As políticas públicas educativas na formação de médicos em Cuba e no Brasil

As políticas públicas educativas na formação de
médicos em Cuba e no Brasil
Dr. Ernesché Rodríguez Asien
Dr. José Marcelino Rezende Pinto
Dra. Adriana Katia Correa
Resumo
A medicina, como prática social, é uma das carreiras profissionais que tem grande
relevância social, tendo em vista suas implicações nas condições de vida das pessoas e
comunidades. Considerando as políticas públicas de saúde e educação, como vem se
configurando historicamente e quais são as características fundamentais da formação
médica em Cuba e no Brasil? Ambos os países têm propostas de sistemas de saúde
universais, organizados de modo a fortalecer a atenção básica, guardadas as diferenças
políticas e econômicas, além das diferenças de áreas territoriais e do contingente
populacional. A questão que deu origem a este projeto: Como um país pequeno e com
recursos limitados como Cuba consegue ter um excedente de profissionais formados em
medicina a ponto de enviá-los ao Brasil, um país muito maior e mais rico? Assim, o
objetivo geral deste estudo é realizar uma análise comparada da carreira de medicina
entre Cuba e Brasil, considerando a articulação com as políticas de saúde atuais no
contexto político-econômico e social de ambos os países. Como objetivos específicos
pretende-se descrever e analisar a configuração histórica da formação médica em Cuba
e no Brasil, em diferentes períodos históricos (1959-2015), considerando as políticas de
saúde e de formação dos médicos; mostrar e analisar o perfil dos alunos (classe social a
que pertencem, percurso escolar, mecanismos de entrada nos curso de medicina, a oferta
de vagas/habitante e formandos/habitante, número e distribuição das escolas
médicas/cursos). Para tal, serão feitos levantamentos bibliográficos e utilizados os
dados oficiais junto a órgãos competentes de ambos os países. A partir da análise desses
dados podem ser gerados alguns indicadores que norteiem o delineamento das políticas
públicas de formação de médicos.
Educational policies in the education of phisicians
in Cuba and Brazil
Abstract
Medicine, as a social practice, is one of the careers that have great social relevance in
view of its implications on the livelihoods of people and communities. Considering the
public health policies and education, as has represented historically and what are the key
features of medical training in Cuba and Brazil? Both countries have universal health
systems proposals, arranged in order to strengthen primary care, kept the political and
economic differences, beyond differences of territorial areas and population quota. The
question that gave rise to this project: As a small country with limited resources like
Cuba can have a professional trained in medicine over the point of sending them to
Brazil, a much larger country and richer? Thus, the aim of this study is to conduct a
comparative analysis of medical career between Cuba and Brazil, considering the
relationship with the current health policies in political, economic and social context of
both countries. The specific objectives are intended to describe and analyze the
historical setting of medical training in Cuba and Brazil, in different historical periods
(1959-2015), considering the health and education of health policies; display and
analyze the profile of the students (social class they belong to, educational background,
input mechanisms in medical school, the number of vacancies / inhabitant and trainees /
inhabitant, number and distribution of medical schools / courses). This will be made
bibliographic and used official data from the competent bodies of both countries. From
the analysis of these data can be generated some indicators that guide the design of
public policies for training doctors.
As políticas públicas educativas na formação de médicos em Cuba e no Brasil
Introdução
Desde o século passado esforços têm sido feitos para o aperfeiçoamento da
educação médica, havendo grandes mudanças na forma de pensar a formação dos
profissionais da saúde. Tais mudanças respondem aos interesses da sociedade tendo em
vista adequada formação dos profissionais que têm o valioso dever de cuidar da saúde
do ser humano. No campo da medicina, tem havido muitas propostas pedagógicas e
uma constante luta entre as diversas tendências de formação na área. Nesse sentido um
marco histórico importante é o “Relatório Flexner”, de 1910 .
Vicedo (2002) faz algumas considerações acerca desse relatório, apontando que
algumas das recomendações realizadas por Flexner foram aceitas com relativa
facilidade pela comunidade médica, tendo alcançado um grau de generalização
surpreendente. Entre essas, destacam-se: um currículo de quatro anos, dois anos de
ciências de laboratórios (ciências básicas); dois anos de ensino clínico em hospitais e
serviços clínicos; vinculação da escola de medicina à universidade e adoção de
requisitos de ingresso em matemáticas e ciências.
Havia, ainda, no relatório um conjunto de recomendações, cujo grau de
implementação foi bem mais limitado, a saber: integração das ciências básicas e das
ciências clínicas nos quatro anos; estímulo à aprendizagem ativa; aprendizagem o
apenas de fatos, desenvolvimento de pensamento crítico e de habilidades de resolver
problemas e a necessidade dos educadores esclarecerem junto aos estudantes de
medicina que a aprendizagem é uma tarefa para toda a vida (VICEDO, 2002).
Ainda para mesmo autor, as razões pelas quais o segundo grupo de
recomendações não teve a mesma acolhida que o primeiro dizem respeito ao fato de
demandarem mais tempo e esforço por parte dos professores, além de que os
investimentos têm sido maiores na “reforma científica” em relação à “reforma
educacional” das escolas de medicina.
O paradigma de Flexner é criticado porque, apesar de valorizar o humanismo, a
estrutura paradigmática com a qual trabalha é essencialmente individualista,
biologicista, hospitalocêntrica e com ênfase nas especializações (LAMPERT, 2002).
Para este autor, a forma tradicional de ensinar Medicina no contexto do denominado
paradigma flexneriano tem como caracterísitcas:
1- Predominância de aulas teóricas, enfocando a doença e o conhecimento
fragmentado em disciplinas.
2- Processo de ensino centrado no professor em aulas expositivas e demonstrativas
3- Parte prática desenvolvida predominantemente em hospitais
4- Capacitação docente centrada unicamente na competência técnico cientifica
5- Prática profissional referida apenas ao consultório, onde o médico domina os
instrumentos de diagnóstico e os encaminhamentos e cobra seus honorários sem
intervenções de terceiros.
Esse modelo enfatiza as especializações precoces ainda na graduação,
dificultando a formação geral dos médicos. Graduam-se, com frequência, “pseudo-
especialistas” (LAMPERT, 2002).
Assim, apesar das ideias centrais Relatório Flexner terem sua importância no
momento histórico em que foram geradas, mostram-se limitantes tendo em vista
importantes mudanças no delineamento das diretrizes para a organização do ensino
médico. A partir deste relatório, ao longo dos anos até a atualidade, ocorreram
mudanças nas políticas de saúde, em âmbito internacional e local, tendo em vista
transformações de ordem político-econômica e social, gerando a necessidade de
mudanças nos cursos de graduação da área da saúde, incluindo os de medicina.
Nesse contexto, vem se configurando um novo “paradigma” que busca se
contrapor ao modelo hospitalocêntrico, focado na proposta de medicina preventiva. Em
âmbito mundial, a Declaração de Alma-Ata, na década de 70, com o lema “Saúde para
Todos no ano 2000”, com ênfase na atenção primária e a Conferência de Otawa (1986)
que oficialmente enfatiza a proposta de Promoção da Saúde, relacionando saúde à
qualidade de vida, são marcos importantes a serem considerados também no âmbito da
formação dos profissionais da saúde. No Brasil, o movimento de Reforma Sanitária
marca o início de novos tempos, trazendo importantes repercussões políticas e
organizacionais para os serviços de saúde bem como para a formação profissional
(LAMPERT, 2002).
Na economia interna do setor da saúde, o novo modelo se contrapõe não apenas
às ideias privatistas de cunho neoliberal, no âmbito macropolítico e econômico, como
também ao paradigma flexneriano, ao desenvolver ações para a construção do
paradigma da integralidade, assim denominado, tendo em vista seu objetivo de
aproximar a formação de profissionais de saúde das necessidades de atenção básica à
saúde (LAMPERT, 2002).
Cabe salientar a importância da medicina como uma das carreiras profissionais que tem
grande relevância social, em virtude de suas implicações nas condições de vida das
pessoas e comunidades. Refletir sobre os valores ético-políticos que a embasam é
fundamental, tendo relação direta com as finalidades dessa profissão no contexto social.
A questão que se coloca é: com base em que valores a formação médica pode se
estruturar com vistas a propiciar o desenvolvimento de práticas que busquem enfrentar
as desigualdades sociais e que fomentem a melhoria das condições de vida das pessoas?
Cabe ressaltar que, nesse artigo, a formação médica é enfocada a partir do
entendimento da medicina como prática social. Autores como Machado (1995) e
Schraiber (1989) tecem importantes relações entre a profissão e a formação médica e o
modo de produção capitalista, demarcando a possibilidade de discuti-las de modo
crítico e contextualizado.
Muitas escolas de medicina não têm bem definido qual é sua missão. Algumas
escolas revisam em poucas ocasiões seus programas de estudo, os quais permanecem
controlados em âmbito departamental ou são determinados desde o exterior. As
consequências dessa situação são instituições e médicos que assumem uma postura
passiva frente aos desafios da formação e do exercício profissional (CUMBRE
MUNDIAL DE EDUCACIÓN MÉDICA, 1993).
Nesse sentido, o comportamento institucional das escolas de medicina necessita
ser estudado, com especial atenção à formulação e à implementação de sua missão. Ao
mesmo tempo, os corpos docentes das escolas médicas devem elaborar e implementar
programas de educação médica geral que respondam mais às necessidades locais
(CUMBRE MUNDIAL DE EDUCACIÓN MÉDICA, 1993).
Tendo em vista esses aspectos, os procedimentos para o ingresso nas escolas de
medicina devem ser baseados em sua missão, na capacidade da instituição e nos
objetivos traçados para a força de trabalho nacional no setor saúde. Os procedimentos
de seleção são essenciais, todavia, em muitas escolas de medicina tais procedimentos
são arbitrários e mesmo caóticos (CUMBRE MUNDIAL DE EDUCACIÓN MÉDICA,
1993).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), nos últimos anos, têm havido
esforços para ampliar o alcance da análise ética na atenção sanitária, com o objetivo de
focar de forma mais direta nas questões relativas à saúde pública. A ética da saúde
pública se centra no desenho e na aplicação de medidas para a vigilância e melhora da
saúde das populações. A ética da saúde pública também transcende a atenção sanitária,
considerando as condições estruturais que promovem ou dificultam o desenvolvimento
de sociedades saudáveis (COLEMAN; BOUESSEAU; REIS, 2008).
No caso de Brasil e Cuba , evidentemente, algumas diferenças e semelhanças
entre os Sistemas de Saúdes de ambos os países. A questão provocadora que guia esse
trabalho é saber como um pais pequeno e com recursos limitados como Cuba forma
médicos em quantidade suficiente a ponto de disponibilizar profissionais para o Brasil,
que é um país muito mais rico. Além disso, Cuba envia também médicos a outros países
como Bolívia, Equador, Venezuela e África. A missão do programa federal Mais
Médicos, no Brasil, é um exemplo da fortaleza do sistema saúde cubano. Por outro
lado, o que explica a falta crônica de médicos no Brasil, em especial no sistema público
de saúde?
Nesse contexto, considerando as políticas públicas de saúde e educação, como
vem se configurando historicamente e quais são as características fundamentais da
formação médica em Cuba e Brasil?
Tendo em vista a importância da atenção à saúde para o desenvolvimento dos
países e as relações entre a formação profissional de médicos com as macroestruturas e
orientações econômicas, demarcando o caráter histórico dessa formação, a intenção
deste estudo comparativo é fazer uma aproximação a alguns dados relativos à formação
médica em Cuba e Brasil e suas articulações com as políticas de saúde atuais no
contexto político-econômico e social de ambos os países.
Algumas características do sistema de saúde e da formação médica em Cuba
O Ministério de Saúde Pública de Cuba dirige, executa e controla a aplicação da
política de Estado referente à saúde pública pelo Sistema Nacional de Saúde cubano
(SNS). São previstas ações de atenção médica, assistência a idosos e pessoas portadoras
de necessidades especiais, controle epidemiológico, formação de profissionais e a
produção e distribuição de medicamentos (Infomed, 2015).
O sistema de saúde cubano é universal, gratuito e acessível a todos os cidadãos.
Baseia-se em modelo de medicina familiar e organiza-se em uma de rede de unidades
assistenciais no território nacional, nos níveis de atenção primária, secundária e terciária
que coloca em ação os diferentes programas, sendo priorizados o cuidado da criança e
da mãe, a mulher e o idoso, assim como a prevenção e o controle das enfermidades
transmissíveis e não transmissíveis que podem afetar aos cubanos (EcuRed, 2015).
Cuba tem desenvolvido um grupo de programas de atenção para garantir saúde à
população. Vale destacar: programas para prevenção, diagnóstico e tratamento do
câncer, atenção às pessoas com insuficiência renal, patologias cardíacas, diagnóstico
precoce de afecções congênitas pré-natais, dentre outros.
A formação de médicos, dentre outros aspectos, tem relevante importância para
a manutenção das ações previstas pelo Ministério da Saúde. A quantidade de médicos
tem se incrementado consideravelmente nos últimos anos, pois a sua formação tem sido
uma das prioridades da revolução cubana. Esse incremento também se relaciona às
oportunidades que o governo socialista cubano oferece para que a população possa
estudar.
Em 2011, Cuba contava com 381 áreas de saúde com cobertura completa pelo
Programa Médico de Família, superando a cifra de 28.000 médicos, distribuídos em
todo o país. Dados do governo cubano indicam que 99,1% da população cubana está
coberta com um médico e enfermeira da família e esperava-se alcançar cobertura de
100% nos próximos anos (CUBA, 2011).
Um ponto que chama a atenção refere-se à ajuda que Cuba, apesar de ser um
país pequeno, vem oferecendo a muitos países latino-americanos, enviando médicos a
distantes locais. Um exemplo é a chamada Misión Barrio Adentro¨, desenvolvida na
Venezuela que, desde 2003, até os dias atuais supera a cifra de 35.000 médicos cubanos
neste país.
Na Bolívia, o Programa “Mi Salud” da Brigada Médica Cubana, desenvolvido
desde 2005, ano em se iniciou a “Operación Milagro”, recuperou a visão de mais de
661.229 pessoas. Outro exemplo são os médicos cubanos no Brasil, vindos através do
Programa “Mais Médicos” que pretende cobrir o déficit de profissionais no setor
público e melhorar a atenção à saúde nas regiões mais pobres e distantes do país.
(CUBA, 2011).
A carreira de medicina em Cuba antes do triunfo da Revolução sempre foi
destinada aos jovens de classe social elevada na sociedade cubana. Os custos com a
carreira eram muito altos, o que impedia a entrada de jovens provenientes de famílias de
trabalhadores e camponeses. A medicina, então, era o “sonho dourado” das classes
economicamente favorecidas do país, provavelmente não sendo aproveitados muitos
jovens talentosos das classes menos favorecidas. Desde o triunfo da revolução de 1959,
uma das tarefas principais do governo que assumiu foi a transformação radical da
carreira, incluindo o ensino de medicina (UNIVERSIDADE DE CIÊNCIAS
MÉDICAS, HAVANA/CUBA, 2015).
A formação médica em Cuba tem suas próprias características. Para poder ingressar à
carreira de medicina é preciso fazer três exames de ingresso, incluindo Matemática,
História e Espanhol e outro da especialidade equivalendo aos conhecimentos de
Biologia. A carreira possui seis anos de duração, com plano de estudo composto por
66 unidades curriculares que inclui disciplinas, cursos facultativos e eletivos, com um
total de 10840 horas. (UNIVERSIDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS,
HAVANA/CUBA, 2015). Outro dado interessante é a taxa de habitantes por médico
130,7 médicos por 10 mil habitantes. (ANUARIO, 2014). Segundo a OMS, 17,6
médicos no Brasil para cada 10 mil pessoas. A taxa brasileira é um pouco inferior à
média do restante dos países emergentes - 17,8. O índice brasileiro também é inferior à
média das Américas, que é superior a 20 médicos para cada 10 mil pessoas.
Na atualidade, porém, há alguns problemas no sistema de saúde cubano, tais como: falta
de materiais básicos (medicamentos, suturas e roupa de cama no hospitais), além disso,
há uma qualidade maior quanto à presença de tecnologias medicas na capital em
comparação com o resto do pais, tendo como consequência que muitos doentes tenham
que transitar do interior à capital. Outro problema é que o salário dos dicos cubanos
ainda não é suficiente para que possam viver com relativa comodidade.
Algumas características do sistema de saúde e da formação médica no Brasil
No Brasil, a saúde não era considerada um direito social antes da Constituição
Federal de 1988 e da constituição do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1990. O
modelo de saúde até então adotado dividia a população em três categorias: aqueles que
podiam pagar por serviços privados de saúde; aqueles que tinham direito à saúde
pública porque estavam assegurados pela Previdência Social (trabalhadores com
emprego formal) e aqueles que não possuíam nenhum direito. Nesse contexto, o SUS
tem a proposta de proporcionar atenção igualitária e promoção da saúde de toda a
população brasileira (SILVA, 2009).
Em 1988, a Constituição Federal (Brasil, 1988), além de consagrar os princípios
norteadores do SUS a universalidade, a integralidade, a equidade e o controle social -
apresenta um novo conceito de saúde: “A saúde é um direito de todos e dever do
Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco
de doenças e de agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua
promoção, proteção e recuperação”.
Tais ações são prestadas por um sistema público que se organiza em distintos
níveis de atenção (primário, secundário e terciário), contando também com a
complementaridade do setor privado: “O SUS é constituído pela conjugação das ações e
serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde executados pelos entes
federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participação complementar da
iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada” (BRASIL,
2011)
Para organizar a atenção básica no Brasil, vem sendo adotada a Estratégia de
Saúde da Família (ESF) seguindo os preceitos do SUS. Tal estratégia é considerada pelo
Ministério da Saúde e gestores estaduais e municipais como estratégia de expansão,
qualificação e consolidação da atenção básica, pois favorece a reorientação do processo
de trabalho com maior potencial de colocar em ação os princípios, diretrizes e
fundamentos da atenção básica, de ampliar a resolutividade e impacto na situação de
saúde das pessoas e coletividades, além de favorecer a relação custo-efetividade.
O SUS no Brasil é um sistema e projeto que vem lutando por sua consolidação,
tendo em vista alguns limites como a ausência de efetiva política de recursos humanos e
o gasto público ainda insuficiente para garantir a norma constitucional da universalidade
do SUS, (CAMPOS, 2007; MENDES, 2013). Cabe considerar, ainda, como comenta
Campos (2007) os conflitos de interesses entre o SUS e a lógica liberal privatista que
também se faz muito presente na assistência à saúde no Brasil.
Saúde e negócios não combinam, pois saúde é um direito universal e para que
esse direito se cumpra são necessários o planejamento e a gestão de sistemas públicos.
A política pública de saúde se contrapõe à gica neoliberal, sendo uma luta constante
consolidar o SUS no Brasil uma vez que o sistema político-econômico influencia de
forma determinante a política de saúde pública do país (CAMPOS, 2007).
Os investimentos insuficientes no setor público mostram o desinteresse
governamental pelos serviços de atenção básica, as denominadas Unidades Básicas de
Saúde (UBS), além de ter como consequência a baixa remuneração dos profissionais da
saúde, resultando em uma atenção médica insatisfatória. Pesquisas feitas com usuários
sobre as maiores deficiências do SUS indicam sistematicamente a falta de médicos e o
tempo grande de espera por uma consulta (SIQUEIRA, 2013).
programas específicos que apresentam avanços importantes como os
referentes aos transplantes de órgãos, aos serviços de hemodiálise, a atenção a pacientes
oncológicos, todavia, a desorganização proveniente da falta de mecanismos eficazes de
gestão do sistema de referência e contra-referência, para as consultas de rotina em
ambulatórios, acaba gerando a imagem de desorganização do sistema (SIQUEIRA,
2013).
Comentam Paim et al (2011) que o SUS, no Brasil, iniciou sua implantação em
um período político econômico desfavorável, dado o avanço da ideologia neoliberal,
reforçada também por organismos internacionais que não concordavam com a decisão
de dirigir financiamento público para sistemas de saúde universais. Assim, desde a sua
institucionalização, o SUS vem construindo avanços, mas também enfrenta limites.
Alguns avanços podem ser citados: ampliação do acesso aos cuidados de saúde para
grande parte da população brasileira, com cobertura universal para vacinação e
assistência pré-natal, ampliação do entendimento da população sobre a saúde como
direito; expansão quanto aos recursos humanos e tecnológicos. Porém, alguns entraves
são encontrados tendo em vista a ampliação da participação do setor privado, como o
acesso universal versus segmentação do mercado, repercutindo negativamente na
equidade, no acesso aos serviços e nas condições de saúde. Cabe mencionar ainda as
limitações relativas ao financiamento insuficiente.
Um dos problemas fundamentais refere-se às dificuldades de inserção de
médicos nas zonas mais distantes e pobres do território nacional, onde há grande
necessidade de médicos. Esta problemática tem relação com a complexa questão do
número de médicos formados, regulação profissional, com as pressões dese antepondo
às necessidades sociais. A esse respeito, Feuerwerker (2013) comenta que a falta de
médicos no Brasil relaciona-se com a omissão de governos e a atuação da corporação
médica e dos agentes de mercado na saúde. O modelo de atenção que se pretenda
construir tem relação direta com o número de médicos disponíveis e com o perfil de sua
formação. São necessárias algumas definições como: a formação será orientada pelo
eixo biológico ou pelas necessidades dos usuários? Será centrada em procedimentos, ou
na produção do cuidado? Fomentará a subordinação, enquadramento e controle ou
ampliação das possibilidades de produção da vida? O quadro a seguir mostra, de forma
mais detalhada, a baixa cobertura média no Brasil considerando as diferentes regiões do
país.
Ante o quadro crônico da falta de médicos no Brasil foi lançado no
governo do Presidente Luiz Inácio Lula da Silva. O “Programa Mais Médicos’ (PMM)
que contou com a participação, entre outros, de médicos cubanos. Este programa foi
parte de um esforço do Governo Federal, com apoio de estados e municípios, para a
melhoria do atendimento aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). Além de
levar mais médicos a regiões onde escassez, ou ausência desses profissionais, o
programa previa, ainda, mais investimentos para construção, reforma e ampliação de
Unidades Básicas de Sáude (UBS), além de novas vagas de graduação e residência
médica para qualificar a formação desses profissionais.
Feuerwerker (2013) também considera, nesse momento, necessário importar
médicos tendo em vista a sua escassez, não somente na atenção básica como também
nas urgências, CAPS, UTIs. Finalmente, sinaliza que é importante ampliar vagas de
graduação, todavia, não se apoiando no mercado, possibilitando também que estudantes
oriundos dos bairros populares, das comunidades de trabalhadores rurais, indígenas e
quilombolas ocupem um significativo número de vagas nos cursos de medicina, além de
alunos oriundos de diversas regiões do Brasil, como o norte, por exemplo, onde a falta
de médicos é crônica (FEUERWERKER, 2013).
Comparada com outras carreiras, a Medicina no Brasil é uma das que menos
apresenta oferta de vagas, sendo este um dos fatores que afeta a saúde da população no
país. A tabela 1 a seguir ilustra este fato
Tabela 1
Número de vagas oferecidas e ingressos na educação superior de graduação presencial,
por rede, segundo alguns cursos selecionados (Brasil 2002)
Fonte: MEC/INEP (PINTO, 2004)
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Rodriguez Asien Ernesché. (2017, Abril 17). As políticas públicas educativas na formação de médicos em Cuba e no Brasil. Recuperado de https://www.gestiopolis.com/as-politicas-publicas-educativas-na-formacao-medicos-em-cuba-e-no-brasil/
Rodriguez Asien, Ernesché. "As políticas públicas educativas na formação de médicos em Cuba e no Brasil". GestioPolis. 17 Abril 2017. Web. <https://www.gestiopolis.com/as-politicas-publicas-educativas-na-formacao-medicos-em-cuba-e-no-brasil/>.
Rodriguez Asien, Ernesché. "As políticas públicas educativas na formação de médicos em Cuba e no Brasil". GestioPolis. Abril 17, 2017. Consultado el 26 de Abril de 2017. https://www.gestiopolis.com/as-politicas-publicas-educativas-na-formacao-medicos-em-cuba-e-no-brasil/.
Rodriguez Asien, Ernesché. As políticas públicas educativas na formação de médicos em Cuba e no Brasil [en línea]. <https://www.gestiopolis.com/as-politicas-publicas-educativas-na-formacao-medicos-em-cuba-e-no-brasil/> [Citado el 26 de Abril de 2017].
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Imagen del encabezado cortesía de usdagov en Flickr