Los diagramas AS-IS y su importancia para la gestión y mejora de los procesos hospitalarios

Autor:MsC Arialys Hernandez Nariño, Dr. Rafael Paseiro Ariosa, Ing. Yanelys Ramos Alfonso, Dra C. Dianelys Nogueira Rivera y Dr C Alberto Medina León.

PRODUCCIÓN, PROCESOS Y OPERACIONES 

10-2006

Para responder a las necesidades de un entorno cambiante, donde los clientes piden a cada proveedor, y a sus competidores, nuevas soluciones con características derivadas de las novedades tecnológicas; se hace necesario cambiar los métodos de funcionamiento en las empresas, o sea, sus procesos. Ya no se piensa que los procesos puedan diseñarse con una estructura ideal, que permanezca inmutable con el paso de los años.

Por el contrario, estos procesos están constantemente sometidos a revisiones, ya que como todo proceso, pueden ser mejorables. Siempre se encuentra algún detalle, alguna secuencia, que aumenta su rendimiento en aspectos como productividad de las operaciones o disminución de defectos.

Como base para la mejora, es extendido el uso de los mapas de procesos que permiten la visualización y apreciación de las interrelaciones entre los procesos, subprocesos y actividades para perfeccionar los resultados que los clientes desean. Un enfoque muy utilizado dentro de la elaboracion de mapas de procesos es el diagrama As-Is (tal como es) que permite una mayor visibilidad y comprensión.

Las instituciones de salud también luchan por incorporar esta y otras herramientas y modelos de gestión del mundo industrial e intentan generalizar la revisión de los procesos como una práctica sistemática, rutinaria y parte integrante de la cultura médica.

El presente trabajo proporciona un ejemplo sobre la construcción de diagramas As-Is y la documentación que los complementan en un proceso clave de un Hospital del territorio, institución hospitalaria que se encuentra en un proceso de Perfeccionamiento Hospitalario. La información obtenida, a partir de los diagramas, permite el análisis de valor de cada una de las actividades que conforman el proceso, para su mejora posterior.

Introducción

Para lograr la visualización fácil de los procesos y subprocesos, las empresas, hoy en día, se auxilian de la representación de los procesos a partir de diagramas que permiten obtener una información preliminar sobre la amplitud de los mismos, sus tiempos y sus actividades.

La representación gráfica facilita el análisis, y la descomposición de los procesos en actividades; así como la distinción entre aquellas que aportan valor añadido de las que no lo hacen, es decir que no proveen directamente nada a los grupos de interés o al resultado deseado[1].

Dentro de este contexto los mapas de procesos son la base para lograr una mejor gestión y orientarse hacia satisfacer al máximo las expectativas de los clientes, gestionar las actividades y las tareas de los procesos, suprimir aquellas que no aportan valor (...) y buscar e incorporar oportunidades de mejora” [Mora Martínez et al (2002)].

Aún cuando en las normas ISO no existe explícitamente, el requisito de desarrollar concretamente un mapa de procesos, sí se ha convertido en una práctica generalizada por las empresas certificadas o en proceso de certificación que, de acuerdo a lo establecido en los requisitos generales del apartado 4.1 de la Norma ISO 9001:00, establece que la organización debe identificar los procesos necesarios para el sistema de gestión de la calidad y su aplicación a través de la organización y determinación de la secuencia e interacción de estos procesos[2].

En fin, los mapas que representan procesos son de gran utilidad para:

Conocer cómo se llevan a cabo los trabajos.

Analizar los pasos del proceso para reducir el ciclo de tiempo o aumentar la calidad.
Utilizar el proceso actual como punto de partida para llevar a cabo proyectos de mejora del proceso.

Orientar a nuevos empleados.

Desarrollar formas alternas de realizar el trabajo en momentos críticos.

Evaluar, establecer o fortalecer los indicadores o medidas de resultados[Pérez García, 2003]. 
Los diagramas As Is. Su utilidad para la mejora de los procesos

Existen diferentes mapas de procesos, en dependencia de sus atributos y objetivos. Entre estas variadas técnicas de representación están los diagramas As-Is que se utilizan para registrar cómo el proceso actual realmente opera, a través de la representación gráfica del flujo de trabajo o de información, lo cual brinda mejor visibilidad y permite el análisis de cada actividad.

Según Trischler (1998), para elevar la competitividad de las empresas, se están llevando a cabo en la actualidad dos planteamientos fundamentales: el enfoque de la gestión en base a los procesos y la eliminación de los despilfarros derivados de dichos procesos cuando estos no aportan valor añadido.

Este análisis del valor añadido en los procesos se lleva a cabo mediante la descomposición en pasos o etapas, que se representan a partir de los denominados diagramas As-Is (tal como es) y, posteriormente, se realiza un estudio en cada etapa donde se localizan las actividades que no aportan valor añadido para considerar su posible eliminación o mejoramiento.

Los diagramas As Is se han ganado la popularidad en el mundo empresarial de hoy por su posibilidad de detallar en las actividades que ocurren en un proceso, y son, prácticamente, un requisito en la mayoría de los métodos para la mejora de los procesos [Trishler (1998)].

En la actividad de salud se ha incorporado también la utilización de mapas y diagramas As Is, al comprobar que la Gestión por Procesos puede ser un instrumento de trabajo de aplicación exitosa y beneficiosa  para mejorar la actividad asistencial, porque permite identificar, comprender y estabilizar los procesos, a partir de detectar las oportunidades de mejora; esto se logra mediante el análisis de las actividades y su aporte de valor.

Las experiencias en este campo van en aumento[3], sobre todo en países europeos donde se reconoce la aplicabilidad de la Gestión por Procesos y su posibilidad de orientar las organizaciones de salud al cliente.

En Cuba, cada vez se hace más evidente la necesidad del tratamiento de los procesos para llegar a la mejora en su funcionamiento. Uno de los sectores más beneficiados en este sentido ha sido el Turismo, donde se han desarrollado un grupo de investigaciones encaminadas a gestionar y mejorar las organizaciones hoteleras a partir de la identificación, selección y análisis de los procesos y su valor añadido, auxiliados por la utilización de mapas de procesos y diagramas As-Is[4].

Dentro del sector servicios, la actividad hospitalaria busca cambios en su gestión, pues se evidencia la necesidad de utilizar racionalmente los recursos como concesuencia de procesos cada más eficientes.

Es por eso que el Sistema Nacional de Salud (SNS) decide reforzar el programa de perfeccionamiento gerencial y el de acreditación, eliminar las listas de espera quirúrgicas, disminuir la estadía hospitalaria, reducir, al menos en un 10%,  las camas hospitalarias que ociosas, elevar los ingresos en divisas por diferentes conceptos, y elevar la satisfacción de la población con el sistema de salud.

En consecuencia, en el año 2001 aumentan las pretensiones de incrementar la eficiencia y la calidad de los servicios y, asimismo, garantizar la sostenibilidad del sistema.

Dentro de este contexto, y de cara a las nuevas prácticas empresariales que se conjugan en el marco nacional (tal es el caso del Perfeccionamiento Empresarial), la actividad hospitalaria busca nuevos modelos adaptados a sus características para lograr una contribución al mejoramiento de la organización.

El Perfeccionamiento Hospitalario es un modelo de gestión que tiene como objetivo lograr que los servicios hospitalarios sean excelentes, es decir, que tengan alta calidad, costos aceptables, y estén orientados a satisfacer las necesidades de los clientes.

Destaca que, para que una organización pueda desarrollarse, es necesario que sus servicios sean competitivos, y que para ello se requiere no sólo del incremento de la calidad y la atención oportuna al cliente, si no también de la optimización del empleo de los recursos y la reducción de los costos, por lo que es esencial  estudiar los procesos o actividades que permitan el empleo óptimo de los recursos materiales y el capital humano, a la vez que incremente su resultado.

Caso:  proceso Medios Diagnóstico del Hospital

Como contribución a este proceso de perfeccionamiento, en el Hospital objeto de estudio, se lleva a cabo la aplicación de un procedimiento de gestión y mejora de procesos [Nogueira Rivera, 2002] que comienza con la identificación de los procesos, su clasificación y determinación de aquellos clave para la organización, para comenzar la mejora en ellos y después extenderla al resto.

Los procesos identificados como clave fueron: Gestión de la Calidad, Hospitalización y Medios diagnósticos.

El proceso de hospitalización es el corazón del hospital, y es considerado el de mayor impacto en los objetivos estratégicos de la organización y, por supuesto en los clientes. En tanto Gestión de la Calidad, al considerarse un proceso de gran relación con el resto de los procesos, tiene un impacto de gran magnitud en los clientes. Medios Diagnósticos es también vital pues de su actividad dependen otros procesos, fundamentalmente Hospitalización; su funcionamiento ha sido un tanto inestable por lo que fue evaluado de crítico. A continuación se expone el tratamiento realizado al proceso de Medios Diagnósticos.

Una vez seleccionado este proceso, se procedió a la constitución del equipo de trabajo compuesto por los especialistas, que ejecutan las diferentes actividades, y los jefes de Departamento.

Para la descripción del proceso objeto de estudio, se elaboró la ficha de proceso (Figura 1), donde se incluyó información tal como: subprocesos relacionados, límites, grupos de interés, actividades relacionadas, indicadores, etcétera.

Después de la confección de una ficha general para el proceso, se determinaron los principales subprocesos y se procedió a confeccionarles, de igual manera, una ficha a cada subproceso[5]. En este caso los subprocesos principales fueron: Anatomía Patológica, Laboratorio Clínico y Hemoterapia, Microbiología e Imaginología.

Responsable: Jefe de Dpto. de Medios Diagnósticos	Tipo de Proceso: Operativo
Finalidad del Proceso:  Garantizar la realización de los exámenes complementarios que el paciente necesita con la calidad requerida.
Objetivo: Garantizar la organización de los rayos x, análisis de laboratorio clínico, biopsias, necropsias, extracciones de sangres y transfusiones en un tiempo adecuado, tanto para ingresados, como para pacientes provenientes de consulta externa o cuerpo de guardia. Velar por la calidad  y el control.
Proveedores: Abastecimientos médicos, central de esterilización, portadores energéticos, climatización, Departamento de servicios generales, laboratorios nacionales, electromedicina nacional y provincial.
Clientes: Pacientes provenientes de hospitalización, consulta externa, atención a urgencia y emergencia.
Entradas: Orden, muestra, reactivos, pacientes, técnicos de laboratorio.
Salidas: Informes y ordenes con resultados.
Grupos de interés: empleados, proveedores, estudiantes de medicina y técnicos medios.
Contenido Inicio del Proceso: Recibir al paciente y/o  la orden por la secretaria.
Fin del proceso: Procesar estadísticamente los resultados.
Subprocesos: biopsia, necropsia, citología, rayos x, ultrasonido, microbiología, laboratorio clínico, hemoterapia.
Actividades incluidas: Recibir la orden de análisis, tomar la muestra y recepcionarla, analizar la muestra, plasmar los resultados en registro y en la orden, enviar la orden a archivo, procesar estadísticamente los resultados, transfundir al paciente.
Indicadores: Tiempo promedio para diagnóstico. Índice de resultados extraviados. Índice de correlación clínica patológica. Índice de positividad.
Procesos relacionados: Hospitalización, Consulta externa, Atención a urgencia y emergencia, Gestión del capital humano, Gestión de la calidad, Gestión del conocimiento.
Actividad relacionada: Prestación de piezas frescas y actividades clínico – patológicas, control y análisis de la calidad.

Figura 1. Ficha de proceso: Medios diagnósticos
 
Confección de los diagramas As-Is (tal como es)

El diagrama del proceso “tal como es” es la imagen que mejor representa al proceso a través de sus etapas, por lo que representa la base para la documentación y análisis del mismo.

Se tomó como base la propuesta de Trishler, en la definición de las actividades.

Para comenzar se usa el verbo en infinitivo, para facilitar el trabajo a la hora de la confección del diccionario de actividades. Seguidamente se coloca el objeto de la acción y por último el recurso, es decir, quién realiza la acción (sujeto).

Para confeccionar los diagramas As Is el equipo de trabajo con los ejecutantes de la tarea relacionan todas las actividades que se realizan en el proceso en cuestión, este procedimiento necesita de la cooperación de todos los que de una manera u otra están involucrados con el mismo y cada diagrama debe someterse a una revisión exhaustiva para asegurar que las acciones que se representan son las que realmente se llevan a cabo.

De esta manera quedan conformados los diagramas As-Is del proceso Medios diagnóstico y sus subprocesos. Estos diagramas permiten el análisis de cada una de las actividades para detectar oportunidades de mejora.  El ejemplo (Figura 2) muestra el diagrama del subproceso de Biopsia:

Figura 2. Diagrama As- Is del Proceso Medios diagnóstico, subproceso Biopsia

A partir de la elaboración de estos diagramas,  se realizó el análisis valor en función de los elementos siguientes: objetivos estratégicos de la organización relacionados con el proceso, grupos de interés, características de calidad definidas por el paciente, y momento de verdad[6]Estos elementos y  el aporte de valor por actividades se relacionan en la Tabla 1.

Para un total de 14 posibilidades de relaciones, si todas son fuertes y se evaluán de 5 puntos en la escala de 1 a 5, el total por actividad será de 70 (máxima puntuación posible), si todas son medias se obtendrá un total de 42 (puntuación media) y si todas son débiles, se obtendría un total de 14 (puntuación baja), por lo que se establecen los rangos siguientes de valor añadido:

Ø 0 . no aporta valor
Ø 1-14. Valor añadido débil (VAD)
Ø 15-42. Valor añadido medio (VAM)
Ø 43-70. Valor añadido fuerte (VAF)   

Actividades	Objetivos			Grupos de interés					Características de calidad					Momentos de verdad	Total
	1	2	3	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5
1. Recibir				1		1					1			5	8
2. Orientar	3			3		3				1				5	15
3. Inscribir						1	1						1	5	8
4. Dar	1	1	1		3	1			5					5	17
5. Realizar	5	5	5	5	3	5	3	5	5	5		3	5		54
6. Llevar	1			1					3						5
7. Plasmar	3	3	3	3		3	1	1		3			3		23
8. Procesar						3	3								6
9. Entregar	1	1		5					5					5	16
10. Mostrar		3		3		1			5	3					15
11. Despedir				1							1			5	7
12. Secar	3	3	3	3		1	1	3	5	5		1	3		31
13. Ordenar	1	1	1	1		1	1	1	1	1			3		12
14. Confeccionar			3			3	3	3					3		15
15. Diagnosticar	5	5	5	5	1	5	3	3	5	5		3	5		50
16. Verificar						1	1						3		5
17. Controlar	1	1	1		1	1	1	1		1			1		9
18. Archivar						1	1								2

 Tabla 1.  Análisis del valor añadido para el proceso de Medios diagnósticos

En el Cuadro 1 se resumen las actividades que aportan valor en los diferentes rangos, de acuerdo a las variables evaluadas.

Objetivos estratégicos	Características de calidad	Grupos de interés	Actividades que aportan valor (%)
Garantizar con elevada calidad los servicios que reciben los pacientes hospitalizados y sus familiares. Ofrecer los servicios necesarios con óptima eficiencia y calidad a las urgencias médicas y pacientes graves, logrando un alto nivel de satisfacción. Garantizar con elevada calidad el proceso docente educativo de pre y postgrado, investigativo y de aprendizaje organizacional.	1.     Rápida atención y resultados. 2.     Buen técnico (diestro, hábil, con experiencia, etc.) 3.     Buen trato. 4.     Higiene y confort de las instalaciones. 5.     Resultados confiables.	1.       Pacientes y familiares. 2.       Empleados. 3.       Proveedores. 4.        Estudiantes de medicina 5.     Técnicos medios.	50% valor débil. 39 % valor medio. 11%  valor fuerte.

 Tabla 2. Aporte de valor de actividades del proceso Medios Diagnósticos

Este análisis denota la existencia de un porcentaje considerable de actividades que aportan poco valor, comparado con aquellas de alto valor. Es por eso que la mejora debe estar encaminada a eliminar o reducir el efecto de las primeras, a traves de la optimización de los recursos que consumen; pero también potenciar el efecto de las que aportan  valores  medio y alto.

En el caso concreto: las actividades procesar y archivar, con un valor añadido débil, no pueden eliminarse, pero se pueden optimizar en tiempo y costo; una vía podría ser la introducción de un sistema computarizado de almacenamiento de datos. Igualmente, la actividad cerrar (las Historias clínicas de los fallecidos), no se puede dejar de ejecutar por razones obvias de organización y control, pero será necesario hacerlo en el menor tiempo posible. De la misma forma, puede hacerse en los casos de: verificar, inscribir, llevar o habilitar.

Asimismo, resulta importante optimizar actividades como: plasmar, diagnosticar, secar, observar, identificar, y demás actividades necesarias para el resultado del análisis. Para ello puede potenciarse el uso de los recursos tanto humanos (que el personal esté a la altura de la actividad que realiza[7]) como materiales (gestionar los materiales necesarios para lograr la ejecución de las actividades con mayor eficiencia y eficacia), destinados para la realización de las tareas.

Este análisis generó varias soluciones potenciales: introducción de puntos de inspección y control lo más cercano posibles a las actividades donde se cometen errores, para detectar las desviaciones anticipadamente y tomar acciones correctivas, asignación de personal en aquellas actividades que han exhibido dificultades por déficit de personal especializado o establecimiento de indicadores en diferentes procesos.

Conclusiones

La representación y descripción de los procesos, a partir de la utilización de diagramas As-Is, acompañados de información y documentación, recogidas en las fichas de proceso, es la antesala para la mejora en el diseño y funcionamiento.

Al descomponer los procesos, en sus actividades y etapas, se pueden localizar las actividades que no aportan valor añadido para considerar su posible eliminación o mejoramiento, así como detectar fallos, errores, despilfarros y otras desviaciones que conduzcan a la optimización de aquellas que aportan.

En este contexto,  la actividad hospitalaria cubana busca la incorporación de esta y otras herramientas, adaptadas a sus características y condiciones, para contribuir al mejoramiento de la organización.

Bibliografía

1. Alés Fundora, H. (2003). La Gestión por Procesos en el GET Varadero. Tesis de diploma de Ingeniería Industrial Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos. Cuba 

2. Curbelo Dévora, M. (2004). La Gestión por Procesos en el GET Varadero. Tesis de diploma de Ingeniería Industrial Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos. Cuba

3. Grupo Kaizen S.A (2004). Mapas de procesos y mapas estratégicos. [On line] Disponible en: http://www.monografias.com/trabajos16/mapas-proceso-estrategicos/

mapas-proceso-estrategicos.shtml

4. Hernández Nariño, A. (2005). Contribución al perfeccionamiento de la gestión hospitalaria. Tesis en opción al título de Master en Ciencias. Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos. Cuba 

5. Mora Martínez et al (2002). Gestión clínica por procesos.[On line] Disponible en: http://www.dinarte.es/ras/ras21/pdf/09%20adm%20y%20gest%204.pdf (Noviembre, 2004).

6. Nogueira Rivera, D. (2002). Modelo Conceptual y herramientas de apoyo para potenciar el Control de Gestión en las Empresas Cubanas. Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en Ciencias Técnicas. Universidad de Matanzas “Camilo Cienfuegos”. Matanzas, Cuba.

7. Parejo Cárdenas, T. (2005). Gestión y mejora de procesos hospitalarios. Tesis de diploma de Ingeniería Industrial. Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos. Cuba 
8. Parra Ferié, C. (2005). Modelo y procedimientos para la gestión con óptica de servucción de los servicios técnicos automotrices como elemento del sistema turístico cubano.Tesis en opción al grado científico de Doctor en Ciencias Técnicas. Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos. Cuba

9. Pérez García, E. (2003). Aplicación de una metodología para la gestión por procesos. Caso hotel Iberostar...Tesis de diploma de Ingeniería Industrial Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos. Cuba
10. Ramos Alfonso, Y. (2005). Gestión y mejora de procesos hospitalarios: Gestión de Calidad y Medios Diagnósticos. Tesis de diploma de Ingeniería Industrial. Universidad de Matanzas. Cuba 

11. SESCAM (2002). La Gestión por Procesos [On line] Disponible en: http://www.chospab.es/calidad/UCalidad/Documentos/Gestiondeprocesos.pdf.

12. Solanes Segura, A. M. (1999). Empresarialización de la gestión sanitaria. [On line] Disponible en: http://www.dinarte.es/ras/ras09/gest2.pdf (Enero, 2005) 

13. Trischler, W. E. (1998). Mejora del valor añadido en los procesos. Ediciones Gestión 2000, S.A., Barcelona.
Zaratiegui, J. R. (1999). La gestión por procesos: su papel e importancia en la empresa. Economía Industrial, Vol. VI, No.330. España

[1] Disponible en: http://www.gestiopolis.com/recursos3/docs/ger/procymodela.htm].
[2] Disponible en: http://www.buscarportal.com/articulos/iso_9001_2000_gestion_calidad.html
[3] Mora Martínez et al., (2002), SESCAM (2002),Sitio Webhttp://www.jormazabal.com/Procesos/Guia/Introduccion.pdf
[4] Marrero Latorre (2003), Pérez García (2003), Alés Fundora (2003), Curbelo Dévora (2004)

[5] Para una mayor profundización, consultar los trabajos de Ramos Alfonso (2005) y Parejo Cárdenas (2005)
[6] Los objetivos estratégicos fueron definidos en el ejercicio de Planificación Estratégica (Expediente de Perfeccionamiento, 2005). Los grupos de interés se determinaron a partir de la referencia de Trishler (1998) y con la particularización en la actividad hospitalaria estudiada. Para definir las características de calidad, se realizaron entrevistas a los pacientes/clientes y se utilizaron además métodos pasivos. En tanto, los momentos de verdad son los momentos en que el cliente entra en contacto directo con el sistema que ofrece el servicio. Estos elementos se tratan en Ramos Alfonso (2005).

[7] En este caso podría hacerse un análisis de las competencias para cada proceso, con el fin de que el personal dedicado a la actividad en cuestión responda a las exigencias y requerimientos necesarios para el logro de los resultados deseados. Ver Parra Ferié (2005)
 

MsC Arialys Hernandez Nariño, Dr. Rafael Paseiro Ariosa, Ing. Yanelys Ramos Alfonso, Dra C. Dianelys Nogueira Rivera y Dr C Alberto Medina León. - arialys.hernandezarrobaumcc.cu  Dr. Rafael Paseiro Ariosa,  Ing. Yanelys Ramos Alfonso,  Dra C. Dianelys Nogueira Rivera, Dr C Alberto Medina León. Ingenieria Industrial  Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos

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