Investigación de accidentes laborales para la prevención de riesgos

En general en todas las empresas de una u otra manera se realizan actividades básicas  para evitar los accidentes del trabajo. A lo menos se tienen nociones  de cómo mover materiales, el cuidado en el uso de las distintas superficies de trabajo, se sabe de la importancia del orden y aseo de los lugares de trabajo, se cuida de no provocar incendios, precaución con la electricidad, algunas charlas o consejos de la supervisión, incluso algunos hacen un procedimiento de trabajo o entregan catálogos, etc.

Existen otras empresas, en que esta materia es parte integrante del trabajo diario, en ellas se realizan charlas diarias de cinco minutos, para cada trabajo critico se realiza un procedimiento de trabajo, se realizan investigaciones de accidentes e incidentes, se llevan estadísticas, se realizan reuniones semanales o mensuales, etc.

Sin embargo, la experiencia nos enseña que, aunque los tratamos de evitar, de todos modos se producen los accidentes en el trabajo. Lo normal es que las medidas de prevención de riesgos  tengan efectos positivos a largo plazo.  Así, aún con el mejor plan de prevención o control de riesgos operacionales, tendremos que ver algunos accidentes laborales que afectan a los trabajadores  a los equipos o al medio ambiente.

En esos momentos veremos como el supervisor a cargo del trabajador o del área de trabajo se presenta en el lugar y empieza a hacer preguntas.

¿Qué hacer entonces?

¿Qué actitud se debe adoptar?

¿Porqué investigar?

¿A qué conclusión debe llegar el investigador?

Contestar estas preguntas  equivale a contestar la otra pregunta ¿Para qué sirve la investigación de accidentes? y ¿Quién es el responsable de Investigar?

Y si no sabe como investigar y llegar a la causa verdadera ¿Quién lo asesora?

¿ PORQUÉ INVESTIGAR LOS ACCIDENTES LABORALES?

Cada vez que en un lugar ocurre un accidente, debemos tener presente que hay un problema  que dio origen a este hecho.  Ese problema existe porque:

1.-  Se desconoce la forma correcta de hacer las cosas.

2.-   No se corrigen las deficiencias

3.-  No se inspeccionan ni evalúan las condiciones de trabajo  y se subestima el riesgo

4.-  Alguien sin la autorización o sin experiencia decidió seguir adelante, a pesar de la deficiencia

5.-  Alguien con autoridad decidió que el costo para corregir la deficiencia, excedía del beneficio derivado de la corrección.

6.-  Alguien con autoridad no escuchó al trabajador cuando informó la deficiencia.

Todo incidente, accidente o defecto de proceso, debe ser informado para ser investigado y el trabajador debe cooperar para transformar el hecho negativo, en una acción de seguridad u oportunidad de mejorar.

Del mismo modo, el supervisor tiene la obligación de escuchar el aporte del trabajador, analizar lo informado y tomar una decisión para mejorar el proceso.

DEFINICIONES

Para  desarrollar el tema en comento, vamos a definir algunos términos asociados al mismo.

Investigación de accidentes

Es  una técnica preventiva orientada a  detectar y  controlar las causas que originaron el accidente,   con el fin de  evitar la repetición de uno igual o similar  al ya   ocurrido.

Consiste en evaluar objetivamente todos los hechos, opiniones, declaraciones o informaciones relacionadas, como un plan de acción para solucionar el problema que dio origen a la deficiencia.

Propósito de la investigación

El propósito fundamental de la investigación de accidentes es:

Descubrir las causas que provocaron el accidente para eliminarlas. Cuando se investiga un accidente se debe llegar a establecer con la mayor precisión posible, cuáles fueron los actos y condiciones sub estándares que permitieron que el accidente ocurriera.

Accidente

Acontecimiento no deseado que da por resultado perdidas por lesiones a las personas, daño a los equipos, los materiales y/o el medio ambiente. Generalmente involucra un contacto con una fuente de  energía, cuya potencia supera la capacidad límite de resistencia del cuerpo humano o de las estructuras.

Es todo hecho inesperado que interrumpe un proceso normal y que puede llegar a producir lesiones o daños. No es necesario que haya lesiones en un accidente, basta que exista solo una interrupción. Además esta interrupción  es inesperada.

Acto subestándar

Cualquier desviación  en el desempeño de las personas, en relación  con los estándares establecidos, para mantener la continuidad de marcha de las operaciones y un nivel de pérdidas mínimas, se lo considera un acto anormal que impone riesgo y amaga en forma directa la seguridad del sistema o proceso respectivo.  Un acto subestándar se detecta con observaciones.

Condición subestándar

Cualquier cambio o variación introducidas a las características físicas o al funcionamiento de los equipos, los materiales y/o el ambiente de trabajo y que conllevan anormalidad en función de los estándares establecidos o aceptados, constituyen  condiciones de riesgo que pueden ser causa directa de accidentes operacionales.  Una condición subestándar se detecta con inspecciones.

Una vez aclarado  este punto fundamental, podemos aclarar las dudas que se nos presentan si el supervisor nos pregunta algo como testigos de un accidente, siendo parte del accidente o participando como investigador del mismo.

ACTITUD DE LOS TRABAJADORES Y ACCIDENTES LABORALES

Es importante, que el trabajador sepa que él debe participar en la labor de prevención de accidentes, ya que de él depende  en gran medida en control de los riesgos operacionales.

Todos los materiales o máquinas pueden ser inseguros si la persona que los mueve, no lo hace en la forma correcta, segura,  o no sabe como hacerlo.

Si el trabajador, es el que sufre el dolor de la lesión, si es el trabajador el que sufre las consecuencias del accidente, entonces él es quien debe aplicar las normas de seguridad, que le ha instruido su supervisor o el asesor de prevención de riesgos.

Como sabemos  que la investigación trata de llegar hasta las causas del accidente para eliminarlas, la única actitud  que podemos adoptar es la de colaborar con la investigación, dando el máximo posible de detalles al respecto. Con eso estaremos colaborando efectivamente a la prevención de los accidentes, pues si eliminamos las causas encontradas, podemos evitar la repetición del accidente.

Si un accidente, aunque sea leve se repite, no asegura que el resultado de la repetición sea igual que antes. Lo que antes fue leve, al repetirse puede ser  no  solo grave, sino que incluso puede llegar a ser fatal.  Nadie  puede asegurar las consecuencias de un accidente, y lo único que resta es tratar de evitar que se repita.  De ahí la importancia de una buena investigación del accidente.

Denuncias de los accidentes

En general los trabajadores no informan o denuncian accidentes, fundamentalmente porque:

1.- Tienen temor a las medidas disciplinarias

2.- Preocupación sobre el informe

3.- Preocupación sobre su reputación

4.- Temor al tratamiento médico

5.- Antipatía hacia el personal médico

6.- Deseo de evitar la interrupción del trabajo

7.- Deseo de mantener limpia su hoja de vida

8.- Poca comprensión de la importancia de informarlos.

9.- Falta de motivación para involucrarse.

Normalmente en las empresas está establecido por medio del reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad, la obligatoriedad de informar los accidentes por leves que éstos sean.

Esta exigencia obedece a las disposiciones de la legislación laboral preventiva y a la necesidad de investigar y analizar los hechos, para adoptar las medidas preventivas pertinentes.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN

El responsable de hacer la investigación  es el supervisor  de la línea. Pero, ¿Porqué  él y no el encargado de seguridad, por  ejemplo?

Las razones para que la investigación la haga el supervisor son:

a.-  El,  es quien mejor conoce tanto  el trabajo como a los trabajadores.

b.-  Es el  responsable por la seguridad de su gente

c.-  Es quién debe aplicar la acción correctiva  y, por lo tanto  debe estar convencido de ella.

Por estas razones, el supervisor debe hacer la investigación, además con esto, muestra su compromiso con el trabajador, con la empresa y con el mismo.

La labor del Asesor  de Seguridad o Prevencionista de Riesgos,  será la de ayudar  al supervisor  en la investigación  y la de facilitarle los medios para llevarla  a buen término.

Una vez encontradas las causas que motivaron el accidente, será obligación  del supervisor  usar todos los medios que están a su alcance para eliminar dichas causas.

PROCEDIMIENTO PARA HACER UNA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

Debemos recordar que se trata de una investigación como cualquiera otra, por lo tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que toda investigación trata de contestar. Pero, ¿Cuál es la mejor forma de hacer la investigación?

Debemos responder  las siguientes preguntas:

1.-  ¿Quién es el accidentado?

2.-  ¿Dónde ocurrió el accidente?

3.-  ¿Cuándo ocurrió el accidente?

4.-  ¿Cómo ocurrió el accidente?

5.-  ¿Porqué ocurrió el accidente?

6.-  ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

1.- ¿Quién es el accidentado?

Normalmente se piensa que esta pregunta es fácil de responder. Sin embargo, la pregunta exige tener un cuadro completo de la situación. No sólo se trata de saber el nombre y la edad  de la persona accidentada,  sino también los años que lleva en la empresa y la experiencia que tiene en el trabajo, en el cual se accidentó.

Muchas veces ocurre  que personas de mucha experiencia  se accidentan en el trabajo  que nunca antes habían tenido ocasión  de hacer en la empresa.

Por ello también  se trata de saber  quién es el jefe responsable de la persona en el momento en que se accidentó.  Suele ocurrir  que el supervisor responsable  en ese momento no sea el supervisor  habitual de la persona o porque estaba haciendo ese trabajo.

2.-  ¿Dónde ocurrió el accidente?

Responder a esta pregunta  significa tener  un cuadro detallado  del sitio exacto en que ocurrió el accidente. Muchos supervisores se conforman  con descripciones  generales, tales como:

Garaje de la empresa o patio de la bodega

Cuando lo que se pide  son descripciones  que ayuden a clarificar  el accidente.  En los casos mencionados, a lo mejor las descripciones  deberían ser: foso de lubricación, lado izquierdo del almacenamiento de tambores vacíos,  vereda derecha de acceso al taller, puerta sur del taller.

3.-  ¿Cuándo ocurrió el accidente?

Ahora se trata de saber  no sólo la hora exacta  a la cual ocurrió el accidente. Responder  la pregunta  significa saber  la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que la persona realizaba  en el momento  en que se accidentó. El ideal  es llegar aquí  también hasta el detalle  de la etapa del trabajo que la persona realizaba.  Ello permitirá clarificar  más adelante con facilidad los actos y las condiciones subestándares  que contribuyeron  a que el accidente se produjera.

4.-  ¿Cómo ocurrió el accidente?

Al responder  esta pregunta estamos ubicando el tiempo del  accidente que tuvo lugar.  Debemos tener en cuenta  en qué forma la persona  hizo contacto  con su ambiente.  Si algo  de ese ambiente  fue hacia la persona  o si la persona se movió  hacia el objeto del ambiente, si la lesión  se produjo  por la fuerza del contacto  o si no hubo  ninguna fuerza en él.

Desde luego,  para poder dar una buena respuesta necesitaremos  saber también  como es la lesión del accidentado y que relación  existe entre ella y el objeto  que la produjo.

5.-  ¿Porqué ocurrió el accidente?

La última pregunta  se dirige a las  causas del accidente. Debemos visualizar  con ella los actos y las condiciones subestándares que contribuyeron  a que el accidente tuviera lugar, a los factores personales y del trabajo.  Es normal  que se presenten los dos tipos  de causas en los  accidentes. Ambos deben quedar totalmente clarificados  con el fin de poder  dirigir  con eficiencia la futura acción correctiva.

Es necesario  dejar claro  que los actos  y las condiciones subestándares tienen a su vez causas, y  que debemos llegar a eliminar esas causas si queremos hacer  un efectivo control de los riesgos  que producen accidentes. Detrás  de los actos subestándares están los factores personales  y detrás de las condiciones  subestándares están  sus causas origen o factores del trabajo, y a ambos debemos dirigir  nuestros esfuerzos preventivos.

No hacerlo,  significa  dejar abierta las causas  para la repetición de los actos y de las condiciones subestándares y, a la larga, de los accidentes.

6.-  ¿Cuáles fueron las causas?

No se puede dar por finalizada una investigación si no se ha llegado al fondo de la misma, estas son determinar claramente cuales fueron las causas del accidente. Los accidentes no se producen por casualidad ni son hechos fortuitos por azar.

Al hablar de causas se quiere decir que siembre hay algo o alguien que produce el accidente. Pueden ser:

a.-  Acción subestándar, producida por el trabajador, por ejemplo energizar una maquina en reparación.

b.-  Condición subestándar, producida por el entorno de trabajo, por ejemplo maquinaria en mal estado

Principio de causalidad de los accidentes

Los accidentes ocurren porque hay causas que lo provocan

Estas causas se pueden determinar y eliminar o controlar.

7.-  ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Los testigos son también la fuente de información del accidente.  Para contestar las preguntas planteadas, el supervisor debe recurrir a todas las fuentes de información que estén a su alcance.

Dichas fuentes son:

a.-  La entrevista a los testigos y al lesionado.

b.-  El estudio del sitio del accidente

c.-  El estudio de los equipos y herramientas involucrados.

d.-  Reconstitución del accidente

Generalmente con los tres primeros medios,  se logra en la mayoría  de las veces aclarar los detalles  del accidente.  Sólo  en caso de que persistan dudas, el supervisor debe recurrir a la cuarta fuente, teniendo especial cuidado en no repetir el acto o condición subestándar que dio origen al accidente.

Nunca  se deben entrevistar a los testigos juntos, y ojalá tampoco comenten el accidente entre ellos antes de la entrevista, por los posibles cambios en la declaración.

ENTREVISTA A LOS TESTIGOS Y AL LESIONADO

De todos los posibles medios de información, el que presenta mayores problemas, es la entrevista  a los testigos y al lesionado a raíz del accidente.  Los problemas que se presentan son de relaciones humanas, pues en el desarrollo de una entrevista,  el supervisor  debe convencer  al trabajador,  de lo valiosa que es su ayuda para la investigación del accidente y de que con la  investigación  no se está buscando  culpables del accidente, sino que  conocer las causas del accidente para eliminarlas.

Esquema recomendado de una entrevista

1.-   Recordar a los trabajadores  el propósito de la investigación

Recordar  que no se busca culpables ni castigar a nadie, que el único objetivo y esfuerzo es llegar a las causas del accidente para eliminarlas.

2.-    Pedir un relato lo más objetivo posible de los hechos

Cuando la persona esté haciendo  el relato,  no interrumpirla por ningún motivo.  Tampoco tomar notas escritas, pues ello lleva sólo al nerviosismo de la persona.  Tomar nota mental y guardar cualquier duda  para cuando la persona  haya terminado su relato.

3.-   Hacer preguntas que  complementen el relato

Una vez terminada la exposición  de los trabajadores,  verificar cualquier duda que se haya presentado.  Preguntar con tacto, tratando de escuchar  la versión de la persona  y no de poner la versión  propia  en la boca de la otra persona.  Recordar, además,  que todos somos poco objetivos y que recordamos  haber visto sólo lo que nos conviene.  Tratar entonces, de llegar al máximo de objetividad posible.

4.-   Verificar si el investigador comprendió lo que sucedió

Luego de aclaradas las dudas, la persona que entrevista cuenta la versión que ha escuchado y pide la corrección necesaria si ha habido algún malentendido. Esto ayuda a recordar sin tomar notas.

5.-   Discutir con el  entrevistado posibles medios para evitar la repetición del accidente.

Esto último se hace con dos objetivos:

  1. Reforzar el objetivo inicial de la investigación, que va dirigida a eliminar las causas.
  2. Lograr una mayor participación y motivación del trabajador a través de su discusión.

Estudio del sitio del accidente

Al hacerlo, el supervisor debe ubicar la posición que la persona tenía antes del accidente y en la que quedó  luego del mismo.  Debe  ver cuáles  fueron los movimientos que cada uno hizo antes,  durante y después del accidente.  Debe  buscar las condiciones que hicieron posible el accidente.

Para todo ello necesita que el lugar no sea arreglado después del accidente.  Todo arreglo debe esperar, siempre que sea posible, la realización de la investigación.

Estudio  de equipos  y/o materiales involucrados

Los equipos y/o materiales pueden ser parte del sitio del suceso, al igual  que en el estudio del sitio del accidente, ahora  se trata de ver  si alguna condición  del equipo contribuyó al accidente. Puede suceder que haya  defectos  de diseño o de mantención, como también puede suceder  que haya habido defectos en su operación.

Casi siempre  bastarán estas tres fuentes para obtener  una imagen clara  de la forma en que ocurrió  el accidente  y de las causas que lo provocaron.

Cuándo investigar:

La investigación del accidente debe hacerse lo más rápido posible. Ello no siempre es posible, pero en ese caso el supervisor debe tratar de hacerla  a la brevedad.  En ningún caso dejarla para más adelante, fundamentalmente por dos razones:

1.-  Mientras más pronto se haga la investigación, menos cosas serán movidas del sitio del accidente.

2.- Mientras más frescos estén los recuerdos, más objetivas serán las versiones que los testigos entregarán.  Mientras más tiempo pase, mayor será la influencia de los sentimientos sobre los recuerdos.

Que tipo de accidentes se deben investigar

Se deben investigar todos los accidentes, incluso aquellos que no han tenido como consecuencia una lesión o un daño. Sin embargo, es necesario ser prácticos y empezar investigando los accidentes que han producido  lesiones más graves o daños más grandes.

+  Por las lesiones más graves, debemos  entender todo accidente que haya producido una perdida de tiempo igual o superior a un día de trabajo. En otras palabras el trabajador se ausentó de su trabajo por un día laboral.

+   Por daños más grandes, debemos entender todo accidente que paralizó un equipo deteniendo la producción.

A medida que avance  la acción de prevención de riesgos o control del riesgo operacional  en la empresa,  debemos avanzar  un paso más en la  investigación de los accidentes que deterioran los procesos productivos, provocando pérdidas para la empresa.  Cuando los programas de prevención o de control de riesgos están en marcha,  debemos investigar también  los accidentes  que han producido  lesiones leves o accidentes  sin tiempo perdido, estos últimos llamados a  veces incidentes.

La investigación  de estos accidentes es necesaria por cuanto muchas veces pueden llevar a accidentes más graves, si se repiten.  Los accidentes que podríamos llamar “menores” son avisos de accidentes “mayores”.

REGISTROS

Toda investigación debe quedar registrada en un formulario especialmente dispuesto para ello. Además se deben llevar registros estadísticos separados, llevando una completa clasificación  de los accidentes por:

Parte 1

a.-  Nombre de los accidentados o identificación de los equipos dañados

b.-  Edad, experiencia, cargo del o los accidentados

c.-   Supervisor del o los accidentados

d.-  Área de trabajo en que ocurrió el suceso

e.-  Tiempo que lleva en servicio el equipo y distribuidor del mismo.

f.-  Fecha y hora del suceso

Parte 2

a.-  Fuente del accidente

b.-  Tipo de accidente

c.-  Agente del accidente

d.-  Agente de la lesión

e.-  Tipo de lesión (diagnóstico)

f.-   Causas del accidente ( condiciones y acciones subestándares)

Parte 3

  1. Especifique las causas precisas del hecho
  2. Determine que medidas deben tomarse para evitar la repetición del accidente
  3. Análisis del accidente medidas correctivas tomadas inmediatas y medidas que se tomará en el futuro.

Parte 4

Investigación realizada por:

Copias enviadas a:

Principios de humanidad

Puede suceder que un supervisor, al comprender la importancia que tiene la investigación de los accidentes, ponga todo  su empeño en hacerlo lo mejor posible.  También suele existir el tipo de supervisor que  prioriza la producción por sobre el accidentado.

Sin embargo, hay principios que todos deben recordar y que le dan su sentido último  tanto a la seguridad como a la investigación de los accidentes, son los principios humanitarios  que  recuerdan  que en el fin último  de la prevención,  está el ser humano, el trabajador ya que ante todo es persona.

Principios que no deben olvidarse:

1.-  Primero está la atención  al lesionado, si a  consecuencias del accidente hubo alguno.

2.-  El respeto a las personas  debe primar siempre, tanto  en las acciones  a tomar, como en la forma de tomarlas.

Ninguna investigación es lo suficientemente importante, para pasar a llevar alguno de estos dos principios.

CONSECUENCIAS DE LOS ACCIDENTES

La lesión a los trabajadores es sólo una de las consecuencias posibles de los accidentes. Resulta que el accidente es un hecho inesperado que produce pérdidas, y como tal tiene otras consecuencias algunas previstas y otras no. Incluso algunas de estas posibles pérdidas se pueden asegurar.

Lesión

Perdida de tiempo

Accidente                                  Daño a equipos y/o materiales, herramientas

Daño al medio ambiente

Derroche

Otros no contemplados

Las consecuencias  de los accidentes pueden ser lesiones, daños, pérdidas, etc.  Decimos “pueden ser y no son”, porque puede haber un accidente sin que se produzcan  estas consecuencias.  Como dijimos anteriormente los accidentes tienen causas y no se producen por azar, pero, la consecuencia del mismo es azaristica, esto es por ejemplo, cuando un paracaidista se lanza desde un avión en un salto  desde 2000 o 3000 metros de altura y no se le abre el paracaídas, como resultado de este accidente debiera tener un desenlace fatal, pero no siempre es así.

Otro ejemplo  común podría ser de que cuando una persona resbala por pisar una cascara de plátano, debiera sentir dolor por un rato y ninguna consecuencia más, pero hay personas que han muerto por el mismo accidente.

La forma en que se produce un accidente puede tener uno o varios resultados diferentes en cada situación, por eso la consecuencia es azaristica.

Por ejemplo en un accidente de tránsito se producen a lo menos las siguientes consecuencias: lesiones incapacitantes y leves, daños en los automóviles y los equipos, pérdida de tiempo,  lesiones a las personas ajenas al accidente, daño psicológico en los familiares, perdida por incumplimiento en la entrega o llegada a un negocio o entrega de documentos, alza de la prima en los seguros, etc.

Consecuencia para los trabajadores

Los trabajadores sufren consecuencias que a lo menos son:

a.-   Desconfianza en sí mismo.  El que se accidentó una vez puede estar pendiente si se volverá a accidentar y tendrá miedo, de volver al mismo lugar en que se accidentó.

b.-  Desorden de la vida familiar. La persona que se accidenta muchas veces se molesta al sentir que no puede colaborar en su casa. Daño psicológico en los familiares que sufrirán dolor al mirarlo postrado en una cama.

c.-  Desorganización de actividades fuera del hogar.  No podrá asistir a reuniones con amigos, practicar deportes o recrearse.

d.-   Reducción de sus ingresos.  Aunque el seguro  cubre la mayor parte de los gastos,  el accidentado no tendrá los mismos ingresos.

Consecuencias para la empresa

Los accidentes también producen pérdidas para la empresa como por ejemplo, pagos de horas extraordinarias para reemplazar el trabajador lesionado,  disminución de la productividad ya que ningún trabajador podrá hacer el trabajo de la misma forma que el trabajador titular de esa actividad,  falta de ánimo y baja moral de los demás trabajadores, pérdida de tiempo de todos los trabajadores por atender al lesionado o comentar el accidente entre ellos, etc.

Costos de los accidentes

Para dar una idea gráfica de lo que verdaderamente significan los accidentes como costos para toda la sociedad, se puede representar como un  témpano de hielo (iceberg).  La parte superior, la que esta a la vista, serían los costos que la empresa cubre por obligación con el seguro, también llamados costos directos.  La masa inferior del témpano que no se ve, mucho  más grande, estaría bajo la superficie y son los llamados costos indirectos.

Esto que ha primera vista  parece exagerado, no lo es tanto pues el accidente, realmente es un problema mucho mayor de lo que aparece en la superficie.

$  1 : Costos asegurados (Médicos, compensaciones)

$ 5 a 50Costos sin asegurar contabilizados (Daños al edificio, a los materiales y al producto, daños a equipos y herramientas, interrupciones y demoras en la producción)

$1 a 3Costos sin asegurar sin contabilizar (Contratar y entrenar personal, reemplazos, investigaciones, etc.

Figura 1: Iceberg de los costos

Un análisis exhaustivo de los costos de daños a la propiedad, alrededor del mundo, hecho por Frank  Bird Jr. y Frank Fernández, les ha llevado a aceptar el hecho de que el costo de daños a la propiedad sin asegurar es de 5 a 50 veces mayor que los costos de las lesiones aseguradas y de compensación, mientras que otros sectores sin asegurar constituyen de 1 a 5 veces por sobre los costos de compensación y gastos médicos.

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES LABORALES

Hasta el momento hemos examinado el hecho del accidente y las consecuencias que tiene, principalmente desde el lado humano. Sin embargo, desde el punto de vista de la prevención,  que es lo que nos interesa, debemos preguntarnos por las causas de los accidentes.  Ya  habíamos dicho que los accidentes tenían causas bien definidas y que estas causas se pueden determinar  y eliminar o controlar.

Hay dos grandes causas  de accidentes,  las personas y el medio ambiente de trabajo.

Los trabajadores causarán accidentes cuando lleva a cabo o trabajan  con acciones subestándares.

El medio ambiente de trabajo  causará accidentes cuando existen condiciones subestándares.

Es normal que en un accidente encontremos no sólo una, sino varias causas actuando al mismo tiempo, las que podemos graficar de la siguiente manera:

Acciones  subestándares

Accidentes                                                  

Condiciones subestándares

Causa humana de los accidentes

A las causas humanas de los accidentes las hemos llamado acciones subestándares. En general, las acciones subestándares se definen como cualquier acción (cosas que se hacen) o falta de acción (cosas que no se hacen) que pueden llevar a un accidente. Es la actuación personal indebida, que se desvía de los procedimientos o metodología de trabajo aceptados como correctos, ya sean escritos o entregados en forma de instrucción verbal por la supervisión.   Se trata de acciones comunes, muchas veces las hacemos sin pensar que estos  nos pueden llevar a un accidente.

Ejemplos de acciones subestándar

  1. No respetar procedimientos de trabajo
  2. Trabajar sin autorización o no estar capacitado
  3. No usar los equipos de protección personal
  4. Hacer bromas
  5. Conducir a exceso de velocidad.
  6. Fumar en presencia de combustibles o inflamables

Cada acción subestándar tiene una explicación.  Hay algo que lleva a la persona a cometer esa acción.  A ese algo debe ir principalmente la acción de prevención. A ese factor que explica las acciones subestándares lo llamamos factor personal.

Los factores personales pueden dividirse en tres grandes tipos:

1.-      Falta de conocimiento  (no sabe)

2.- Falta de motivación o actitud indebida.  (no quiere)

3.-     Falta de capacidad física o mental  (no puede)

Falta de conocimiento

La falta de conocimiento o de habilidad se produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el cargo a ejecutar,  no es el trabajador adecuado, no se le ha enseñado o no ha practicado lo suficiente.

Generalmente ocurre que un supervisor manda a un trabajador a realizar una actividad sin preguntar si sabe o no hacerlo, o no cerciorase de que efectivamente sabe el trabajo que se le ha asignado.

Falta de motivación

Las actitudes indebidas  se producen cuando la persona trata de ahorrar tiempo,  de evitar esfuerzos, de evitar incomodidades o de ganar un prestigio  mal entendido.  En resumen, cuando su actitud hacia su propia seguridad y la de los demás no es positiva.

Falta de capacidad

La incapacidad física o mental se produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el cargo a ejecutar,  no es el trabajador adecuado, la persona ha visto disminuida su capacidad física  o mental.

El control de estos factores personales se puede hacer con selección de personal, entrenamiento, controles médicos y otras practicas de buena administración.

Causa ambiental del accidente

A las causas ambientales de los accidentes las hemos llamado condiciones subestándares. En general, las condiciones subestándares se definen  como cualquier condición del ambiente de trabajo que puede contribuir a un accidente. Estas condiciones del ambiente de trabajo esta conformado por el espacio físico, herramientas, estructuras, equipos y materiales en general, que no cumplen con los requisitos mínimos para garantizar la protección de las personas y los recursos físicos del trabajo.

Ejemplos de condiciones subestándar

  1. Líneas eléctricas sin conexión a tierra
  2. Piso resbaladizo o con manchas de aceite
  3. Caminos y señalización en mal estado
  4. Equipos de levante en mal estado
  5. Correa transportadora sin protección
  6. Engranajes o poleas en movimiento sin protección

Tal como las acciones subestándares existían factores personales que las hacían aparecer,  en las condiciones subestándares existen orígenes que las hacen aparecer. A ese factor que explica las condiciones subestándares lo llamamos factor del trabajo.

Las causas orígenes de las condiciones subestándares o factores del trabajo pueden dividirse en:

1.-      Desgaste normal o anormal

2.- Abuso por Parte de los usuarios

3.-     Diseño inadecuado

4.-   Mantenimiento inadecuado

Desgaste normal o anormal

El desgaste normal es un proceso natural a todo equipo o material, el uso y el tiempo lo producen.  Llega un momento en que dicho desgaste  se convierte en una condición subestándar. Antes de que se produzca ese momento debe actuarse para evitar el riesgo.  Es fundamental para ello llevar una bitácora del equipo, material o repuesto para saber con certeza cuando cambiar o reparar.

El desgaste anormal se produce por abuso de un equipo o herramienta, la que debe corregirse con capacitación e inspecciones.

Abuso por parte de los usuarios

Muchas veces encontramos que herramientas y equipos buenos se usan para otros fines.  Ello daña las herramientas, causando condiciones subestándares. Por ejemplo, usan un destornillador como palanca, un alicate para golpear, etc.

Diseño inadecuado

Por otra parte, podemos encontrar que las instalaciones no siempre han considerado la seguridad de su operación.  Ello es origen de condiciones subestándares.  Dentro del diseño debemos incluir espacio suficiente, iluminación adecuada, ventilación, espacios de tránsito, etc.

Mantenimiento inadecuado

También la inadecuada mantención es fuente de condiciones subestándares.  El no reemplazo de equipos viejos, la falta de repuestos y piezas,  originan condiciones para provocar accidentes.

En ambas definiciones, se dijo que eran hechos  que… “ pueden causar un  accidente”. Esto significa que ambas  pueden existir sin que se produzcan accidentes. Acciones y condiciones pueden producirse  sin que sea absolutamente necesaria  la ocurrencia del accidente.  Ello dependerá del grado de riesgo de las acciones y condiciones existente en el momento.  Habrá algunas de mayor riesgo, y la posibilidad de accidente será mayor.  Habrá otras de menor riesgo, en la que la posibilidad será menor.

+  Lo importante de las acciones y condiciones subestándares es detectarlas y controlarlas a tiempo. El riesgo de mayor potencial de pérdidas es aquel que no se conoce.

+ El accidente puede ocurrir, cuando se trabaja con un riesgo desconocido o incontrolado.

Cuando muchas acciones y condiciones subestándares existen sin controlarse, el ánimo de los trabajadores se va deteriorando, y a la larga se producen más accidentes.  Por ello es importante tomar conciencia de que es necesario esforzarse para lograr la eliminación de todas las acciones y condiciones subestándares.

ORIGEN                                                 SUCESO                                      EFECTO

CAUSAS                                                ACCIDENTE                                          CONSECUENCIAS

Según el diagrama, lo que debemos evitar “es el origen de”,  ya que al producirse éste, puede generar serias consecuencias para la integridad de las personas, equipos e instalaciones y el medio ambiente. Luego estos elementos constituyen una cadena que nos obliga a actuar definitivamente en su origen, o sea,  evitar las causas si queremos realmente tener éxito en el objetivo final de la prevención.

FACTORES DE LOS ACCIDENTES

Hemos visto las causas de los accidentes, porque son el objeto principal de atención, si queremos prevenirlos. Sin embargo, existen otros factores de los accidentes que también tienen importancia para prevenirlos.

Fuente del accidente

La fuente del accidente es el trabajo que la persona ejecutaba en el momento de ocurrir  el suceso.

Agente del accidente

El agente, es el elemento físico del ambiente que tiene participación directa en la generación del accidente. Normalmente los podemos clasificar, como por ejemplo: Materiales, medios de producción, edificios, esmeril, etc.

Tipo de accidente

El tipo de accidente es la forma en que se produce el contacto entre la persona y el objeto del ambiente.

CLASIFICACIÓN  DE LOS TIPOS DE ACCIDENTES

1.-   accidentes en los que el material va hacia el hombre.

  1. Golpeado por
  2. Atrapado por
  3. Contacto con

2.-   Accidentes en los que el hombre va hacia el material.

  1. Pegar contra
  2. Contacto con
  3. Aprisionado por
  4. Caída a nivel
  5. Caída a desnivel

3.-  Accidente en los que el movimiento relativo es indeterminado

  1. Por sobre esfuerzo
  2. Por exposición

A cada uno de los tipos de accidentes corresponden medidas preventivas específicas, de modo que mientras más sepamos de ellos, más fácil se nos hará la prevención de los accidentes.

SECUENCIA DEL DOMINO

Una forma que habitualmente se usa para explicar la secuencia de situaciones que desencadenan en un incidente o accidente, es a través de las piezas  de un dominó, figurando que, al caer la primera ficha, votará las siguientes.

La secuencia de situaciones que desencadenan en un accidente se explicará haciendo el análisis del resultado, último ficha del dominó, que es la pérdida.

Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, hay una perdida a los trabajadores y/o a la propiedad.

Los resultados de los accidentes se pueden evaluar de acuerdo a las lesiones a los trabajadores y daños a la propiedad, como también los efectos humanos y económicos. Esta situación queda mejor graficada en la ficha 5  de la secuencia del dominó.

2.-  Accidente / contacto

Cuando se produce el contacto  con la fuente de energía, sobre la capacidad límite del cuerpo o estructura se produce el accidente que genera la pérdida.

Los accidentes, generalmente se clasifican de acuerdo a su clase enumerados anteriormente.

3.-  Causas inmediatas / síntomas

Los accidentes tienen causas y las causas se pueden  conocer, determinar, eliminar o controlar.

Los actos de las personas y las condiciones del entorno pueden ser peligrosas, inseguras o subestándares.

4.-  Causas básicas / problemas reales

 Cuando se pone énfasis en corregir los actos y condiciones subestándares que provocan los accidentes, estamos corrigiendo los “síntomas” y no los problemas reales que han dado origen a estos actos y condiciones.

Las causas básicas designadas como factores personales, explican porque los trabajadores no actúan  como deben  actuar.

Las causas básicas designadas como factores del trabajo, explican porque existen o se crean condiciones subestándares.

5.-  Falta de control / administración

 Esta última ficha, o la primera que desencadena la caída de las siguientes, representa la “falta de control” de la administración. La palabra  “ control “ se usa aquí  para referirse a una de las cinco funciones de todo administrador  profesional,  Planificar, organizar, liderar, controlar, coordinar.

Esta ficha se relaciona con la deficiencia organizativa y administrativa general de la empresa, hay programas inadecuados, estándares inadecuados, incumplimiento de estándares o inexistencia de programas y/o estándares.

Si no se define un programa de entrenamiento, los trabajadores no van a saber hacer el trabajo asignado o no tendrán una productividad óptima, si no se define  el programa de selección  y ubicación  del personal, en cuanto a conocimientos, aptitudes físicas y mentales, se enviará a puestos de trabajo a trabajadores que no pueden desempeñarse adecuadamente.

El simple hecho que muchos supervisores no tienen conciencia de la participación que se espera de ellos en un  programa de seguridad, les impide hacer el trabajo correctamente y esto solamente puede producir la caída del primer dominó, iniciando la secuencia de acontecimientos que llevará a la pérdida.

Esta ficha del dominó, representa el grado de involucramiento y de compromiso de la alta dirección con los trabajadores y la empresa, representados en los estándares y planes de seguridad.
Método actual

Actualmente se usa una secuencia del dominó mas completa donde queda mas clara la acción preventiva y los costos.  Esta secuencia se muestra en la figura siguiente.

Esta secuencia del dominó  actualizada, deja más claro en donde actúa el sistema de control del riesgo operacional, es el “antes de” que se genere el movimiento del dominó que va botando las demás fichas hasta llegar al accidente.

CONCLUSIONES

Ningún plan de control de riesgos es efectivo si no va acompañado del respaldo de la administración superior de la empresa, el que debe tener una presencia clara, permanente y visible  hacia  los niveles inferiores de la organización.

De la alta dirección depende el control de los accidentes, de las perdidas, de la reducción de costos, etc.

La alta dirección debe preparar planes de seguridad, estándares a cumplir,  debe llevar auditorías permanentes para evaluar el sistema de seguridad en la empresa, haciéndose asesorar por un Experto en prevención de riesgos o Asesor en seguridad industrial.

Realizado por :       Victor Belmar Muñoz

Experto Profesional en Prevención de Riesgos

Experto en Seguridad Minera

E-mail:   victorbelmar@vtr.net

vbelmarm@yahoo.com

PREVENCION DE RIESGOS

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORALES

Aportado por: Victor Belmar Muñoz

Ingeniero en Minas, Experto Profesional en Prevención de Riesgos, Experto en Seguridad Minera

Cita esta página

Muñoz Victor Belmar. (2003, octubre 31). Investigación de accidentes laborales para la prevención de riesgos. Recuperado de https://www.gestiopolis.com/investigacion-de-accidentes-laborales-para-la-prevencion-de-riesgos/
Muñoz Victor Belmar. "Investigación de accidentes laborales para la prevención de riesgos". gestiopolis. 31 octubre 2003. Web. <https://www.gestiopolis.com/investigacion-de-accidentes-laborales-para-la-prevencion-de-riesgos/>.
Muñoz Victor Belmar. "Investigación de accidentes laborales para la prevención de riesgos". gestiopolis. octubre 31, 2003. Consultado el . https://www.gestiopolis.com/investigacion-de-accidentes-laborales-para-la-prevencion-de-riesgos/.
Muñoz Victor Belmar. Investigación de accidentes laborales para la prevención de riesgos [en línea]. <https://www.gestiopolis.com/investigacion-de-accidentes-laborales-para-la-prevencion-de-riesgos/> [Citado el ].
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