SISTEMAS DE SALUD

Autor: Dr. César D. Marina

Economía pública

06-2003

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Quien ha mirado lo presente
ha mirado todas las cosas;
las que ocurrieron
en el insondable pasado,
y las que ocurrirán en el porvenir
Marco Aurelio
 
Esta primera década del milenio muestra a la República Argentina; atravesando una profunda crisis que estremece a todas sus instituciones desde las mas privadas como la familia, hasta aquellas más públicas, como el Estado mismo. Este cambio que está sufriendo la sociedad cuestiona también al sistema de salud que la sirve y a las premisas sobre las cuales éste se estableció. Algunos axiomas básicos de las políticas sanitarias del siglo XX tales como el acceso universal e igualitario a los servicios de salud comenzaron a resquebrajarse a mediados de los 90’s al ser cuestionados por el enfoque imperante en el que el objetivo deseable para la sociedad debe ser la maximización del beneficio económico, que al ser alcanzado por cada individuo por sí mismo y por su esfuerzo personal, luego podrá derramarse sobre el resto de la sociedad. (1,2,3)
 
Con esta perspectiva en el escenario social, la salud de la población deja de ser un hecho de la esfera pública para transformarse en un tema de responsabilidad individual sobre el cual el Estado, entonces, puede resignar su compromiso quedando este deber sólo reducido a las situaciones excepcionales o que involucren a grandes grupos de población (catástrofes, inmunización básica, fuerzas armadas)(4). La crisis económica e institucional que atraviesa Argentina desde fines del 2001 ocasionó un enorme impacto sobre el sistema de salud cuyas consecuencias apenas son visibles en el funcionamiento del sistema mismo (aumento de la demanda hospitalaria, caída de la recaudación de la seguridad social, aumento en el costo de medicamentos e insumos).
 
Será necesario esperar aún mas tiempo para observar el impacto concreto que esta situación socioeconómica provocará sobre la salud de los habitantes del país (recrudecimiento de patologías “sociales”, aumento de la mortalidad y morbilidad infantil, cambio del perfil epidemiológico, etc.). Si bien es necesario conceptualizar esta “crisis” como una catástrofe sanitaria que requiere una atención urgente para proteger a la población de los efectos dañinos que ocasiona sobre su salud; también podemos conceptualizar esta “crisis” como una oportunidad estratégica ya que ha creado las condiciones de inestabilidad necesarias para modificar de manera contundente situaciones crónicas de ineficacia que sufre el sistema de salud argentino desde hace décadas. (5)
 
 Quienes tienen la tarea de imaginar, diseñar, e implementar políticas sanitarias que se inscriban dentro del marco de convivencia social que la población de Argentina ha elegido, están obligados a encontrar modelos que superen los enfoques reducidos; que permitan articular a los subsistemas sanitarios que coexisten en el país (público, privado, obras sociales, asociaciones médico-gremiales, asociaciones medico-empresarias, etc.), para así lograr un sistema de salud que sirva para mantener sanos a todos los integrantes de la sociedad, y los ayuden a superar la pobreza.(6,7)
 
La construcción de estos “modelos” se inicia siempre por la propuesta teórica en la que intervienen, entre varios factores: la experiencia de los especialistas, su capacitación, las ideologías políticas imperantes, las tendencias sociales y económicas; pero también la práctica de los sistemas de salud aplicados en otras zonas del mundo. Para esto los especialistas se nutren: a través del examen de publicaciones internacionales y nacionales referidas a diseños de sistemas de salud, administración de servicios de salud, auditoría médica; a través de visitas a otros países, y también a través de los recursos de información volcados en Internet. (8,9,10,11,12)
 
Un rápido examen a la bibliografía nacional sobre administración sanitaria de los últimos diez años permite observar que las referencias internacionales más frecuentes tienen relación con los sistemas de salud de E.E.U.U., Canadá, y últimamente de España. Si bien es cierto que el peso de los modelos que estos países proponen es gravitante, existen algunos otros estados cuyos datos suelen estar lejos de las tradicionales fuentes de información que se utilizan en nuestro país y son por tanto poco conocidos, a pesar de lo cual poseen experiencias interesantes; algunas exitosas y otras desastrosas; de las que pueden obtenerse nuevos enfoques para examinar la propia realidad. (13,14,15,16)
 
Una mirada amplia al mundo puede aportar variados elementos a la discusión que hoy atraviesa todos los niveles del sistema de salud argentino, y
que en ocasiones parece carente de ideas. Describiremos la composición de los sistemas de salud de diferentes países con heterogéneas realidades geográficas y culturales, y detallaremos las estrategias principales adoptadas para resolver los problemas de salud que afectan a sus propias poblaciones. Con el objeto de sistematizar el análisis efectuaremos una pequeña introducción histórica, para luego describir en rasgos generales el sistema de salud; y finalmente destacaremos los aspectos particulares o novedosos.
 
Incluiremos en la primera etapa la descripción global de los sistemas de salud de dos países signados por graves dificultades sociales y políticas; Israel y Colombia. Destacaremos los rasgos diferenciales de su organización sanitaria en los aspectos organizacionales, financieros, y de provisión de servicios. Si bien las poblaciones de ambos países poseen rasgos culturales, geográficos, e históricos muy diferentes a las de Argentina, los indicadores demográficos y las características epidemiológicas muestran similitudes llamativas. (17,18)

Israel
 
 Israel se constituyó como estado moderno recién en 1948 y desde entonces debió enfrentar, entre otros, el desafío de garantizar a su población la prestación de los servicios sanitarios que hasta ese momento y desde principios de siglo habían estado en manos del National Health Service (Inglaterra). A partir de allí y hasta la actualidad se construyó un sistema de seguridad social basado en la concepción del estado de bienestar cuya piedra de toque fue la definición de la universalidad de la cobertura de la salud para todos los habitantes del país, basando la prestación de los servicios en los hospitales heredados del Protectorado Británico y en Hospitales de Caridad. En forma progresiva a lo largo de las décadas del 60 y 70 las organizaciones de trabajadores (Histadrut) fueron creando sistemas de seguro de enfermedad, de afiliación y pago voluntario, que llegaron a abarcar al 85% de la población laboralmente activa en 1980. (17,18)
 
Estas organizaciones sindicales de inspiración socialista no solo financiaban la atención de la salud sino que comenzaron a prestar los servicios a través de efectores propios (personal de salud contratado y hospitales construidos para atender el crecimiento de la población del país). A principios de los 90’s los costos en salud comenzaron a aumentar acompañando la tendencia mundial, los niveles de satisfacción de la población a descender, y el sistema comenzó a colapsar en los servicios de cuidado prolongado (psiquiatría, geriatría, atención de la discapacidad, etc), y en su capacidad de financiar las demandas crecientes de atención que se generaron, entre varias razones, por la masiva inmigración de adultos y ancianos desde los países de la Ex URSS.
 
Una comisión parlamentaria fue creada para efectuar un estudio sobre el funcionamiento y efectividad del sistema de salud de Israel, y para plantear las alternativas de solución. De resultas de esta investigación en 1995 el Parlamento (Knesset) dictó la Ley del Seguro Nacional de Salud que rige actualmente y muestra las siguientes características:
Ø El Seguro de Salud se convierte en compulsivo, y la cobertura se extiende a todos los residentes del país
Ø Los servicios de salud son prestados a través de las cuatro organizaciones (Sick Funds) creadas por los sindicatos de trabajadores.
Ø La canasta de servicios de salud básica, es uniforme para toda la población, es definida por ley del parlamento, y solo puede ser modificada por el mismo.
Ø Los asegurados pueden optar por cualquiera de los cuatro Sick Funds para recibir el servicio teniendo la libertad de cambiarse de uno a otro en forma semestral.
Ø Todos los servicios incluidos en la canasta básica son financiados por un solo impuesto (national health tax) recaudado por el estado a través del Instituto Nacional del Seguro. Este impuesto es aportado como un porcentaje fijo del salario mensual de todos los trabajadores activos y pasivos. Por los desocupados, el Estado aporta un porcentaje igual al de los trabajadores pasivos.
Ø La aplicación de los fondos se realiza sobre la base de una fórmula de capitación cuyo elemento definidor es el grupo etario
 
A pesar de ser los servicios sanitarios prestados a través de los ‘Sick Funds’ que son de gestión no estatal; el estado israelí ha conservado para sí la planificación del crecimiento y desarrollo de los servicios de salud nacionales. Es así que no puede ampliarse la dotación de camas de un hospital, instalarse una unidad de neurocirugía, o poner en funcionamiento un equipo de RNM, sin contar con la autorización previa del Ministerio de Salud. Tan importante es la fuerza de este Ministerio de Salud en la determinación de las políticas sanitarias que a pesar de ser este país ampliamente militarizado, no existe ningún hospital que sea exclusivo para militares, recibiendo este segmento de la población la atención dentro de los mismos hospitales que el resto de los habitantes del país. (19)
 
En 1999 para una población de casi seis millones de habitantes solo existían instalados en Israel: 9 equipos de RNM, 63 Tomógrafos computados, y 13 equipos de litotripsia extracorpórea; a pesar de ser Israel el tercer exportador mundial de esta clase de tecnología médica. El control del Ministerio de Salud se extiende también a las Facultades de Medicina de las diferentes Universidades que poseen un cupo máximo de ingresantes definido anualmente sobre la base de las necesidades de profesionales previstas para la atención de la población del país. Sin embargo la relación médico / habitante se ha elevado en los últimos diez años hasta llegar a 1/350 (1998), situación originada a partir de la inmigración de un gran número de profesionales médicos originarios de las repúblicas pertenecientes a la Ex URSS que emigraron hacia Israel luego de la desintegración del bloque soviético.
 
Si bien esta política de planificación centralizada ha contribuido a mantener el gasto en salud dentro de niveles aceptables (8,2% del PBI en 1999) ha generado efectos negativos tales como listas de espera en los exámenes no urgentes, y congestionamiento en los servicios de emergencia que son la mayor causa de insatisfacción de la población. Además el estudio de las tasas brutas (mortalidad, mortalidad infantil, etc) de las poblaciones minoritarias (palestinos, drusos) muestra resultados peores a los de la población general lo que denuncia que los conflictos sociales del país, y las características culturales provocan diferencias en la accesibilidad a los servicios.
 
El acceso de la población al sistema de salud se efectúa a través de médicos generalistas que se localizan en pequeños centros de atención primaria en los barrios de las ciudades y localidades del país. Cada uno de los centros está referenciado a un Hospital para los servicios de mayor complejidad. En los centros periféricos se ejecutan además los planes de salud preventiva (odontológica, inmunización, planificación familiar, etc.). La población mayor de 65 años de edad (edad de retiro) se encuentra empadronada con un médico de cabecera individual asignado por localización geográfica que es el responsable integral de la atención de los ancianos. Israel ha desarrollado a partir de mediados de los 90’s un amplio sistema de atención y cuidados progresivos domiciliarios para esta franja de la población que se soporta sobre cuidadores y acompañantes domiciliarios coordinados por el médico de cabecera, y referenciados al centro periférico de salud. (20)

Los servicios de internación hospitalaria son prestados por los ‘Sick Funds’ y abonados a sus efectores: a través de la modalidad de prestación modulada (basados en los DRG), o a través de la modalidad de contrato capitado por precio fijo para la atención de internación de una población determinada, y a través de la asignación de presupuesto operativo para los efectores de su propiedad.
 
Así como destacábamos que la prestación de los servicios es efectuada a través de los ‘Sick Funds’(en hebreo Kupat Holim) muchos de estos servicios son prestados a través de efectores no propios, contratados, en algunos casos el prestador es el Estado a través de sus hospitales, centros de salud, etc. Esta clase de imbricación de los efectores y financiadores ha provocado gran cantidad de dificultades, pero también una interesante cultura de búsqueda de eficiencia que se revela en algunos ejemplos:
q En la región norte del país ocho hospitales (tres de propiedad estatal, cuatro de propiedad de ‘Sick Funds’ y uno privado) han invertido en un centro automatizado de tratamiento de ropa, y material descartable que abastece a los ocho hospitales propietarios y a otros seis que lo han contratado, tercerizando sus propios servicios. Este modelo de integración vertical y ampliación de la ‘línea de productos’ tradicional de un hospital genera una genuina disminución de los costos de la provisión de servicios de salud, generando rentabilidad en un área marginal, y sin afectar la atención de los pacientes.
 
q En la región central del país se construyó un hospital pediátrico de tercer nivel con 150 camas que sirve como hospital de referencia a toda la población pediátrica de Israel. La propiedad del hospital corresponde al ‘Sick Fund’ denominado Kupat Holim Clalit (el de mayor tamaño de los existentes en el país). El hospital sirve a todos los otros Sick Funds, y desde 1997 a partir de convenios internacionales establecidos, el hospital funciona como centro de referencia de alta complejidad pediátrica para Jordania, Autoridad Palestina, Chipre, y Grecia. En 1999 el 24% de la facturación total del hospital correspondió a servicios brindados a pacientes extranjeros.

Los indicadores de salud de la población revelan datos interesantes acerca de la eficiencia del sistema: la mortalidad infantil asciende al 7,4 por mil; y la expectativa de vida al nacer para 1999 es de 76.2 años para varones y 79.9 años para las mujeres. La población total del país es de alrededor de 6,5 millones de habitantes con un incremento anual en la década 1990-2000 mayor por inmigración que por crecimiento vegetativo. (21,22)
 
Colombia
 
Colombia está ubicado en la región norte de América del Sur, tiene una población de 42 millones de habitantes, con un PBI per cápita de 2.140 dólares. El gasto en salud per cápita asciende al 9,3% del PBI y la expectativa de vida al nacer es 68.1 años para varones y 74.1 años para mujeres. La mortalidad infantil de 25 por mil nacidos vivos (UNICEF 1999). El país se halla atravesado por una situación de violencia social que involucra: guerra de guerrillas, narcotráfico, y grupos paramilitares; y una situación económica inestable con índices de desocupación crecientes. Estos factores han influido profundamente en la articulación social de la población, y han otorgado características particulares a los indicadores de morbilidad y mortalidad de los colombianos, que hace que la primera causa de muerte en varones adultos (15 a 49 años) sea el homicidio. La tasa de natalidad ha descendido del 6,6% en 1960 al 2,6% en 1990, y la mortalidad infantil se ubica en promedio en 31,9 por mil con amplios diferenciales sociales. (23,24)
 
A partir del año 1993; el Sistema de Salud de Colombia adoptó una reforma a través de una ley del Parlamento denominada “Ley 100” que centró el objetivo en la modificación de los mecanismos de financiamiento de los servicios de salud considerando como referencia deseable al modelo de Chile, que llevaba mas de diez años de experiencia. La percepción existente en ese momento en el ambiente sanitario y político de Colombia era, que se estaba gastando excesivamente y en forma anárquica en el sistema de salud, y que se necesitaba un cambio drástico. Es interesante recordar que en 1992 Colombia renegoció su deuda externa con el Fondo Monetario Internacional, y que los fondos necesarios para las reformas del sistema de salud determinadas en la “Ley 100” fueron otorgados por organismos multilaterales de crédito.
 
En los considerandos de la Ley 100 se define que el objetivo básico de la reforma es permitir el acceso de toda la población a la salud, independientemente de la situación económico-social individual. El modelo de financiamiento se articula sobre la base de una contribución específica del 12% del salario por cada trabajador activo que se recolecta por organismos estatales descentralizados sin relación alguna con las organizaciones de trabajadores (2/3 partes de la contribución es abonada por el empleador; y 1/3 parte es abonada por el empleado). La contribución originada por cada afiliado es girada a una Entidad Promotora de Salud (EPS) que recibe y administra los fondos contratando para la prestación de los servicios a una Institución Prestadora de Salud (IPS), a través de un mecanismo de pago capitado.
Este es un modelo de recaudación descentralizado, administrado por organizaciones privadas no estatales; regulado y monitoreado por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), organismo público que maneja un fondo de compensación entre las diferentes EPS.
Además el FOSYGA administra los fondos que el Estado aporta mensualmente para cubrir la atención de la población desempleada y sin aportes. Los fondos para la atención de esta última franja de la población son administrados a través de Aseguradoras del Régimen Subsidiado (ARS) que contratan como un cliente mas a las IPS para la prestación del servicio asistencial requerido.
 
En consecuencia, los mecanismos de financiación se han modificado de manera radical en todo el sistema de salud de Colombia, tanto en el ámbito público como en el privado. Se ha abandonado el tradicional subsidio de la oferta que estuvo vigente mientras el sistema se sostenía de los aportes del presupuesto del estado colombiano a través de rentas generales, para introducir el concepto de subsidio a la demanda. Este cambio en el financiamiento ha introducido la necesidad de una drástica modificación tanto en la estructura como en la gestión de los hospitales públicos (que representan la mayor oferta de efectores), y ha provocado la aparición del concepto de ‘mercado‘ en la gestión de los servicios públicos de salud. Paralelamente se ha producido una progresiva y marcada reducción de los fondos aportados a los hospitales públicos por el estado desde rentas generales con el objetivo de promover la autonomía económica de los efectores institucionales. En este esquema han resultado beneficiados los hospitales de alta complejidad de las grandes ciudades que prestan servicios percibidos de elevado valor. Como efecto se ha dificultado la gestión de los pequeños hospitales urbanos y rurales con escasa infraestructura que asisten a la población campesina del país, y que otorgan servicios de atención primaria percibidos de bajo valor. (25,26)
 
Las acciones preventivas (vacunación, programas sanitarios de infraestructura y saneamiento, defensa civil, etc.) han quedado en manos del Ministerio de Salud, y son financiadas de forma centralizada y ejecutadas como planes propios. La condición de aquellas franjas de población hasta entonces fuera del circuito del sistema de salud debiera mejorar dado que al acompañar la asignación de fondos al paciente, cualquier habitante del país podría, en teoría, asistirse en cualquier efector del sistema sea de éste de gestión estatal o privada. El analfabetismo, las escasas vías de comunicación, la inadecuada distribución de los servicios de salud con concentración en las áreas urbanas, la baja proporción de médicos por habitante (1/1280) y la violencia social han impedido que las franjas más pobres de la población hicieran uso del derecho de consumo de servicios sanitarios básicos. Algunos conceptos regresivos que se han instalado en el sistema de salud colombiano tales como: el copago (que se exige y retiene en forma compulsiva del salario mensual del trabajador estatal y es aplicable a una lista de prácticas y servicios actúa como una barrera a la accesibilidad al sistema que ha provocado diferenciales de uso de los servicios sanitarios sobre todo en las áreas urbanas pobres y en las zonas rurales del país); y la necesidad de la definición jurídica de “familia” para extender la cobertura a los hijos han ocasionado que en el año 2000 alrededor del 40% de la población rural no se encuentre inscripta como cotizante en las EPS, y por tanto carezca de servicios básicos de salud. (27,28)
 
CONCLUSIONES

Israel es un estado gobernado por una democracia parlamentaria, que en la última década ha tenido gobiernos de signo diferente pero que aplicaron políticas económicas y sociales con una clara concepción de la salud como bien social. La mayor parte de las acciones en salud se financian con fondos estatales (75%) representando el pago de bolsillo sólo 19% del gasto total en salud. La reforma del sistema de salud fue iniciada a consecuencia de un cambio en el balance político del parlamento producido en 1994-5 siendo la consecuencia principal de la reforma la aplicación del concepto de seguro público obligatorio como modelo de sistema de salud único, de gestión no estatal, y financiado por un impuesto específico (national health tax) que se aplica sobre el trabajo. Este impuesto que es recaudado en forma centralizada por un organismo público, era antes de la reforma recaudado en forma directa por las organizaciones sindicales de trabajadores.
La prestación de los servicios se efectúa por prestadores de variada dependencia pero a través de sólo 5 proveedores que son los “Sick Funds” , cuyo desempeño es atentamente monitoreado por el Estado.
 
Las fallas en la equidad del sistema de salud están relacionadas con cuestiones raciales y religiosas, se observa menor cobertura y peores indicadores de estado de salud en la población no judía (árabes, drusos, etc.) que en la población judía. Las quejas de la población asientan sobre las fallas de accesibilidad en los servicios especializados. El sistema de salud tiene una clara orientación preventiva, y con amplio desarrollo de servicios ambulatorios facilitados por la alta densidad de población del país y su reducido territorio. Los servicios de saneamiento, agua potable, y cloacas son extensos y suficientes. La relación médico-habitante es 1/330, con datos acerca de subocupación médica.
 
 
Colombia es un país en el que el régimen de gobierno es una república con un presidencialismo fuerte y que en la última década ha tenido gobiernos que aplicaron políticas económicas y sociales de estilo liberal, donde la salud es conceptuada como un bien individual, y bajo la responsabilidad personal. Las acciones en salud se financian con fondos estatales sólo en el 54% siendo el pago de bolsillo de 26% del gasto total en salud. Luego de la reforma del sistema de salud colombiano en 1993 la recolección de los fondos y la prestación de los servicios se efectúan a través de mecanismos variados y en el marco de instituciones no estatales. Los hospitales de dependencia estatal funcionan en la práctica como entes autónomos, con escaso peso de los planes sanitarios nacionales.
Las fallas en la equidad de los servicios de salud están relacionadas con la localización geográfica (escasa cobertura en la población rural), y con el nivel sociocultural de la población (analfabetismo). La orientación general del sistema de salud colombiano es hacia la curación con escasas intervenciones en prevención. El desarrollo de los servicios domiciliarios es escaso. Las mayores quejas de la población están originadas en las fallas de accesibilidad a los servicios, al peso de los copagos, y al costo de los medicamentos. Se observa un amplio desarrollo de “medicina indígena” y del uso de estrategias de salud.
Los servicios de saneamiento, agua potable, y cloacas están limitados a las grandes ciudades. La relación médico-habitante es 1/1.350.
 
 
 
Aún en las mas complejas circunstancias políticas y sociales que atraviesen las comunicades nacionales, persiste la necesidad de un sistema de salud que esté en condiciones de cumplir con el objetivo de mantener a la población sana; para así permitirle crecer y desarrollarse a cada individuo y a la comunidad toda.  


Los datos básicos sobre los que sustenta el presente trabajo se obtuvieron en forma directa de funcionarios de los sistemas de salud de cada uno de los países que se describirán. La información se recopiló inicialmente en 1999 en ocasión de una estadía en el Technion Institute (Israel) durante el cual se discutieron los sistemas sanitarios de quince países de África, Asia, Europa, y América Latina. Posteriormente la información fue ampliada sobre la base de una investigación efectuada de bases de datos seleccionadas.
 
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Dr. César D. Marina

Médico Cirujano Especialista en Administración de Servicios de Salud

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