Costos en instituciones de asistencia médica colectiva en Uruguay

UNA PROPUESTA DE COSTOS PARA LAS INSTITUCIONES DE ASISTENCIA
MÉDICA COLECTIVA: COSTOS POR PACIENTES Y PATOLOGÍA
Tema: costos en salud.
Resumen
Al desarrollar un sistema de costos en cualquier ente, empresa o institución, tenemos
que tener en claro varios elementos, como ser, el tipo de empresa (industrial, de
servicios, de transporte, etc.), el sistema de información utilizado, el tipo de productos
ofrecidos, etc..
En tal sentido, las instituciones de asistencia médica colectiva presentan
características particulares que la diferencian de cualquier otro tipo de organización: es
una empresa de servicios y funciona en un ambiente de salud; a su vez, los productos
que ella presta también tienen sus particularidades: son intangibles, difícil de hallar
una unidad de medida, son de fabricación artesanal por lo que no se pueden
automatizar, y sobretodo, son poco o nada homogéneos.
El objetivo del presente trabajo es mostrar cual es el sistema de costos más adecuado
para desarrollar en éstas instituciones para que sea una herramienta que proporcione
datos que hagan de la toma de decisiones un proceso con resultados positivos.
Por lo tanto, entendemos que la única respuesta viable a lo anterior es la obtención de
un COSTO POR PACIENTE / PATOLOGÍA. El gasto del paciente depende
exclusivamente del tratamiento de su enfermedad (patología), esa es la realidad y por
lo tanto lo que tiene que mostrar el sistema de costos.
Palabras Claves: I.A.M.C., Sistema de Costos, Paciente / patología
Tema: Costos en Servicios de Salud
Recursos audiovisuales: Proyección en Microsoft PowerPoint.
1) Las I.A.M.C. en el Uruguay
Las siguientes líneas se redactan con el objetivo de ubicar al lector en el tema, es
decir, definir el concepto de I.A.M.C., tomar conocimiento del lugar que ocupan las
mismas en nuestro sistema de salud, la supervisión y regulación por parte del
Ministerio de Salud Pública, la conformación interna de éstas instituciones, etc.. En
resumidas cuentas ilustrar el ambiente externo que las rodea y el interno en el cual
operan diariamente; elementos éstos fundamentales para administrar una Institución
de Asistencia Médica Colectiva.
Es menester acotar que, como es evidente, el alcance que se le dará al tema en éste
trabajo es muy limitado, dado el objetivo que se pretende. Esto es, no se abordarán
temas relativos a la historia ni a la situación actual del sector salud; sobre esos temas
ya hay trabajos realizados y por autores muy reconocidos con años de experiencia en
la salud.
1.1) El Ambiente Externo: El sistema de salud y las I.A.M.C..
Para ilustrar rápidamente el ambiente externo que rodea a éstas instituciones se
mencionará la ubicación de las mismas en el sistema de salud y el marco jurídico
regulatorio.
Ubicación. Un sistema de salud es “un conjunto de partes que interactúan en forma
ordenada y coordinada entre sí, con el objeto de mantener y mejorar el nivel de salud
de la población”.
Los componentes del mismo son básicamente la autoridad sanitaria y las
instituciones que prestan los servicios. También existen otros, como por ejemplo,
los servicios prestados, los recursos humanos, los financieros, etc., pero a nivel
institucional los componentes más importantes son los dos mencionados.
Específicamente en nuestro país el primero de aquellos, es decir, la autoridad
sanitaria está constituida por el Ministerio de Salud Pública quien básicamente cumple
las funciones de Planificación, Supervisión, Coordinación y control del sector salud. El
segundo, o sea, las instituciones que prestan los servicios, se dividen en dos sub-
sectores: Público y Privado.
Dentro del sub-sector público tenemos a su vez gran cantidad de entidades, que son
las siguientes:
El propio M.S.P.: que también presta servicios a la comunidad, es decir, cumple las
dos funciones: Regulador y Efector. Presta servicios a través de A.S.S.E.
(Administración de Servicios de Salud del Estado).
Hospital de clínicas: que depende de la Universidad.
Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas: depende del Ministerio de Defensa.
Servicio Sanidad de la Policía: depende del Ministerio del Interior.
Otros: Gobiernos departamentales, Banco de Previsión Social, Banco de Seguros del
Estado, servicios médicos en los entes autónomos y servicios descentralizados.
A su vez, dentro del sub-sector privado tenemos los siguientes tipos de entidades:
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva: son las que nos ocupan en éste
trabajo.
Instituciones de Asistencia Médica Privada Particular: Sanatorios, Clínicas, etc..
Seguros Parciales: Particulares, no cubren todos los servicios que prestan las I.A.M.C.
sino algunos.
Fondo Nacional de Recursos e Institutos de Medicina Altamente Especializada: El
F.N.R. es una entidad paraestatal creada por ley cuyo objetivo es cubrir las
intervenciones de alto riesgo, generalmente las más costosas; no realiza las
operaciones sino que las contrata a los I.M.A.E.´s.
MEDIO
AMBIENTE
POBLACIÓN
ESTILOS
DE VIDA
CUADRO 1: Componentes del sistema de salud.
Marco Jurídico Regulatorio. Lo anterior es con respecto a la ubicación; la legislación
legal vigente para las I.A.M.C., está basada en la Ley 15.181.
Al igual que la mayoría de las leyes en nuestro país, la ley 15.181 está también
reglamentada. Dos de los decretos más importantes son: 271/81 y el 93/983. El
primero de ellos estableció la obligatoriedad por parte de las I.A.M.C. de prestar
información contable y demás informaciones estadísticas de acuerdo los modelos que
se establezcan. El 93/983, basándose un poco en el anterior, reglamenta la ley en lo
referente a aspectos técnicos y contables. El artículo más importante es el 1 que dice
lo siguiente:
“...Artículo 1° Las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva
deberán presentar ante las dependencias competentes del Ministerio de Salud
Pública, a partir de la fecha de vigencia del presente Decreto, los datos requeridos por
el Sistema Nacional de Información (SINADI), así como demás información estadística
que les sea solicitada...”.
Por lo tanto, las I.A.M.C. quedan obligadas a enviarle información al M.S.P. para que
este de alguna manera las evalúe o por lo menos siga su marcha. Como dice el
artículo antes trascripto, hace esto mediante el SINADI.
El SINADI es un documento con el cual el M.S.P. pretende instrumentar la uniformidad
en la registración contable de las I.A.M.C.. Ese documento lo podemos dividir en tres:
Registración Contable Uniforme en el cual se establece: El Plan de Cuentas, el
SUBSISTEMA PRODUCTOR DE
SERVICIOS
PÚBLICO PRIVADO
G
E
S
T
I
Ó
N
FINANCIAMIENTO
DESARROLLO DE
RECURSOS
AUT. SANIT.
PRESTACIÓN
DE SERVICIOS
Manual de Cuentas, Presentación de Estados Contables, Sistema de Inventarios y
Modelo de Centro de Costos; Sistema Nacional de Información propiamente dicho,
en el que se presentan los instructivos para completar la información extra-contable
que se debe elevar al Ministerio, por ejemplo, Censo de población afiliada, altas y
bajas de afiliados, Consulta Externa, de urgencia, de no urgencia, Internación,
intervenciones quirúrgicas y partos, se cuenta también con información financiera y de
gestión que permite calcular indicadores para analizar la situación de la I.A.M.C.;
Auditoría de Gestión de las I.A.M.C., donde se establecen los procedimientos de
auditoría de gestión que efectuará el M.S.P. en las instituciones.
Esta información se debe presentar en forma mensual. Tiene carácter de Declaración
Jurada y el M.S.P. otorga un certificado contra la entrega de dicha información; ese
certificado es esencial para dar curso ante cualquier tramitación que desee realizar la
I.A.M.C. ante todas las oficinas del Estado.
CUADRO 2: Componentes institucionales del sistema de salud y relacion entre los
mismos.
Esta fue una apretada y muy superficial visión del ambiente externo que rodea a la
I.A.M.C.. Lo que debe quedar en claro es que las I.A.M.C. se constituyen en el sector
privado de la salud y operan bajo la supervisión del M.S.P. al cual deben informar
periódicamente sobre su gestión.
1.2.) El Ambiente Interno.
Una vez ubicados en el ambiente que nos rodea es necesario conocer internamente a
las I.A.M.C., aspecto fundamental para el estudio de costos. Conjuntamente con la
definición, se tratará de mencionar los diferentes tipos societarios, los servicios que
prestan, las fuentes de financiamiento y la composición interna de las mismas.
Definición. Una definición bastante aceptada de I.A.M.C. es la que dice:
“... una I.A.M.C. es un seguro pre-pago de salud en que una institución, al menos
parcialmente dirigida por médicos, se compromete a organizar el acceso a un conjunto
muy amplio e integral de servicios de salud brindados a sus afiliados por un cuerpo
médico propio o contratado en instalaciones propias o contratadas pero indicadas y
gerenciadas por la institución...”
En un principio las I.A.M.C. funcionaban como una empresa de seguros, esto es,
pagaban una cuota y cuando necesitaban atención iban a su médico de confianza, se
atendía y luego éste cobraba sus honorarios a la institución.
Posteriormente las I.A.M.C. pasaron a brindar sus servicios en instalaciones propias e
integraron a aquellos médicos a trabajar allí. A partir de ese momento los socios
pagaban una cuota y si necesitaban atención iban al local donde funcionaba la
I.A.M.C. y se atendía con el médico, ahora empleado de la I.A.M.C..
M.S.P.
SUBSECTOR
PÚBLICO
SUBSECTOR
PRIVADO
M.S.P.
H. CLIN.
I.A.M.P.P
OTROS
I.A.M.C.
OTROS
Las I.A.M.C. se diferencian de los Seguros Parciales y de las I.A.M.P.P. porque la
asistencia que brindan es integral, en cambio, esas instituciones brindan
determinados tipos de servicios o determinado tipo de cobertura médica pero nunca
integral. Además las I.A.M.C. no tienen fines de lucro y aquellas sí.
A su vez, se diferencian de los Sanatorios y de los Hospitales (hablando en el área
privada, dado que en los públicos la situación es algo diferente) en virtud del fin que se
persigue y las bases en las cuales están asentadas. Mientras que las I.A.M.C. tienen
asociados que abonan una cuota mensual y cuando requieren asistencia médica van a
sus instalaciones, en los sanatorios no existen asociados, sino que son instituciones
cuyo objetivo es vender un servicio de salud. Muchas I.A.M.C. incluso le compran
servicios a los sanatorios. Entonces la base con la que se crearon no es la misma, las
I.A.M.C. están sustentadas en la ayuda y solidaridad entre sus miembros y no
persiguen un fin lucrativo, y los Sanatorios y Hospitales son una empresa, donde lo
que se busca es la venta de servicios.
Tipos de I.A.M.C..Ahora que nos ubicamos no solo en el ambiente externo sino
también en el interno ya que diferenciamos a éstas instituciones del resto de las
privadas y vimos que son diferentes, veamos que tipos de I.A.M.C. existen.
Jurídicamente, la ley 15.181 regula tres tipos de I.A.M.C.: Asociaciones Asistenciales,
Cooperativas de profesionales y Servicios de Asistencia, y los define así:
Asociaciones Asistenciales. Las que inspiradas en los principios del mutualismo y
mediante seguros mutuos, otorgan a sus asociados asistencia médica y cuyo
patrimonio está afectado exclusivamente a ese fin.
Cooperativa de Profesionales. Las que proporcionan asistencia médica a sus
afiliados y socios y en las que el capital social es aportado por los profesionales que
trabajan en ellas.
Servicios de Asistencia. Creados y financiados por empresas privadas o de
economía mixta para prestar, sin fines de lucro atención médica al personal de dichas
empresas y eventualmente a familiares de aquel.
Las más difundidas son los dos primeros tipos. Tratándose de la naturaleza jurídica las
I.A.M.C. son Asociaciones Civiles y las Cooperativas de Profesionales tienen carácter
de Cooperativas de Producción.
Estas instituciones gozan de exoneraciones tributarias y fiscales, pero desde el año
2000 están alcanzadas por el IM.E.S.SA. (IMpuesto Específico a los Servicios de
SAlud) el cual grava a una tasa del 5% la prestación de servicios relacionados con la
salud humana siempre que se presten a los consumidores finales.
Servicios que prestan. Como se mencionaba líneas arriba, las I.A.M.C. prestan
asistencia integral. Pero ¿qué es asistencia integral? Los servicios que prestan los
podemos resumir en las siguientes palabras.
La cobertura deber ser básica, completa e igualitaria, la que en lo asistencial, incluye
la aplicación de las siguientes actividades: medicina, ginecotocología, cirugía y
pediatría, como asimismo, sus especialidades complementarias.
La cobertura de atención médica obligatoria comprende acciones de prevención de
enfermedades, de reparación y rehabilitación de la salud. No están obligadas a prestar
servicios en el área de la salud mental.
Financiamiento. Estas instituciones tienen básicamente tres grandes formas o tipos
de financiación: a) Cuotas Sociales de Asociados, b) Órdenes de consulta y Ticket´s
de medicamentos y c) Venta de Servicios.
a) Con respecto a las cuotas, tenemos tres tipos de Asociados: 1) Individuales:
personas que van por sus propios medios y solicitan afiliarse y pagan una cuota
mensual; 2) Colectivas: convenios con empresas mediante los cuales los familiares de
los empleados de éstas pasan a ser afiliados (los empleados están cubiertos por la
seguridaad social); y provenientes de la Seguridad Social: aporte realizado por el
Banco de Previsión Social que vincula a los trabajadores del sector privado y pasivos
con bajos ingresos.
b) Las órdenes y ticket´s cumplen la función una tasa moderadora con el objeto
de que no se abuse de los servicios de la I.A.M.C., tanto en consultas médicas como
en consumo de medicamentos (imagínese cuantas personas asistirían al médico si no
se cobraran las consultas).
Tanto los importes de las cuotas de los asociados individuales como las órdenes y
ticket´s tienen que estar autorizadas por el Ministerio de Economía y Finanzas.
Composición interna. Por último, para cerrar esta introducción, veamos la
composición interna de las I.A.M.C., es decir, las principales áreas o departamentos.
Como es de imaginar, existen pequeñas diferencias entre todas las instituciones
muchas veces derivadas de su propia naturaleza jurídica, pero ahora efectuaremos
una visión general que, básicamente, se puede apreciar en todas las I.A.M.C..
En el apartado referente a inventarios del SINADI se hace una mención de las áreas o
departamentos existentes en los cuales hay bienes que se deben inventariar. Mejor
aún, el referido apartado menciona los centros de costos o áreas de actividad, los
cuales se pueden agrupar en forma primaria de la siguiente manera:
1. Órganos de Gobierno.
2. Dirección Superior.
3. Asistencia Interna.
4. Asistencia Externa.
5. Servicios de Urgencia.
6. Servicios de Diagnóstico y Tratamiento.
7. Servicios de Apoyo.
8. Centros de Producción.
Dentro de los órganos de gobierno se incluyen a todos los cuerpos de autoridades de
naturaleza electiva de la Institución y las oficinas, permanentes o no, que se relacionan
directamente a éstos. Ejemplos: Asamblea representativa, Comisión Fiscal, Comisión
Directiva, Asesores, Oficina de Relaciones Públicas, etc..
De dichos órganos depende directamente la dirección superior en donde se destacan
la Gerencia General y la Dirección Técnico médica de la institución. Generalmente
de la Gerencia dependen todos los departamentos administrativos y de la Dirección
Técnica todas las áreas asistenciales; a su vez, de Gerencia General depende
directamente de la Dirección Técnica.
A su vez, de la gerencia general dependen todos los servicios de apoyo (7), donde se
encuentran comprendidos los departamentos de contaduría, personal, cómputos,
proveeduría, etc. y los centros de producción (8), en donde encontramos los
departamentos de cocina, lavadero, mantenimiento, etc..
Por otro lado de la Dirección Técnico médica dependen todos los sectores
asistenciales (3 al 6). Estos sectores se dividen en cuatro grandes áreas, las cuales se
nombran arriba. La asistencia interna incluye todo lo relativo a los servicios de
internación (simple, intermedia e intensiva) así como todos los departamentos
asistenciales vinculados a ella, como ser la dirección de servicios de internación.
En la asistencia externa se incluye todo lo relativo a la atención del paciente en
policlínicas y consultorios, tanto en la sede central como en las policlínicas
descentralizadas.
En los servicios de urgencia se incluyen la emergencia y las urgencias a domicilio. Por
último, todos los servicios que brinda la I.A.M.C. y no se han nombrado se encuentran
comprendidos en las técnicas de diagnóstico, tratamiento y apoyo médico, es decir,
Sala de Partos y Nursery (recién nacidos), Block Quirúrgico, Laboratorio de Análisis
Clínicos, Electrocardiología y Electroencelografía, Radiología, Ecografía, Tomografía
Computada, Medicina Nuclear, Radioterapia, Inhalterapia, Medicina Física (Fisiatría) y
Rehabilitación, Banco de Sangre y fluídoterapia, Anatomía Patológica, Farmacia,
Archivo Clínico.
Luego de éste resumen, y para empezar a pensar en costos, veamos cual es el
producto mutual.
CUADRO 3: Organigrama tipo.
2) La definición del producto/servicio en las I.A.M.C. y sus dificultades.
Cuando alguien quiere calcular los costos de su empresa lo primero que hace es
definir el objeto de costos, que pueden ser productos/servicios, clientes, etc., en
contabilidad tradicional de costos es en la mayoría de los casos el primero, o sea, los
artículos que produce la empresa o los servicios que se prestan. Las I.A.M.C. no están
ajenas a esto. Hoy en día, y siempre, su objetivo de costos a sido ese:
productos/servicios.
La definición del producto de la I.A.M.C. (o producto mutual) está condicionada por dos
características fundamentales:
- Una I.A.M.C. es una empresa de Servicios, y
- Funciona en un ambiente de Salud.
En el trabajo “Sistemas de costos y su relación con la toma de decisiones en las
Instituciones de Asistencia Médica Colectiva” se menciona que como la I.A.M.C. es
una empresa de servicios, el producto mutual presenta las siguientes características:
- Intangible; aunque hay elementos materiales como placas, radiografías, etc, pero
el producto más importante que es brindado al asociado: la atención y/o intervención
médica, no se pueden materializar físicamente.
- Es difícil hallar una unidad de medida para la cantidad de servicios producidos.
- Son de fabricación artesanal, por lo que no se pueden automatizar como en las
industrias.
Pero una característica muy relevante de las empresas de servicios y que se acentúa
más en éstas instituciones es que el producto mutual es poco o nada homogéneo, por
ejemplo, no es lo mismo realizar una cirugía cardiaca a una persona que hacerle una
operación en la vista, y a su vez a dos personas que se le hacen una cirugía cardiaca
los recursos utilizados así como los resultados pueden ser diferentes, y de hecho lo
son.
2.1) Clasificación de los productos/servicios mutuales.
Natividad Guadalajara en su libro “Análisis de costes en los Hospitales” menciona que
un servicio mutual se compone de la prestación principal y de unas prestaciones
secundarias. Por ejemplo, una prestación principal sería una cirugía cardiaca mientras
que la prestación secundaria sería la atención al enfermo, materiales y medicamentos
utilizados, limpieza, comida, etc..
Así como Natividad dividió al servicio mutual en prestación principal y secundarias se
puede dividir también como servicio intermedio y final.
En una I.A.M.C. hay muchos productos/servicios, unos físicos y otros intangibles (la
mayoría). El conjunto de todos éstos serían, bajo la clasificación mencionada en el
párrafo anterior, productos intermedios. Lo que podemos definir como producto final
sería el conjunto de Productos intermedios brindados a cada paciente.
Incluso si queremos avanzar un poco más podemos decir que hay servicios
intermedios que se pueden clasificar como de apoyo, como pueden ser los
departamentos de mantenimiento, cocina, lavadero, etc., que si bien no se prestan
directamente al paciente son necesarios para que se brinde el servicio intermedio y
por ende el servicio final.
Nótese entonces que tenemos determinados productos mutuales, intangibles (atención
médica, diagnóstico, etc.) y tangibles (análisis clínicos, placas radiológicas, etc.) los
que con el apoyo necesario se combinan de manera tal que cada combinación se
puede definir como un servicio final. Esto da cuenta de la dificultad y/o particularidad
del calculo de costos en éstas instituciones.
Por ejemplo, un servicio intermedio es obtención de placas de pulmón; otro es
Diagnóstico. Por lo tanto el producto/servicio final será el diagnóstico del paciente en
función del resultado de la placa. Hay que recordar que además de esto se necesitó el
mantenimiento de la máquina que hace las placas, la limpieza de las sala de placa y
del consultorio, todos éstos servicios de apoyo.
A su vez, el producto mutual presentará una gran variedad debido a la diversidad de
pacientes tratados. Entonces no solo tenemos muchos productos sino que a su vez
cada producto es muy variable.
Aunque parezca fácil, la calificación de los servicios en de apoyo, intermedio y finales
en muchos casos no resulta sencillo. En el caso antes planteado tendemos a pensar
que el servicio de Diagnóstico es intermedio, y puede que lo sea, pero la atención
personal del médico se puede clasificar como un servicio final también.
Por lo tanto, si bien se puede determinar cual es el producto mutual no es tarea fácil, y
esto es debido a las características del mismo mencionadas al inicio del apartado.
CUADRO 4: Grafica de Egresos.
2.2) Medición y Costo del producto/servicio mutual.
Como hacemos entonces para medir este producto. La antes mencionada Natividad
Guadalajara dice que una forma de hacerlo es a través de la enumeración de los servicios
prestados al paciente: medios diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores, proceso clínico
y servicios hoteleros, y por lo tanto, la medida del producto mutual se basaría en los tres.
También menciona que se podría realizar la medición en función del tipo de
producto/servicio que presta la I.A.M.C.: Internación (la medida sería la propia
internación), la Consulta Externa (cuya medida sería el número de visitas) y Urgencias (la
medida está dada por el número de pacientes).
Se mencionaron tres pero la I.A.M.C. puede querer definir más productos mutuales, o
incluso tener sub-definido el producto antes mencionado, por ejemplo, el producto
Internación tenerlo clasificado en: Internación Sala, Internación Intermedio e Internación
C.T.I.
Un problema importante se presenta también cuando queramos costearlo, tema que,
evidentemente, tiene una estrecha vinculación con el objeto de éste trabajo. ¿los métodos
tradicionales serán efectivos? ¿cuál método y/o sistema de costos será el más adecuado
en función de la situación actual del mutualismo? ¿será posible la aplicación del costeo
basado en actividades? Tratar de encontrar las respuestas a ésta interrogantes será el
desafío que plantea éste trabajo.
A pesar de todo lo mencionado en éste apartado en relación a la particularidad del calculo
de costos en éstas instituciones, nada impide que sea entendida como una empresa más
y por ende se pueda aplicar el sistema de costos que el profesional actuante considere
mejor en función de la situación de cada I.A.M.C.. Pero, en nuestra opinión, antes que
nada hay que recordar que no hay que tratar de aplicar el que parezca conceptualmente
el mejor sistema de costos sino el sistema que mejor se adecue a la empresa. El propio
Cr. Carlos M. Jiménez en su libro “Costos para Empresarios” lo afirma:
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
1
Remuneraciones
Cargas Sociales
Bienes Consumidos
Servicios Consumidos
Gatos de Mantenimiento
Gatos de Funcionamiento
Amortizaciones
Gastos Financieros
Gastos Extraordinarios
“... No todas (refiriéndose a las empresas), aún las de la misma rama, participan de
idénticas características distintivas, y en consecuencia, los métodos de registro y de
costeo son distintos. El problema es encontrar el sistema apropiado que brinde toda la
información necesaria para elaborar cuadros de costos y resultados fieles y valederos
para cualquier decisión a tomar en el futuro. Empresas iguales pueden optar por sistemas
distintos en función de la manera de operar ...” “... Industrias que son sencillas pueden
tener mecanismos de costos complicados, y viceversa, industrias muy complejas pueden
basar sus costos en métodos sencillos en el sentido de su implantación y aplicación. El
hechos es desarrollar y conocer bien los procesos ... y encarar un método de
costeo útil y práctico ...”
3) Los sistemas de Costos aplicados en salud.
En éste apartado se expondrá, por un lado, un breve resumen de la situación actual
respecto al calculo de costos en las I.A.M.C., y por otra parte el sistema de costos
propuesto.
3.1.) Situación Actual.
En el trabajo “Sistemas de costos y su relación con la toma de decisiones en las I.A.M.C.”
se hizo un relevamiento de la metodología que existe hoy por hoy en nuestro país para
calcular costos en éstas instituciones. Básicamente se recabaron datos acerca de: a) Los
sistemas de costos utilizados, b) los mecanismos de recepción de la información para
calcular los costos, dado que la cuestión no es solamente tener un buen sistema de
costos sino tener la información necesaria y fidedigna para proceder al calculo, y c) la
utilización que se le daba a los resultados obtenidos, que en ese momento fue el objeto
del trabajo.
Por lo tanto, a continuación se comentarán las principales conclusiones obtenidas, las
cuales describen la situación actual de costos en éstas instituciones. Lo que ahora se
presenta es una conclusión obtenida como resultado de entrevistas a cuatro de las más
grandes I.A.M.C. del país, pero creemos que los resultados se pueden extrapolar a todo el
espectro de las restantes instituciones; evidentemente siempre existen las excepciones,
aunque en éste caso son mínimas.
A) En relación al sistema de costos utilizado
Del relevamiento efectuado se destaca lo siguiente:
- El sistema más utilizado es el de distribución de costos en cascada, o sistema de
costos basado en sectores de concertación de costos, el cual sigue las pautas del sistema
de costos por procesos, es decir, se definen por un lado centros de costos y por otro lado
sectores de concentración de costos: Finales, Intermedio y de Apoyo, agrupándose cada
centro en el sector correspondiente. Posteriormente, en base a algún criterio se
distribuyen todos los costos de los centros de Apoyo en los Intermedios y Finales (puede
ser también en otros centros de Apoyo) y los Intermedios en los Finales.
- Dado que el Ministerio de Salud Pública estableció un formato determinado para los
Estados Contables y no establece un plan de cuentas que permita la aplicación de
Contabilidad de Costos, el sistema antes mencionado se aplica en forma Extracontable,
aunque en todos los casos se realizan conciliaciones con la contabilidad, lo que en
general le agrega cierta confiabilidad a los resultados ya que todas estas instituciones
están sometidas a auditorias externas.
- Si bien los centros de costos están bastante estandarizados, se puede establecer
diferencias en los centros de costos, principalmente en los clasificados dentro de los
Sectores Finales. Por ejemplo, en una institución encontramos un centro denominado
internación, en donde se costea éste servicio en su totalidad, pero en otra hay varios
centros de internación: Convencional, CTI, Cuidados Intermedios, etc.. Obviamente que
en el último caso los costos hallados serán más representativos de la realidad que los
primeros, a pesar que todos serán costos promedios.
- Existen diferencias en los criterios utilizados para la distribución de costos entre los
diferentes centros de cada sector.
B) Confiabilidad de la información para el calculo de costos.
En cuanto a la confiabilidad de la información para la toma de decisiones es necesario
aclarar un concepto importante: Por más que el sistema de costos utilizado sea
conceptualmente el mejor si la información recabada para el mismo no es fidedigna,
los resultados no son confiables.
En las entrevistas realizadas a las instituciones se pudo verificar que los mecanismos de
recolección de la información para el calculo de costos, en la mayoría de los casos,
presentaba serias deficiencias. Esto se debe a que:
- Al no existir un departamento encargado de costos (por razones económicas) no
existe un control previo de la información de costos, es decir, los datos provienen de los
diferentes sectores y se carga al sistema directamente, no realizándose verificaciones
previas. En ciertas ocasiones los propios sectores no son concientes de la utilización que
se le dará al dato proporcionado.
- Los costos deben ser un reflejo de la actividad asistencial expresados en algún tipo de
moneda; por lo tanto si la información de costos no se recoge en el momento preciso en el
cual la actividad se produce, después es muy difícil obtenerlo. Pero para que esto se
cumpla debe existir una conciencia empresarial en todos los miembros de la institución
sobre el tema de costos; se detectó que en la mayoría de los casos la misma no existe.
Por ejemplo, es natural escuchar de algún trabajador asistencial de la institución (un
médico, una enfermera, una nurse, etc.) afirmar que su tarea es atender al paciente y no
tiene porqué registrar el consumo del mismo. En resumen, no hay una cultura de costos
generalizada a todos los miembros de la I.A.M.C..
- En muchos casos los sistema informáticos no fueron diseñados con el ideal de
proveer información para el calculo de costos, y por lo tanto, puede resultar difícil obtener
los datos exactamente como lo requiere el sistema de costos, ni tampoco en el momento
que se necesiten.
- Por último, hay ciertos datos que directamente no se tienen, y que son muy
necesarios, sobretodo para la distribución de costos, como por ejemplo, de los gastos de
funcionamiento, amortizaciones, etc..
C) Toma de decisiones basados en la información de costos
En éste caso se citará exactamente los expresado en el trabajo antes mencionado:
“...A la hora de la toma de decisiones la información que surge de los sistemas de costos
es tomada en cuenta en forma genérica y no como base, debido a todas las carencias
mencionadas anteriormente.
La mayoría de las instituciones, cuando necesita por un determinado motivo conocer el
costo de un departamento o una actividad, realiza un estudio específico de costos sin
tomar en cuenta, muchas veces, la información proporcionada por los sistemas de
costos...”
La intención es que con éste breve resumen quede claro que hoy por hoy en la mayor
parte de las I.A.M.C. de nuestro país no hay una cultura de costos, las instituciones por
determinados motivos no calculan costos sistemáticamente, y cuando lo hacen el dato
que obtienen no es confiable y por lo tanto no se atreven a tomar decisiones importantes
basados en los mismos, con lo que el trabajo realizado pierde total validez.
3.2) El sistema de costos Propuestos: COSTOS POR PACIENTE/PATOLOGÍA.
3.2.1) El Objetivo y la Filosofía del sistema propuesto.
En el capítulo dos se mencionaron todas las características del producto mutual en donde
se destacó que las dos principales eran la intangibilidad y la heterogeneidad del mismo.
Intangible porque, si bien hay elementos materiales, el producto final de la atención no se
puede materializar. Heterogeneidad porque el mismo servicio prestado a dos pacientes
puede ser diferente y tener resultados también diferentes.
Porqué costos por pacientes? Por la segunda característica del producto mutual; es la
única respuesta viable de la cual se pueden obtener datos confiables para tomar
decisiones seguras. Por el sistema de costos por procesos se obtienen costos promedios
de sectores o incluso actividades pero con esos datos no puedo distinguir las situaciones
particulares de cada paciente respecto a los costos y por ende tomar las decisiones
correctas.
Porqué por patología? Básicamente por dos motivos. En primer lugar la heterogeneidad,
lo mismo que se mencionó hasta ahora en éste apartado. En segundo lugar, por una
característica de ésta instituciones hasta ahora no mencionada en el trabajo pero que
todos la conocemos: aseguradoras, porque cobran una cuota y cubren ciertas
prestaciones. En este sentido muchas personas del sector piensan que la diferencia de la
cuota está en la edad porque se gasta más a medida que la persona va envejeciendo,
pero no es solo la edad sino que también es importante la patología que presenta cada
asociado. Una persona de 20 años que es asmático no va a gastar lo mismo que una de
20 años que no presenta ninguna patología en especial ni tampoco de una de 20 años
que tuvo un trasplante de riñón. Por lo tanto es muy importante tener en cuenta la
patología al momento de calcular costos.
Por otra parte, nuestro sistema de salud no es aplicado en el mundo entero. En los países
más desarrollados existen las aseguradoras, donde las instituciones de salud cuando
hacen una intervención ya saben lo que van a cobrar porque aquella le paga según la
patología del paciente; esto lo hacen debido a que tienen los costos calculados por ésta
metodología y lo único que agregan es un % de ganancia para la empresa que realiza el
acto médico.
En nuestra opinión, esta metodología es la más adecuada para el calculo de costos en las
I.A.M.C. porque es la que aporta la información de la manera más conveniente para la
toma de decisiones.
Por último, un comentario que creemos apoya la opinión. En nuestro país se está
estudiando la posibilidad de cambiar el sistema actual de salud por un nuevo Sistema
Nacional de Salud (S.N.S.), en el cual se ha especificado que las instituciones no
recaudarán más sino que el S.N.S. lo hará y asignará el dinero a cada I.A.M.C. en función
del tipo de asociados que tiene. Por ejemplo dos I.A.M.C. que tengan el mismo numero de
afiliados pero en una la población tenga un promedio de 30 años y en la otra de 60 años,
no recibirán los mismos ingresos porque los costos por pacientes son diferentes. Pero
para hacer esto es necesario saber los costos por pacientes y además por patología, de lo
contrario nunca encontraremos el equilibrio económico-financiero que permita a la
institución seguir trabajando.
3.2.2) La metodología de calculo
La metodología que aqse propone parte de una clasificación en dos grandes tipos de
costos: Variables y Fijos; es decir, por un lado el sistema deberá calcular los costos
variables por paciente que serán todos aquellos gastos que se originan por la atención al
paciente, por ejemplo, medicamentos, material de uso médico, análisis, honorarios
específicamente para ese paciente, etc..
Por otro lado, se deben calcular los costos fijos o costos por utilización de los servicios de
la I.A.M.C., como pueden ser el costo del día/cama en cada tipo de sala (convencional,
intermedio, intensivo, etc.), el costo de utilización del block quirúrgico, el costo de la
consulta por especialidad, etc..
No existe una correlación exacta entre el sistema de costos propuesto y un sistema
específico de costos ya existente, sino que éste sistema es una combinación de
metodologías: Costos por órdenes de producción, costos por procesos y costeo basado
en las actividades.
Para el calculo de los costos variables se utiliza la metodología del sistema de costos por
órdenes de producción, donde la orden es, por decirlo de alguna manera, el paciente.
Cuando se atiende a cada individuo es como si se abriera una órden de producción, se
registran todos los insumos que va consumiendo desde que ingresa hasta que egresa.
Para el calculo de los costos fijos es aplicable el sistema de costos por procesos, ya que
éste permite obtener el costo promedio de utilización de los servicios de la I.A.M.C.,
utilizando para la asignación de los costos indirectos entre los centros de costos la
metodología del costeo basado en actividades.
Por lo tanto, como decíamos al principio tenemos dos grandes tipos de costos: Costos
Variables a los que podemos llamar Costos Asignables a Pacientes y Costos Fijos (o
Estructurales) por utilización de servicios.
3.2.2.1) Costos Directamente Asignables a Pacientes/Patología
Son los gastos que, como la propia definición de costos variables indica, se originan si el
paciente se atiende, de lo contrario no se origina ningún gasto variable solamente costos
fijos, que como ya se dijo anteriormente, se calculan por otro mecanismo.
(Costos Asignables
a pacientes)
Consume:
(Costos Estructurales)
CUADRO 5: Esquema de consumo de recursos por paciente.
Aquí cabe una aclaración importante. No son todos los costos variables los que se
incluyen aquí, sino solo los que se pueden asociar directamente al paciente en el
momento en que se le presta el servicio; es decir, existen costos que se pueden clasificar
como variables pero es difícil de llevar a la práctica a la hora de registrarlos por pacientes,
como por ejemplo el costo de la comida servida o de los kgs. de ropa lavada, si bien estos
son costos variables se propone registrarlos conjuntamente con los costos estructurales o
fijos. Cabe acotar que éstos costos no son significativos.
Hagamos un breve resumen de los costos que se incluyen bajo ésta clasificación
(directamente asignables a pacientes).
Remuneraciones y Honorarios. Solo se incluirán aquellos costos de mano de obra que
se generen por la atención específica por paciente; en otras palabras los destajos u
honorarios. En los casos en los que se pague una remuneración fija por la atención se
deberá clasificar como costo estructural o costo fijo por la prestación de un servicio, ya
que se paga lo mismo si se realiza un acto o veinte.
En una institución de éste tipo podemos encontrar situaciones diferentes; generalmente
los remuneraciones son fijas y no se tiene en cuenta la cantidad de pacientes atendidos,
sobretodo en los funcionarios no técnicos (no médicos) por lo tanto no formarán parte del
costo variable sino del estructural. Con los técnicos hay de las dos situaciones; hay
médicos que cobran por actos realizados y otros una cifra por mes, los primeros se
imputarán directamente al paciente mientras que los segundos se calcularán por la
metodología de calculo de los costos estructurales.
En resumen, se deben incluir como costos de mano de obra directamente asignables a
paciente los no técnicos que cobran por destajo y los técnicos que cobran por acto médico
PACIENTES
Costos
Variables
Costos
Fijos
Mano de Obra
(destajos)
Medicamentos
Material uso
Otros
Días/cama internación
Derechos de
Otros
realizado. Si a alguien se le paga un fijo más un % por acto realizado, solo se debe incluir
el % porque es el componente que varía según los pacientes atendidos.
Medicamentos, materiales de uso médico y otros bienes. Se deben registrar solo los
bienes de éste tipo consumidos específicamente por cada paciente. De ninguna manera
se deben incorporar en el costo variable el consumo de bienes en un sector para la
prestación de un servicio a varios pacientes.
Por ejemplo, el suero que consume un paciente se asocia y carga al mismo, pero la gasa
y la cinta utilizada para curarle una herida no se le pueden imputar porque un paciente no
consume un rollo de cinta ni un paquete de gasas; estos costos se consideran dentro de
los costos fijos (es un ejemplo de que todos los costos semi-varibles no se incluyen en el
costo variable).
Servicios: Alisis de laboratorio, otros estudios y servicios en general. En éste
rubro se encuentran comprendidos todos los servicios de diagnóstico como ser los
estudios que se realizan mediante placas, análisis de laboratorios, servicios de internación
que el paciente requiera fuera de la institución (por ejemplo internación siquiátrica si no la
tiene la institución), honorarios de profesionales externos a la I.A.M.C. por consultas
médicas específicas, y todo otro tipo de servicios requeridos para la atención a un
paciente.
Al igual que en los rubros mencionados anteriormente se registracomo costo variable
los servicios requeridos para la atención a un paciente.
En éste rubro cabe realizar una consideración especial para el caso de que la I.A.M.C.
preste ella misma estos servicios. En el caso de los servicios de internación no hay
problema porque la utilización del mismo se calcula como costo fijo por el sistema de
costos por procesos, pero en el caso de los análisis y otros estudios se debe calcular el
costo de la prestación del mismo. Por ejemplo, un paciente necesita realizarse una
tomografía computada y la institución se la practica porque tiene tomógrafo; en éste caso
debemos calcular el costo puro de la realización del estudio y cargar como costo variable
por paciente dicho valor multiplicado por la cantidad de estudios que se hizo. Si la
tomografía se hubiese realizado fuera de la institución se cargaría el costo de la factura o
boleta contado de la empresa que la realizó.
El calculo del costo del servicio de diagnóstico se efectúa por el sistema de costos por
procesos, es lo mismo que calcular el costo de utilización del servicio de internación.
Estos son básicamente los costos que se deben imputar específicamente a cada
paciente; veamos ahora la metodología de calculo de los costos por utilización de servicio.
3.2.2.2) Costos por utilización de los servicios de la I.A.M.C.
Como decíamos anteriormente los costos son básicamente costos fijos aunque como se
explicó en el acápite anterior se incluyen también otros costos como ser gastos de cocina
y lavadero los cuales son difícil imputar a pacientes y son poco significativos.
Los costos que se calculan acá son todos los que no se pueden asignar directamente a
pacientes. Tenemos, entre otros, los siguientes costos:
- Día / cama de internación: sala, cuidados intermedios, cuidados intensivos, siquiátrica,
maternidad y otras
- Utilización del Consultorio de policlínicas (Central y Descentralizadas).
- Utilización del Block quirúrgico.
- Consultas Emergencia.
- Servicios de Diagnóstico: Unidad de Valor Relativo, Tomografía, Mamografía, otros.
La metodología de calculo es la misma del sistema de costos por procesos, pero con una
variante importante: la asignación de costos indirectos se hará en función de las
actividades.
Aclaremos. En primer lugar, por la propia metodología del sistema, luego de saber que
costos queremos calcular, se deben definir centros de costos, los cuales se clasificarán en
centros Finales, Intermedios o de Apoyo dependiendo de la función que cada centro
cumpla en la empresa con relación al objetivo de la misma.
En segundo lugar, se deben asignar los costos de los departamentos Intermedios y de
Apoyo en los Finales. Es aqdonde se produce la asignación de costos. Generalmente
en las empresas que han utilizado el sistema de costos por procesos se han usado
criterios generales de asignación basados en volúmenes de producción, lo cual parece
ser bastante injusto ya que se suelen sobreaplicar a los productos/servicios de mayor
volumen subsidiando a los de menor volumen; lo que la metodología propuesta indica es
que la asignación de costos se realice en función de las actividades que consumen los
centros de costos finales de los Intermedios y Apoyo.
El cuadro 1 muestra el proceso para el calculo de los costos por utilización de servicios.
Una vez asignados y distribuidos todos los costos en los centros finales, se debe calcular
el valor unitario de los servicios antes mencionados (valor día/cama, Block quir., etc.).
Para esto es necesario que el departamento de estadísticas nos proporcione los datos de
producción de cada servicio. Generalmente se suelen utilizar las siguientes medidas de
producción:
Servicio
Unidad de producción
Internación
Días/Cama ocupados
Block Quirurgico
Cant. Intervenciones por tipo
Consultas Policlínicas
Cant. De Consultas Policlínicas
Emergencia
Cant. De Consultas Emergencia
A pesar de ser una operación matemática sencilla dado que se obtiene por el cociente
entre total de costos por centros y la producción hay que tomar en cuenta que los costos
involucrados son todos fijos y al dividirlos por las unidades los estamos unitarizando. Para
hacer que los datos sean razonables se debe: a) como es normal en cada estudio de
costos, realizarlo en un período donde la producción sea la normal y no en períodos
excepcionales (como pueden ser el trimestre Abril-Junio), y b) verificar que los
porcentajes de utilización de los servicios sean relativamente constantes.
Hasta ahora se ha determinado en grandes rasgos la metodología de calculo de costos y
a ha quedado claro que los costos variables se deben imputar a pacientes (a excepción
de las situaciones en las cuales eso es casi imposible como en el caso de lavadero y
cocina) y los costos fijos se calculan por otra vía, estableciéndose una metodología que
los concentra por centros de costos y los asigna en función de las actividades que se
llevan a cabo en ellos y que el resto de los centros consume.
Veamos ahora los requisitos a nivel administrativo y de sistema computacionales que se
requiere.
3.2.3) El sistema desde el punto de vista administrativo y de sistemas
computacionales.
Se tratará de explicar el método para captar, procesar y calcular, por un lado los costos
variables, por otro los costos fijos y por último, un sistema de interacción que solicitará
datos y mostrará los resultados. El sistema informático será uno pero al igual que en la
metodología antes explicada habrá un método de calculo para los costos variables y otro
para los costos fijos.
CUADRO 6: Proceso para el calculo de costos por utilización de servicios
Captación y registración de los datos de costos asignables a pacientes. Los costos
variables deben ser captados en el momento en el que se producen, de lo contrario es
imposible conocerlos; se deben procesar de manera que se incluyan todos los datos que
el sistema requiera para luego proporcionar la información que el usuario desee.
La idea es tener un PC en cada lugar físico donde se producen los costos y en el
momento en que se generan registrarlos en el sistema. La utilización del código de barras
constituye una herramienta útil a estos efectos. Es decir, deberíamos tener un PC en el
Block Quirúrgico y en cada intervención ingresar lo que gastó cada paciente en el
sistema; otro en las salas de internación (ya sea ésta convencional, cuidados intermedios
o intensivos) y durante la estadía del paciente ir registrando los costos que se originan por
la atención del mismo; otro en la farmacia, y registrar en el sistema los medicamentos que
se le proporcionan al paciente, y así sucesivamente en todos los lugares donde se
atienden pacientes y se generan costos variables.
El tema es que hoy en día debido a la situación económica que atraviesan las I.A.M.C. es
difícil que se pueda tener un PC en todas esas áreas, entonces lo que se hace es lo
siguiente: a) en cada área en la que se atiende un paciente y consume recursos se llena
una planilla con todos los datos de lo gastado. Cada planilla se registra con un detalle
adecuado por tipo de recurso consumido especificando cantidades, y se llena una por
cada paciente; b) en algún área, ya sea asistencial o administrativa se reciben los datos y
se ingresan al sistema.
1) Definición de Centros de costos y asignación de costos directos
2) Distribución de los costos de Ctros de Apoyo
Criterio de En función de las actividades realizadas en ellos
Distribución y consumidas en los ctros Finales e Intermedios
3) Distribución de los centros Intermedios
Criterio de
Distribución
4) Composición del costo de los servicios Finales
Costos Directos
Costos Servicios Apoyo
Costos Servicios Intermedios
Nota : Centros de Costos asociados a Actividades Finales.
Centros de Costos asociados a Actividades de Apoyo
Centros de Costos asociados a Actividades Intermedias.
En función de las actividades
Ya sea que haya un PC en cada área en donde los pacientes consumen recursos o que
se llenen planillas y después alguien las ingrese al sistema, lo que tiene que quedar claro
es que la información debe ser ingresada en su totalidad tratando de evitar que no se
produzca ninguna omisión de datos porque sino la información que proporcionará el
sistema al usuario no será adecuada, y por lo tanto, las decisiones tomadas no serán las
acertadas.
CUADRO 7: Pantalla del sistema donde se registran los costos asignables a pacientes.
Esp.-Tipo es donde se registra la patología. Destino es el sector donde está internado el
paciente.
De que manera se debe registrar la información en el sistema para cumplir con los
requisitos de la metodología de costos propuesta? Es una pregunta fácil de responder;
como queremos obtener costos por paciente y por patología se deben ingresar en el
sistema el consumo de recursos por paciente y por patología. Para eso es necesario que
al entrar los datos al sistema se ingrese la siguiente información:
a) Nº de afiliado o Nº de ingreso si no es socio de la institución
b) Patología
c) Consumo detallado (por ejemplo, nombre de medicamentos y cantidades
proporcionadas, etc.).
d) Otros datos como por ejemplo nombre del médico que lo atendió y que le indicó el
tratamiento o lo intervino (esto nos permitirá obtener costos por médicos).
En relación al punto b) es necesario tener las patologías ya establecidas de antemano y
no dejar librado al médico tratante que la nombre porque a veces la misma patología
puede ser llamada de dos maneras distintas y eso originaría problemas a la hora de
obtener resultados. Por lo tanto, las patologías las deben establecer las autoridades
médicas de la institución y se registrarán en el sistema de la misma manera; así nos
aseguramos de que una patología no está expresada de dos formas distintas.
El ingreso de éstos datos es fundamental para cumplir con éxito los objetivos del sistema
de costos por paciente / patología. Donde solamente uno de los datos no se ingrese al
sistema de la manera antedicha redundará en una información inexacta del sistema
informático; por lo tanto se deben crear los mecanismos de control necesarios en los
sectores estableciendo penalizaciones para los que no cumplan con las pautas
antedichas.
Captación y registración de los costos por utilización de servicios. Hay dos maneras
de calcular los costos estructurales o fijos, por contabilidad de costos o
extracontablemente. Por exigencia del M.S.P. las I.A.M.C. tienen un plan de cuentas que
cumplir, el cual no tiene los aspectos de una contabilidad de costos, por lo tanto, antes de
tocar el plan de cuentas es mejor calcularlos extracontablemente.
Es menester recordar que la metodología de calculo es la de costos por procesos
utilizando como criterio para la distribución de costos indirectos los conceptos del costeo
basados en actividades.
Para eso se deben definir los centros de costos y su clasificación en sectores de
concentración de costos por Actividades Finales, Intermedias y de Apoyo. Es importantes
destacar que solo se asignarán a los centros de costos los costos fijos y nunca los
variables.
CUADRO 8: Pantalla del sistema contable donde se registran los asientos. Ver el campo
donde le solicita al auxiliar que ingrese el centro de costos.
No es necesario abundar demasiado porque el sistema de costos por procesos ya fue
bastante difundido. Lo que si resulta interesante sería mencionar algunas pautas de
criterio a efectos de obtener la información con más agilidad, porque aquí en Uruguay se
ha desarrollado básicamente a nivel extracontable y en forma manual, mientras que la
idea es estructurar los mecanismos para que la información de costos fijos se obtenga por
sistemas informáticos.
Para la parte de remuneraciones sería conveniente que por cada funcionario se codificara
el centro de costos al que pertenece. Si trabaja para varios centros de costos se debe
especificar los códigos de los mismos y todos los meses la cantidad de horas trabajadas
en cada centro. De ésta manera el departamento de personal todos los meses ingresa la
información y se obtiene un listado de los costos de personal por centros de costos.
El resto de los costos fijos surgen de la contabilidad, pero para no tocar el plan de cuentas
lo que se ha hecho en alguna institución es generar un informe basado en los datos de la
contabilidad que agrupa los egresos por centros de costos. Para hacer esto lo único que
se necesita es que a cada asiento contable se le agregue un código (que representa un
centro de costos) en función del gasto que se esté pasando. El código no toca la
contabilidad tradicional sino que el sistema genera un reporte con todos los gastos por
códigos.
De ésta manera se obtienen los costos fijos por centros de costos. Posteriormente, el
sistema informático de costos solicita la siguiente información:
a) Criterios de asignación de costos indirectos, para lo cual existe un matricero en
donde se cargan los datos para la asignación que se hace en función de las actividades; y
b) Producción del período.
Por lo tanto, el sistema debe tomar los datos de remuneraciones del sistema de personal
y el resto de los gastos del reporte del sistema de contabilidad y debe distribuir
automáticamente los costos directos a cada centro de costos. Posteriormente mediante la
asignación de costos entre los sectores (finales, intermedios y de apoyo)
automáticamente calculará los costos totales de los centros de costos finales. Una vez
obtenidos éstos calculará los costos unitarios.
De ésta manera se obtienen los costos por utilización de servicios de la I.A.M.C..
Por último, veamos las características generales del sistema informático.
El sistema informático ingreso de datos y salidas de la información. Como todo
sistema informático por un lado recaba datos y por otro proporciona información.
Evidentemente el sistema informático calcula todo automáticamente. Está relacionado con
el sistema de afiliados de manera de que al ingresar un de socio puede proporcionar
todos los datos del mismo y por lo tanto puede calcular costos por rango de edades, por
zonas geográficas, etc.. También está relacionado con el sistema de personal por lo que
al obtener costos por médicos podemos saber inmediatamente la especialidad del mismo
y cualquier otro dato que consideremos necesario para el análisis y con el sistema de
facturación, dado que también solicita un margen de ganancia por encima del costo por
producto mutual por si se quiere facturar a un particular.
Con respecto a la operativa diaria es como que si el sistema fuera una persona, pide
datos, los procesa en su mente y según lo que se le pregunte da una respuesta.
El ingreso de datos relativos a costos fijos y variables ya lo hemos mencionado en líneas
anteriores; lo que nos queda por ver son los datos que el sistema proporciona y que son
los siguientes:
a) El costo originado por la atención de cualquier paciente por el período que se
desee.
b) Los costos por pacientes clasificados por patología, por edades y de ambas
maneras conjuntamente. Evidentemente en los períodos que se quiera.
c) Idem b) pero además clasificado por los diferentes sectores de la I.A.M.C.
(Internación cuidados intensivos, cuidado intermedio, convencional, consultas,
emergencia, etc..).
d) Mostrar los costos variables por cualquier modalidad a), b), o c).
e) Mostrar los costos fijos por utilización de los servicios de la institución.
f) Mostrar el costos de un determinado producto mutual definido.
Para terminar cabe precisar algunas aclaraciones. En primer lugar, en el costo originado
por la atención a cualquier paciente el sistema no proporciona solo los costos variables
sino que en función del sector donde se atendió proporciona también el costo por la
utilización del servicio. Por ejemplo, el paciente se realizó una intervención de cirugía
vascular; cuando le pidamos al sistema los datos de costos el mismo no solamente
proporcionará los costos variables consumidos sino que también agregará al costo total el
gasto por utilización del Block quirúrgico (denominado en la jerga médica derecho de
mesa) y el costo del día / cama ocupado en la sala que haya estado internado. Mostrará
lo siguiente:
Nombre del paciente: Emilio Da Rosa Edad: 58 años
Tipo de Acto Médico Practicado: Intervención en Block Quirúrgico
Acto médico: Cirugía Vascular
Costos Consumidos 28.350
Asignables a Pacientes: 20.350
Utilización del Block: 2.500
Internación C.T.I.: 4.000
Internación Convencional: 1.500
Evidentemente el sistema puede abrir más los costos mostrando la composición de cada
concepto.
Si no fuera asociado y se quisiera facturar el sistema tomaría el costos total y lo
multiplicaría por el porcentaje establecido y facturaría.
En segundo lugar, y creemos que a efectos de la toma de decisiones es importante, el
sistema calcula los costos de cada producto mutual; por ejemplo cual es el costo de una
determinada intervención con dos días de internación, con tres o con los que se quieran.
No solo cuanto cuesta la utilización del Block, el día/cama de internación sino cuanto
cuesta un producto mutual. Para ello es necesario que se definan los productos mutuales
por las autoridades médicas y/o contadores o quien esté a cargo del calculo de costos.
Este fue un breve resumen de lo que es capaz de proporcionar el sistema, pero la base
de todo está dada por el sistema de costos que se propone: Costos por
paciente/patología.
BIBLIOGRAFÍA
Costos para empresarios. Carlos Mª Gimenez y colaboradores. Ediciones Macchi 2000.
Sistema de Costos y su relación con la toma de decisiones en las instituciones de
asistencia médica colectiva. Cr. Martín Velarde, Cr. Ana Testa y Cr. Federico Antúnez.
Coordinador: Cr. Alfredo Kaplan. Trabajo de investigación monográfica. Universidad de la
República. Año 2001.
Análisis de costes en los Hospitales (1ª Edición). Natividad Guadalajara. M/C/Q
ediciones. Año 1994.
Gestión y Costos Beneficio creciente, mejora continua. Carlos Gimenez y otros.
Ediciones Macchi. Año 2001.
La salud: una política de estado. Hacia un sistema nacional de salud. Dr. Hugo Villar.
Publicación del Sindicato Médico del Uruguay. Año 2003.
La salud de los uruguayos. Dr. Álvaro Harretche.
Tratado de Contabilidad de Costos (5ta. Edición). Carlos M. Gimenez y
colaboradores.
Ley 15.181: Se establecen nuevas normas para la asistencia médica colectiva y
privada.
I.A.M.C.: Sistema de Información Uniforme y Procedimientos de Auditoría”.
Ministerio de Salud Pública.
Los autores:
Cr. Eduardo Montico (colega)
Cr. Martín Velarde (quien suscribe)
Uruguayos; ambos con título de Contador Público, egresados de la Universidad de la
República, y ejerciendo la profesión en instituciones de salud en el Uruguay.
Curriculum Vitae de Eduardo Montico Riesco
1) Datos Personales
Nombre : Eduardo Montico Riesco
Edad : 48 años
Fecha Nacimiento 10/01/1956
Domicilio Particular: Vicente Rocafuerte 1630 Teléfono Particular: 601-70-66
Domicilio laboral : Pablo Purriel 3120
Telefono laboral : 487-08-18
Teléfono Celular: 099-624-784
Email: eduardomontico@hotmail.com
2) Estudios Cursados
Enseñanza Primaria: 1961 - 1967 Escuela n° 3 de practica Francia
Enseñanza Secundaria: 1968 - 1972 Liceo 4 Juan Zorrilla de San Martín
Preparatorios : 1973 - 1974 Instituto Preparatorio Universitario
Universidad de la
República : 1974-1980 Facultad de Ciencias Económicas y Administración
Titulo : Contador Publico
Licenciado en Administración
Cursos - Seminarios - Congresos :
.Curso sobre Administración de Recursos Humanos ( Dictado por Dpto. de
Capacitacion de Fiat UruguayS.A.)
. Primer Congreso Interamericano de Administración de Consorcios (
Montevideo,Uruguay)
. Curso sobre Impuestos Administrados por la DGI (Dictado Colegio de Contadores y
Doctores en Ciencias Económicas)
.Novena Conferencia Nacional de Consorcios ( Canela, Brasil )
.Primer Congreso Internacional de Profesionales de Consorcios de Ahorro Previo (
Bs. As. Argentina)
.Curso sobre Lotus 123 ( Dictado por Taller de Informática)
.Curso sobre DBASE ( Dictado por Taller de Informática)
.Curso sobre Medición de Audiencia (Dictado por Promedios)
.Conferencia sobre Reformas de Sistemas de Salud, Tendencias y oportunidades (
Dictado por el Dr. Mauricio Vargas Fuentes : Cirujano Master en Administración
de Sistemas de Salud)
.Curso sobre " El Futuro de los sistemas de Información en las Organizaciones (
ABC, ABM, ABB y ERP) ( Dictado por Unidad de Perfeccionamiento y Actualización
de Egresados.) ,Octubre 2000
.Curso sobre " Novedades Impositivas en la Ley de Presupuesto, IRIC , IVA ,
Patrimonio , Ley de Inversiones ( Dictado por Unidad de Perfeccionamiento y
Actualización de Egresados.),Noviembre 2000
.Conferencia sobre Tratamiento Endovascular de las Aneurismas Torácicas y
Abdominales, con Prótesis Autoexpandibles (Dictada por el Dr. Honorio de Palma)
.Curso sobre Internet el Impacto en las Empresas (Dictado por Unidad de
Perfeccionamiento y Actualización de Egresados.), Abril 2001
.Curso sobre Actualización en Aspectos Consursales (Dictado por Unidad de
Perfeccionamiento y Actualización de Egresados.) Junio 2001
.Disertación sobre " Reforma de los Sistemas de Salud " El Impacto de la
Globalización. (Dictado por Ing. Fransec Moreau Orobitg -Gerente Consultoria
Consorcio Hospitalario de Cataluña.)
.Curso sobre Actuación de Peritos ( Dictado por Asociación Uruguaya de Peritos
Julio - Noviembre 2001)
.Conferencia sobre aspectos concursales de la Ley 17292 dictado por Prof.Dra.Teresita
Rodriguez Mascardi ( Grado IV) y Dr. Prof.Dr. Guerra ( Grado III)
.2do Congreso Internacional de Salud (Medicina y Mercosur) Montevideo,Octubre 2001
.Charla sobre " Jurisprudencia sobre la aplicación de la normativa en materia
Concursal ". dictado por las Dras.Teresita Rodriguez Mascardi y Dra. Cristina Crespo
.1er Taller sobre temas Concursales ( función del Síndico) dictado por el Colegio de
Contadores , Economistas y Administradores del Uruguay , Noviembre 2002
.Taller sobre aspectos Jurídicos y Contables en la nueva realidad concursal, dictado
por AUPE, Noviembre 2002.
.2do Taller sobre Temas Concursales dictado por el Colegio de Contadores , Economistas
y
Administradores del Uruguay , Agosto 2003.
. Taller sobre " Créditos Laborales en Materia Concursal "dictado por el Colegio de
Contadores ,
Economistas y Administradores del Uruguay , Octubre 2003.
Manejo de utilitarios: Excel
Word
Access
Power Point
Internet Explorer
Idioma : Ingles ( Anglo Uruguay 6 años )
(International Teaching Corporation 2 años )
Portuges ( Comprension Lectora )
Trabajos presentados:
UNA PROPUESTA DE COSTOS PARA LAS INSTITUCIONES DE ASISTENCIA MEDICA
COLECTIVA: COSTOS POR PACIENTES Y PATOLOGÍA
VIII Congreso Internacional de Costos, Punta del Este, Uruguay, del 26 al 28 de
noviembre 2003.
3) Actividad Profesional:
3.1) Fiat Uruguay S.A. :
Fecha de Ingreso : 01/03/1977
Fecha Egreso : 28/02/1984
Cargos ocupados:
Auxiliar Contable
Jefe Dpto. Estados Contables e Impuestos
Responsable Sistema Scuderia
3.2) Ayax S.A.
Fecha de Ingreso : 01/05/1985
Fecha Egreso : 01/09/1988
Cargos ocupados: Gerente de Sector Consorcios
3.3) Teledoce TV Color
Fecha de Ingreso : 01/10/1988
Fecha Egreso : 01/04/1991
Cargos ocupado: Sindico Auxiliar
3.4) Ministerio de Salud Publica (Programas Especiales de ASSE)
Fecha de Ingreso : 01/02/1991
Fecha Egreso : 01/09/1996
Cargos ocupados:
Responsable del Sector Costos de producción de Servicios de CTI y contratación de
servicios de CTI externos.
Responsable en conjunto con el grupo de programación, del diseño del sistema de control
de internación de pacientes y costos de producción de servicios.
Responsable del desarrollo administrativo e implementación de Centros de Tratamiento
Intensivo en el interior del país ( Proyecto Florida - Proyecto Colonia)
3.5) Ministerio de Salud Publica (Programa FIS - Banco Mundial )
Desarrollo de un sistema de control de costos para Medicina Familiar ( aprobado por
oficina en Washington D.C. del Banco Mundial)
Desarrollo de un sistema de compras automatizada para Hospitales ( aprobado por oficina
en Washington D.C. del Banco Mundial ,actualmente en funcionamiento en Hospitales
Pereira Rossell y Hospital Pasteur)
Desarrollo e implantación de Mesa de Compras para adquisición de medicamentos y
materiales ( actualmente en funcionamiento a nivel central del MSP)
3.6 ) Instituto Nacional de Cirugía Cardiaca (actualmente)
Fecha de Ingreso: 01/09/1996
Cargos ocupados:
Gerente General
3.7 ) Otras actividades profesionales:
Asesor del Ministro de Salud Publica (periodo 1985-1990) en el área de convenios
celebrados por el MSP para la contratación de servicios.
Asesor Contable y Fiscal de empresas
Tesorero de Asociación de Consorcios del Uruguay
Miembro Honorario de la Comisión Honoraria para Lucha Antituberculosa
Asesor contable de: CAAMEPA (Centro Asistencial Agrupación Médica de Pando ) Años
1993-2000 , 2003
Miembro Honorario de la Comisión de Informática del Fondo Nacional de Recursos
Secretario General de Asociación de Institutos de Medicina Altamente Especializada.
Miembro de la Comisión de Sociedades Comerciales del Colegio de Contadores del
Uruguay
Tesorero del Club Hípico Uruguayo
3.8) Actuación Judicial:
Título inscripto en la Suprema Corte de Justicia con el número 703 al folio 138 del libro 2
con fecha 01/08/1985
Integrante de la Lista de Síndicos de la Suprema Corte de Justicia
Miembro de la Asociación Uruguaya de Peritos (AUPE)
Miembro Categoría II de la lista de Peritos de la Suprema Corte de Justicia.
Perito Judicial designado en más de 150 casos por las distintas Sedes Judiciales para
actuar en las siguientes materias:
Perito Contable en diversas materias
Interventor en Concordatos Judiciales
Interventor recaudador de la Direccion General Impositiva
Interventor recaudador del Banco de Previsión Social
Interventor co-administrador
Interventor con facultades totales de administración
Curriculum Vitae de Martín Emilio Velarde Rossa
Datos personales
Nombre: Martín Emilio Velarde Rossa
Dirección: Baltasar Brum Nro. 303 (Canelones, Ciudad)
Teléfono: 099.912.406, ( 033 ) 24492, ( 037 ) 39955
Fecha de nacimiento: 4 de Julio de 1976
Cédula de identidad: 3.268.089-2
Credencial Cívica: CAA 32.174
E - Mail: mvelarde@adinet.com.uy
Títulos Obtenidos
- Analista Universitario en Contabilidad y Administración - Facultad Ciencias Económicas
y de Administración.
- Contador Público - Facultad de Ciencias Económicas y de Administración.
Experiencia Laboral
- Estudio Contable Cr. Jorge Wilkoriski: desde Junio de 1992 a Marzo de 1993
- Docente de Contabilidad II en Escuela Técnica de Canelones ( U.T.U.) del curso de
Auxiliar Contable Calificado. Año 1997.
- Departamento de Auditoría Coopers & Lybrand: desde noviembre de 1997 a Mayo de
2000.
- Realización de Pericia Contable - Año 2002.
- Departamento de Fiscalización Económico-Financiera del Fondo Nacional de Recursos
desde Junio de 2000, realizando auditorias de información económico-financiera de los
IMAE´s y fiscalización de aportes de las IAMC, tanto en instituciones de Montevideo como
del interior del país (Salto, Soriano, Colonia, Treinta y Tres, Tacuarembó, San José,
Canelones).
- C.A.A.ME.PA. (Institución de Asistencia Médica Colectiva - Pando) Gerente General.
Participación en cursos y/o eventos
- "Impacto del I.V.A. y nuevos desafíos para las Organizaciones de Salud" - Dictado por la
Consultora Integral en Salud (C.I.S.) el 20 de Febrero de 2001
- Charlas Técnicas en el Colegio de Contadores, Economistas y Administradores del
Uruguay (Aspectos tributarios leyes de presupuesto y emergencia, ley17.345 - COFIS,
jornada técnica del sector Agropecuario, etc.)
- Jornadas de Relaciones Laborales realizadas por el Colegio de Contadores en conjunto
con la Facultad de Ciencias Económicas. Octubre de 2001.
- XXIV Conferencia Interamericana de Contabilidad. Noviembre de 2001.
- Jornada Regional de Costos y Gestión - Organizada por la As. Uruguaya de Costos.
Setiembre 2002.
Membresías
- Colegio de Contadores, Economistas y Administradores del Uruguay. Integrante de la
comisión de Investigación Contable desde Junio de 2001.
- Asociación Uruguaya de Costos.
Trabajos y/o Análisis Realizados
- Sistemas de Costos y su relación con la toma de decisiones en las Instituciones de
Asistencia Médica Colectivas. Trabajo de investigación monográfico. Año 2001.
- Norma Internacional de Contabilidad 40 - Propiedades de Inversión. Comentario sobre el
contenido de la norma y su aplicación en el Uruguay. Colegio de Contadores,
Economistas y Administradores del Uruguay - Comisión de Investigación Contable. Año
2002.
- Una propuesta de costos para las instituciones de asistencia médica colectiva: Costos
por paciente / patología. Trabajo presentado en el VIII congreso del instituto internacional
de costos y I de la Asociación Uruguaya de costos. Año 2003
- Margen de operaciones vs. compromisos financieros: Eco-Fin. Año 2003.
- En proceso de elaboración: Costos Finacieros. ¿Parte integrante del costo del
Producto/Servicio?
Estudios
- Primaria Colegio María Auxiliadora 1983 a 1988
- Secundaria Liceo Guadalupe (Sagrada Familia) 1° a 4° 1989 a 1992
Liceo Tomás Berreta 5° a 6° 1993 a 1994
- Facultad Ciencias Económicas:
1º 1995
2º 1996
3º 1997
4º 1998 y 1999
5º 2000 (Por paros, exámenes en verano de 2001)
Monografía: 2001
Otros Estudios
- Inglés
1er. Año jóvenes - 1er nivel (1990)
1er. Año jóvenes - 2do nivel (1991)
1er. Año jóvenes - 3er nivel (1993)
1er. Año adultos - Curso intensivo en Centro Anglo (1999)
2do. Año adultos - Curso intensivo en Centro Anglo (1999)
3er. Año adultos - Curso anual en Centro Anglo (2000)
- Computación
Operador PC Básico (1991)
Dbase I I I, Lotus 123 (curso intensivo) (1993)
Operador PC ( Word Perfect ) (1994)
Windows, Microsoft Access, Word ,Excel y Power Point en Circulo Informático
UNA PROPUESTA DE COSTOS PARA LAS INSTITUCIONES DE ASISTENCIA
MÉDICA COLECTIVA: COSTOS POR PACIENTES Y PATOLOGÍA
Aportado por: Cr. Eduardo Montico - Cr. Martín Velarde

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Montico Eduardo. (2004, febrero 7). Costos en instituciones de asistencia médica colectiva en Uruguay. Recuperado de https://www.gestiopolis.com/costos-en-instituciones-de-asistencia-medica-colectiva-en-uruguay/
Montico, Eduardo. "Costos en instituciones de asistencia médica colectiva en Uruguay". GestioPolis. 7 febrero 2004. Web. <https://www.gestiopolis.com/costos-en-instituciones-de-asistencia-medica-colectiva-en-uruguay/>.
Montico, Eduardo. "Costos en instituciones de asistencia médica colectiva en Uruguay". GestioPolis. febrero 7, 2004. Consultado el 26 de Abril de 2018. https://www.gestiopolis.com/costos-en-instituciones-de-asistencia-medica-colectiva-en-uruguay/.
Montico, Eduardo. Costos en instituciones de asistencia médica colectiva en Uruguay [en línea]. <https://www.gestiopolis.com/costos-en-instituciones-de-asistencia-medica-colectiva-en-uruguay/> [Citado el 26 de Abril de 2018].
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