La bioética. Reproducción asistida, aspectos médicos, científicos y bioéticos

Autor: Olga Ramírez

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18-12-2009

Uno de los grandes logros de la ciencia ha sido el proceso en los conocimientos sobre reproducción humana, sobre todo en lo que se refiere a la posibilidad de lograr aliviar los problemas de esterilidad e infertilidad. No cabe duda de que el logro de que se pueda dar la fecundación de un medio diferente al cuerpo humano con gametos de una pareja o donados por terceros, la transferencia de embriones a la mujer en donde se encubará el producto, la congelación de embriones y las posibilidades de experimentar sobre los mismos, han sacudido los cimientos morales del mundo entero.

Es previsible que las aplicaciones de los nuevos conocimientos en el campo de la medicina estén acompañados de profundas reflexiones filosóficas, psicológicas, jurídicas, sociológicas y económicas. Al igual que los demás progresos científicos, están caracterizados por un cierto grado de ambigüedad relacionado con el uso que puede hacerse de los mismos, en especial los del cambio de la reproducción y genética.

Al mismo tiempo, parecería utópico, en una sociedad tan plural, las diversas posturas que entran en conflicto ante temas que afectan profundamente a la sensibilidad social sin el apoyo jurídico para discernir aquellos valores que es necesario proteger jurídicamente atendiendo al bien de la sociedad en general.

Ante un panorama de posibilidades científicas casi ilimitadas, de expectativas crecientes, de recursos limitados, los médicos advierten que se encuentran ante problemas que rebasan ampliamente sus responsabilidades y que conciernen a la sociedad entera.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

El desarrollo científico y tecnológico ha permitido al hombre transformar su entorno y condiciones de vida; estos se constata desde las tempranas exploraciones de nuevos horizontes y geografía, hasta el descubrimiento de los arcanos de la naturaleza y misterios del universo.

En la actualidad se combaten y previenen efectivamente las enfermedades infecciosas, degenerativas, metabólicas; y en fechas recientes se han obtenido logros satisfactorios en la modificación de la transmisión genética. Todo esto ha dado como resultado que se incrementan tanto los niveles como la esperanza de vida.

Por otra parte, los estudios de fecundidad y reproducción humana han logrado espectaculares avances y descubrimientos en las últimas tres décadas, esta rama de la ciencia desde su nacimiento, ha crecido en forma exponencial con los conocimientos generados.

La biología de la reproducción, permite que el hombre, no tan sólo sea la única especie que en forma consciente tiene control de su propia reproducción, sino que puede intervenir directa y efectivamente en el proceso reproductivo, incluso se han logrado crear recursos para influir en la propia herencia genética, modificándola y posibilitando generar alternativas a la esterilidad e infertilidad de algunas parejas, estos recursos, son generalmente conocidas como técnicas de reproducción asistida.

Patrick Steptoe y Robert Edwards en 1978, realizaron el primer embarazo con técnicas de fecundación in vitro y transferencia de embriones al útero, lo cual las posibilidades para solucionar los problemas de infertilidad de muchas parejas que hasta ese entonces se veían imposibilitadas para tener un hijo. En este sentido, se consideraron estos procedimientos como un camino real hacia la paternidad, poniendo al servicio de la humanidad los avances científicos a través de los cuales las personas tendrían acceso a los procesos biológicos con los cuáles se ponía en marcha su existencia material.

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Las técnicas de reproducción asistida pueden clasificarse en tres grandes grupos9: 1) Inseminación artificial; 2) fecundación in vitro con transferencia de los embriones al útero (FIV/TE) y 3) la transferencia de gametos a la trompa (GIFT), cuya diferencia radica en el lugar donde ocurre la fecundación. En la segunda fecundación tiene lugar en un medio de cultivo que simula el fluido tubárico y los embriones resultantes son transferidos al útero. En la tercera es una de las trompas se transfieren los óvulos y los espermatozoides procurando que allí tenga lugar la fecundación. Las fases de embarazo con GIFT son mayores que con FIV/TE debido a que la magnitud y complejidad de las enfermedades que enfrentan estas parejas es menor.

Éstas últimas son denominadas invasivas porque requieren de la captura directa de los óvulos presentes en los folículos ováricos, lo que implica una manipulación directa de los mismos. En este sentido es indispensable que los centros en donde se practiquen estas técnicas, cuenten con un laboratorio de gametos que brinden a los óvulos primero y a los embriones después, condiciones ambientales lo más similares a las existentes dentro del organismo de la mujer, a efecto de que los resultados que se obtengan sean eficaces.

Los procedimientos para la fecundación pueden realizarse con gametos de la pareja o donantes, cuyas técnicas se denominan homólogas y heterólogas respectivamente. Las técnicas homólogas, no presentan ningún problema legal para su aplicación, toda que al tratarse de una disposición de componentes de tejidos para inseminación artificial cumple con lo establecido en el título decimocuarto de la Ley General de Salud, que se refiere a los transplantes y donaciones.

Ante el hecho de estos avances científicos, sobre todo en la aplicación de las técnicas de reproducción asistida y de los nuevos paradigmas de la ciencia de la biología de la reproducción, los legisladores están obligados a plantear las reglas y normas para regular esta ciencia y sus tecnologías, lo que en ultimo caso supone un intento de someter a control y ordenar nuevas conductas profesionales.

Resulta imprescindible normar la reproducción asistida con el espíritu de proteger los derechos de los actores involucrados en el proceso, tales como los médicos, pacientes, los hijos nacidos y no nacidos, los donantes. Este es uno de los retos mas importantes para nuestros legisladores, toda vez que implica el replanteamiento ético y jurídico de nuestras normas ya que con los avances de la ciencia resultan incompletas y no se adecuan a la realidad en la que el mundo entero se enfrenta y de la cual nuestro país no escapa.

Es indudable que las técnicas de reproducción asistida han abierto expectativas y esperanza para el tratamiento de la infertilidad y esterilidad a miles de parejas que las aquejan. Particularmente cuando otros procedimientos o tratamientos no han dado resultados satisfactorios.

La sociedad ha tomado conciencia de estos sorprendentes avances científicos, sobre todo porque tiene conocimiento de que pueden ser el camino para invadir lo más intimo el mundo de los orígenes de la vida humana, lo que les propicia fundadas y razonables sudas sobre la posible trasgresión a los derechos humanos y a la dignidad de la persona, de tal suerte que los actores involucrados en esta actividad, se deben asegurar que el uso y aplicación de las técnicas de reproducción asistida haya absoluto respeto y observancia a los derechos y a las libertades fundamentales de los hombres y mujeres de este servicio.

Inseminación Artificial consiste en introducir artificialmente semen humano en el cana vaginal o el cerviz uterino de la mujer, el material seminal puede ser fresco (obtenido por masturbación) o previamente congelado.

En 1776 Spallanzani estudió al efecto de la congelación sobre los espermatozoides, en 1799 Hunter obtuvo la primera gestación de una mujer con semen inoculado de su marido y esto sirvió de pie para la primera publicación de este caso por Sims en E. U., en 1886 Montegazza propone la creación de “bancos de semen congelados”, en 1899 Dickinson practicó en E. U. la inseminación artificial con semen de donador, abriendo la difusión de esta técnica mundialmente y en 1953 se dan a conocer inseminaciones artificiales exitosas conocer inseminaciones exitosas con semen congelado.

La técnica consiste en realizar estudios en la pareja para tratar de establecer la causa de la esterilidad, se monitoriza la ovulación, con la finalidad de establecer el momento óptimo en que deba practicarse la inseminación y se haga posible la fecundación en la trompa de Falopio; se procede a recoger el semen del varón, por masturbación punción percutánea epididimaria o durante la relación sexual (coitus interruptus), en algunos casos el semen no es adecuado y se debe preparar o capacitar para que existan buenos resultados, para ello se eliminan los líquidos seminales o los factores que puedan dar lugar al rechazo o a la incapacidad y enseguida se (lava) el semen con sustancias como la albúmina y se filtra la muestra para que contenga sólo los espermatozoides más móviles y se prepara en el laboratorio para su introducción.

El procedimiento de inseminación propiamente dicho, consiste en depositar el semen ya preparado en el canal endocervical o en el tercio interno de la vagina y se a la paciente en reposo por unas seis horas, también se puede con un catéter introducir el material seminal hasta el cuerpo uterino; no se precisa anestesia ni existen inconvenientes para la mujer.

Las indicaciones principales para la inseminación artificial conyugal (homologa), o sea de la pareja son: 1) por imposibilidad de depositar naturalmente el semen en el fondo de la vagina o en cualquier parte de ella, por impotencia del varón al no llegar a la erección o la eyaculación; 2) por malformaciones congénitas del aparato genital femenino o masculino; 3) cuando existe eyaculación pero el semen es escaso, escaso en espermatozoides, o éstos son incapacidad de penetración y se pueden capacitar en el laboratorio; 4) por un rechazo inmunológico de los espermatozoides a nivel de la vagina o el cerviz uterino; 5)alteraciones locales, ya sea sequedad, escasez o infección del moco vaginal o cervical y 6) en la esterilidad idiópatica, cuando los estudios no revelan ninguna anomalía y el embarazo no se produce.

En la inseminación con semen de donador (heterologa), las principales indicaciones son: 1) la esterilidad masculina por factores irreversibles o no solucionables, como son la azoospermia o la oligoespermia severa; 2) en la esterilidad por alteraciones o anomalías cromosómicas o genéticas del varón, que aún cuando la mujer puede ser fecundada, esto es causa de abortos de repetición, durante el primer trimestre del embarazo; 3) en las enfermedades genéticas o cromosómicas graves del varón, que pueden transmitirse a la descendencia; 4) en la esterilidad por impotencia del varón, y 5) en las infecciones transmisibles por semen del varón de la pareja como el S.I.D.A o la hepatitis C, etc.

Fecundación in vitro y transferencia de Embriones. La fecundación in vitro y transferencia de embriones (FIVTE), como su nombre lo indica consta de dos fases importantes: la realización de la fecundación de un medio artificial, no en el interior de la trompa de Falopio y el tratado del embrión, más bien de los embriones, al útero materno. A diferencia de la fecundación (in vivo), ésta se realiza en el laboratorio, donde bajo el microscopio puede seguirse el proceso y desarrollo del embrión o embriones originados.

La F.I.V.T.E. se lleva a cabo de la siguiente manera:

a) Recolección de óvulos de la madre: se hiperestimula a la mujer con estimulantes de la ovulación (gonadotrofina corionica, clonifeno parlodel) y se vigila el crecimiento folicular por ultrasonografía y dosificación diaria de estradiol y de LH, para diagnosticar exactamente el día de la ovulación, se le hospitaliza uno o dos días antes de esto para prepararla a la recolección de óvulos a los treinta o treinta y seis horas después de un pico hormonal de LH, se realiza en el quirófano, una laparoscopia llegando a los ovarios y puncionando los folículos desarrollados, obteniendo por aspiración del líquido folicular, los óvulos que serán fecundados actualmente también en algunos lugares la aspiración folicular se hace por vía transvaginal) guiada por ultrasonido.

Se aspiran sólo los folículos mayores de 18 mm para sí obtener sólo oocitos secundarios o sea maduros, en mas del 90% de los intentos se obtiene cuando menos un óvulo; si no se actúa con cronología exacta, los óvulos pueden ser inmaduros y no fecundables, o es tarde y han caído en la cavidad o se han introducido a la trompa por lo que son recuperables.

b) Recolección del semen: se obtiene semen del esposo, por masturbación-punción percutánea epidimaria o relación sexual, se añade medio de cultivo, se realiza un lavado por centrifugación suave, quedando un precipitado con los espermatozoides, también se puede hacer con semen congelado; la concentración adecuada de espermatozoides móviles es de 500,000 por c.c. en determinados casos se debe proceder ala capacitación y selección de los espermatozoides útiles sobre todo en la oligospermia.

c) Contacto de los gametos y fecundación in vitro; se unen en distintos recipientes, cada uno de los óvulos obtenidos, con los espermatozoides seleccionados y se mantienen en incubación durante 15 a 20 horas, en las cajas de Petri; se comprueba la iniciación de la fecundación in vitro que generalmente ocurre en las dos terceras partes de los óvulos y se observa como inicia la división celular; los cigotos en división se mantienen por otras 12 a 24 horas, en la incubadora, mientras continúan su división en blastómetros.

d) La transferencia de embriones: en la fase de división celular por entre y 16 células, se transfieren los embriones al útero de la madre por vía transcervical y por medio de un catéter delgado y este debe realizarse en el quirófano, este procedimiento se recomienda se practique entre las 36 y 48 horas después de la fecundación, pues se ha visto que su contacto temprano con la mucosa endometrial reduce el porcentaje de microabortos por falla en la implantación de ahí que deban transferirse cuando menos tres embriones, pues el éxito va a depender de la transferencia múltiple con mayor probabilidad de implantación de cuando menos uno de los embriones; por último se revisa cuidadosamente el catéter de transferencia para evitar el que se pierdan embriones que no fueron depositados en la cavidad endometrial.

LA BIOÉTICA, UNA APROXIMACIÓN HISTÓRICA.

Aun cuando el término es de muy reciente acuñación, ya que este fue propuesto en 1971 por un oncólogo, el dr. Van Renselaer Potter, diversos autores han señalado acertadamente que la ética y la moral social siempre han estado presente en la labor profesional de quienes se han dedicado a la medicina, y que esta profesión ha sido una actividad humanística por antonomasia.

En este sentido, desde tiempos inmemoriales la medicina ha contado con normas y directrices, tanto externas como autoimpuestas, que han marcado a la praxis médica en sus obligaciones, tal es el caso del más difundido código ético en medicina, el Juramento Hipocrático, que en el siglo V antes de la cristiana establecía las conductas éticas y morales del médico y daba un carácter sagrado a estas obligaciones.

Muchos códigos y normas de actuación profesional en la antigüedad han tenido similares disposiciones, tales como el código de Hammurabi o el Maimónides, las disposiciones en el Antiguo Testamento y muchos más.

La evolución de la practica médica y sus normas deontológicas tuvieron un avance y evolución similares, al ir incorporando al quehacer profesional, las leyes y reglamentos éticos que el Estado y la sociedad iban imponiendo al médico.

En el siglo XX sin embargo, aparecen una serie de situaciones que provocan una crisis a la razón social y un cambio de paradigmas en la medicina, el más impactante de todos fue la investigación clínica y farmacológica que los médicos e investigadores de la Alemania nazi efectuaron con los prisioneros de los campos de exterminio en Europa, así como la practica de una política eugenésica en Alemania, las cuales en su conjunto costaron millones de vidas, y en donde no se respetó al hombre ni sus más elementales derechos.

El descubrimiento de las atrocidades de los científicos al servicio del tercer Reich, provocaron que la iglesia Católica, al finalizar la Segunda Guerra Mundial, hiciera una condena moral a quien pretendiera apropiarse de los resultados (y utilizarlos), de los descubrimientos médicos realizados en la violación a los derechos humanos, de prisioneros de guerra y enemigos de los alemanes, los cuales se hicieron en contra de la persona y su dignidad, esta condena, fue lo que según algunos autores, da origen a la moderna ética médica, posteriormente designada como bioética, disciplina que se fundamenta en la crisis misma de la medicina, en cuanto a la definición nueva a su objeto, método y fin, con lo cual se necesitó redefinir los problemas médicos, de atención a la salud y de investigación.

La crisis de la razón en medicina, no se da tan sólo como resultado de los excesos nazis, ya que en muchas partes del mundo empiezan a parecer escándalos y atrocidades que empujan a los Estados y a la sociedad a replantear la moral social de la profesión médica y la investigación científica aplicada a la salud, tales fueron los casos de las políticas eugenésicas en contra de las minorías en la ex Unión Soviética, la inoculación de células cancerosas en pacientes terminales y débiles mentales en los Estados Unidos, en el conocido como escándalo Willowbrrok. Las políticas eugenésicas, la investigación en humanos en prisioneros y enfermos mentales y muchos casos más.

Asimismo la aparición de nuevas técnicas y tecnologías y el descubrimiento de nuevas enfermedades y tratamientos, en situaciones que el hombre ni siquiera había imaginado, en nuevos marcos culturales, filosóficos, sociales y económicos, enfrenta a usuarios y prestadores de los servicios de alud, a una forma de quehacer profesional que requiere de principios éticos en el nuevo contexto social.

Nace en este nuevo contexto mundial la bioética, disciplina que se ocupa de las normas éticas en las ciencias biológicas, específicamente en la medicina y que recurre para la interpretación de la realidad de la filosofía, la ciencia jurídica y la medicina.

La bioética propone una metodología filosófica, plural y democrática, para encontrar la verdad sobre las disciplinas biológicas en su actuar sobre la salud del hombre, contemplando cuatro categorías esenciales en la atención de la salud; justicia, autonomía, beneficencia y o maleficencia.

La bioética en la actualidad crece en forma exponencial, tanto por la aparición de nuevas contradicciones y dilemas con relación a la persona, como con el advenimiento de nuevos conocimientos científicos y la aparición de nuevas tecnologías aplicadas a la salud.

En el mundo entero el desarrollo de la bioética ha sido sorprendente, a unos cuantos años de su fundación en la mayor parte de las universidades ya se le ha incluido en los currícula profesional de los estudiantes de profesiones de la salud, los principales hospitales han integrado comités de bioética, así como las instituciones sanitarias de cada país y en las legislaciones mundiales ya empiezan a aparecer las normas y leyes que orientan la investigación científica en humanos, los programas de salud y la practica de las profesiones de salud.

México, no es ajeno al avance de bioética, ni la propuesta de leyes en la materia, no sólo eso, sino que hoy tenemos un gran avance en materia de elaboración de leyes ad hoc, aun y cuando éstas no hayan sido todavía publicadas en el Diario Oficial.

El rezago en materia de legislación de bioética observado hasta el año 2000, hoy ha sido superado, ya que en el seno del Consejo de Salud y Seguridad Social, se ha elaborado un proyecto integral en bioética, que en su inicio ha presentado ya, las leyes más urgentes para cubrir los más importantes vacíos existentes de bioética y salud.

La sociedad mexicana ya demandaba con urgencia la creación de un marco legal que le protegiera, ya que en lo que algunos autores denominan como la Sociedad del Conocimiento, ya se empezaban a observar ataques a las personas en su dignidad y en sus creencias, así como un debate entre lo científicamente posible y lo éticamente aceptable.

El conocimiento científico y tecnológico se ha configurado como la matriz de la sociedad del tercer milenio, éste es fuente de riqueza personal y social, así como generados de mejoramiento y confort, aunque también por éstos surjan, las consideraciones éticas, de creencias y de ideología.

La obligación de los legisladores, es hacer suyos los conocimientos, elementos técnicos y opiniones de la sociedad, incorporando a sus respectivos trabajos y proyectos la ética social, y sin pretender arrogarse el derecho a imponer su criterio sobre los demás, sino atendiéndose a que los logros y avances técnicos y científicos sirvan efectivamente a la sociedad, posibilitando la justicia, la equidad y el bien común.

ORIGEN E HISTORIA DE LA BIOÉTICA

La ética es la reflexión crítica sobre los valores y principios que guían nuestras decisiones y comportamientos. La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge to the future), en el que este autor englobaba la "disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos". Define la bioética como "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales". En la actualidad abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica, sino que incluye la ética ambiental, con los debates sobre los derechos de las futuras generaciones, desarrollo sostenible, etc. (De hecho, el libro de Potter trataba las cuestiones éticas en relación al medio ambiente con perspectivas evolutivas, pero posteriormente el término bioética se ha usado sobre todo para referirse a la nueva ética médica y a la ética de los nuevos avances en biomedicina).

DIVISIÓN DE LA BIOÉTICA

Podemos dividir la bioética en una parte general o fundamental y una parte especial o aplicada. La bioética general se ocupa de los fundamentos éticos, de los valores y principios que deben dirigir el juicio ético y de las fuentes documentales de la bioética (códigos médicos, derecho nacional e internacional, normas deontológicas y otras fuentes que enriquecen e iluminan la discusión, como las biográficas, literarias o religiosas). La bioética especial se ocupa de dilemas específicos, tanto del terreno médico y biomédico como referentes al ámbito político y social: modelos de asistencia sanitaria y distribución de recursos, la relación entre el profesional de la salud y el enfermo, prácticas de medicina prenatal, el aborto, la ingeniería genética, eugenesia, eutanasia, trasplantes, experimentos con seres humanos, etc. Es claro que el enfoque que se dé a la fundamentación (bioética general) condicionará las posibles soluciones que se ofrezcan a los dilemas (bioética especial). Así ocurre con el rechazo de la eutanasia en un modelo bioético basado en la búsqueda de la verdad sobre el hombre y en el reconocimiento y respeto de su especial dignidad, o –por el contrario- la entusiasta aceptación de la eutanasia en los modelos relativistas basados en la autonomía absoluta de la libertad individual. En ocasiones se habla de bioética clínica o toma de decisiones. En ella se examinan dilemas nacidos en el ejercicio asistencial de la medicina, analizándose los valores éticos en juego y los medios concretos disponibles para resolver el conflicto de la mejor manera. Si bien el caso particular presenta matices a considerar y priorizar, la conducta no debería entrar en contradicción con los valores utilizados en la bioética en general.

Olga Ramírez

ruro_97arrobahotmail.com

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