abrir tantas unidades de costeo como sea posible, para lo cual se debe contar con el apoyo de los responsables del área.

4. COSTEO DE PACIENTES

Existen costos que se asignarán directamente a cada “orden”. Son los correspondientes a los servicios médicos finales (honorarios quirúrgicos o por atención en internación), y los costos de los insumos asignables a pacientes.
Los costos de las prestaciones intermedias serán los determinados al costear cada una de estas unidades. La historia clínica registra cuántas unidades fueron consumidas por cada paciente.

4.1 COSTOS POR PATOLOGÍAS

A efectos de facilitar la gestión hospitalaria, enfocándola en los pacientes, se han creado clasificaciones de pacientes. El sistema más aplicado es el de los Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD). Este sistema tiene en cuenta las características de cada paciente y la patología que presenta.
En EE.UU. sirven para determinar el reembolso de las prestaciones hospitalarias, mientras que en Europa se los utiliza principalmente para la gestión. Sin embargo, en América Latina su uso es bastante limitado, ya que no son utilizados para la determinación de precios. No obstante, pueden hacer algún aporte a la gestión, especialmente en el caso en que, no existiendo módulo para alguna patología, se pretenda crearlo. A partir del análisis de los pacientes que respondan a la clasificación patológica que corresponda se pueden determinar los costos representativos que pueden servir de base para la fijación de precios.

5. ANÁLISIS MARGINAL APLICADO A LA GESTIÓN HOSPITALARIA

Analizaremos un caso de cálculo de aprovechamiento de la capacidad instalada, empleando como variable de medición de la actividad el indicador paciente-día.

Para ello simularemos la situación de un hospital de mediana complejidad, con 120 camas.

Los resultados, de acuerdo a los estados contables, al final del período XX fueron:

Es decir, que se obtuvo un resultado del 1,8% sobre ingresos.

Se plantea la necesidad de incrementar estos resultados.

En primer lugar, la ocupación promedio fue del 57% (25.000 pacientes día), de lo cual puede deducirse que hay espacio para el crecimiento. Sin embargo, la Dirección cree que hay que realizar un esfuerzo muy importante para lograr una mejora significativa, ya que se observa que la ociosidad es significativa y por consiguiente se debe hacer un gran trabajo de promoción.

Sin embargo, si clasificamos los costos en función de su variabilidad y consideramos al paciente día como unidad de medida de la actividad, el punto de vista puede cambiar significativamente.

Es decir, que el punto de equilibrio de alcanzaría con 24290 pacientes día, mientras que la actividad alcanzó los 25000, un 2,9% por encima del valor de equilibrio.

En este punto, es necesario hacer una aclaración acerca del uso del indicador “paciente-día”. Este valor es la sumatoria de todas las camas ocupadas a lo largo de un período (en este caso, un año). Por supuesto, no es la única unidad de medida ni abarca a todas las actividades, pero tiene como punto a favor que representa muy bien la actividad de internación, la cual representa cerca del 70% de la actividad del hospital. Del mismo, el n° de consultas ambulatorias y de guardia representan medidas de actividad de dichas actividades. Asumir que el “paciente-día” es medida de actividad implica aceptar que si se habla un incremento del 20% en la ocupación, se debe lograr el mismo porcentaje tanto en consultorios como en guardia, en términos de n° de consultas.

Dado que evidentemente existe una relación entre estos valores (los pacientes internados en su mayoría han realizado previamente consultas programadas o han ingresado por guardia) es de esperar que esta relación permanezca estable a lo largo del tiempo.

Nos plantearemos tres alternativas:

1. Qué resultado se obtendría si se alcanzara un 80% de actividad (con lo cual el incremento respecto del nivel actual sería de un 40% en términos de cantidad de pacientes día)
2. Cuál sería el resultado si la actividad creciera un 10%
3. Ídem si la actividad creciera sólo un 5%

Obsérvese que los dos últimos son incrementos relativamente pequeños o que no deberían implicar esfuerzos excesivos para alcanzarlos.

Veamos el primer caso

a) Nivel de actividad del 80%

Un incremento del 40% en la actividad permitiría lograr un resultado sobre ventas del 20%. En términos absolutos el incremento es del 1414%.

Se trata, como se ve, de valores notablemente significativos. Sin embargo, puede argumentarse que no es fácil lograr incrementar la actividad un 40%. Por ello, seguidamente, evaluaremos las otras dos alternativas.

b) Incremento de la actividad en un 10%

Se trata de determinar el resultado incrementando la actividad un 10% respecto del nivel actual.

El n° de pacientes día adicionales es de 2.500. Este n° permite obtener $ 8.800.000 adicionales, con lo cual se logra un resultado del 7,5% sobre ventas (un 352% más en términos absolutos).

c) Incremento de la actividad en un 5%

En este caso, los 1250 paciente día adicionales permiten obtener $ 4.400.000 adicionales, alcanzándose así un resultado de 176% por encima de los resultados actuales.

En definitiva, lo que se quiere destacar es que un pequeño incremento en la actividad permite alcanzar resultados altamente significativos. Para ello, es preciso conocer la variabilidad de los factores del costo y hacer un simple análisis marginal, con apenas una variable de medición de la actividad.

Resumen del trabajo presentado en el XXXIV Congreso Argentino de Profesores Universitarios de Costos, desarrollado en Bahía Blanca, entre el 12 y el 14 de octubre de 2011.