Los Salubristas que hablan de reformar el Sector Salud señalan un grupo de características óptimas que debe tener todo Sistema de este tipo; no obstante, creo que lo que felizmente se ha denominado “Sistema Nacional de Salud” tiene ciertas debilidades o defectos así como una calidad que deja mucho qué desear.
La opinión de algunos inconformes se ha dejado ver en las quejas que se recogen en los buzones expresando que: la imagen institucional se deteriora día con día; las prioridades se manejan con criterio político y no con base en las enfermedades de la población; los cursos de capacitación y las becas se dan a los preferidos, consentidos y recomendados y no a los más responsables y destacados; la gente espera mucho tiempo para ser atendida pues a todos los citan a la misma hora; nunca hay suficientes medicamentos y recetan los mismos para diversas enfermedades; las anotaciones de los médicos son ilegibles; los horarios se establecen de acuerdo con lo que conviene al prestador del servicio y nunca de acuerdo con lo que le conviene al cliente.
En las empresas modernas existe amplia información sobre quiénes son, sobre la misión, la visión y los valores éticos que manejan los directivos; sin embargo, el sector salud está en pañales en ese aspecto, pues nadie sabe como se llaman los médicos y menos como se llaman las enfermeras; mucho menos están enterados de los valores y principios que deben poner en práctica los directivos. Sin embargo, a veces llegamos a saber cómo se llaman los conflictivos y los flojos.
La programación de los estudios de laboratorio y gabinete, así como las cirugías, se sale de la norma pues al paciente se le da cita o se le anota para ser operado en una fecha muy remota y tiene que recurrir a servicios particulares, porque si se pone a esperar un tiempo prolongado, su mal estará muy avanzado cuando le toque su próxima consulta. Es obvio que los servicios privados muestran su complacencia y aplauden que siga el desgarriate que a ellos los beneficia mucho.
Otros defectos son los siguientes a) nunca están completas las plantillas de personal y se trabaja con sobrecarga de los empleados existentes, propiciando una explotación disfrazada y tratando de exprimir a quien se deje, lo cual está agravado porque siempre hay un porcentaje de “comisionados” a los que la gente denomina comúnmente “aviadores”; b) los incentivos se dan con criterio interno y casi siempre a los consentidos y lambiscones, pero nunca se pregunta a los usuarios, qué empleados deberían recibir los premios por haberlos tratado bien; c) todo está centralizado y bajo la voluntad de personajes políticos que muchas veces son fríos, insensibles y calculadores y rara vez se ponen la mano en el corazón, de donde resulta que dan órdenes que tienden a desproteger más a los necesitados en materia de salud.
También hay burocratismo, excesiva lentitud en los trámites y muchas cosas negativas más. Falta de vinculación entre los intereses de los usuarios y los intereses de los prestadores de servicios; falta de promoción hacia lo más efectivo en relación con su costo; falta de limitación premeditada del desperdicio; duplicación de esfuerzos, servicios e inversiones; centralismo inercial y voraz para asignar los recursos a los hospitales y a las jurisdicciones sanitarias y para delimitar responsabilidades en áreas jurisdiccionales y municipales; trámites tardíos de asuntos relacionados con el área de la salud, debido a que todos tienen que realizarse en la capital del Estado y del País; rigidez de criterios para tomar decisiones locales, a causa de una verticalidad persistente del nivel nacional; penetración insuficiente de servicios; habitual y viciada inequidad; discriminación hacia los indígenas y marginados; falta de universalidad; multiplicidad e imprecisión de objetivos; y dispersión de la atención del prestador de los servicios.
Existen también numerosas barreras institucionales como: segmentación en la prestación de servicios; evolución de los Sistema Estatales de Salud sin una pre-concepción específica; atención distinta de las instituciones a grupos de la sociedad que no siempre son distintos en esencia; el mismo individuo es tratado en forma diferente en las diversas instituciones; coordinación inercialmente defectuosa; empalme de atenciones a población abierta; vacíos de atención; duplicación de unidades; duplicación de información; omisiones y desgastes innecesarios.
Pero no todo es malo ya que posee ciertas ventajas como: la descentralización, que es un proceso que está en vías de consolidación; la aplicación del MIDAS o Modelo Integrado de Atención a la Salud que consiste en sumar esfuerzos para atender a la población que no tiene acceso a la seguridad social; aplicación y actualización anual del Diagnóstico Nacional Sectorial de Salud; existencia de un programa de ampliación de cobertura, el cual se aplica en los municipios del País catalogados como marginados; distribución de medidas de Promoción Universal de la Salud a través de un paquete básico de servicios de salud y de atenciones y vacunas totalmente gratuitas; aplicación del programa llamado Oportunidades, el cual está destinado a incrementarse substancialmente pues se considera como prioridad para el desarrollo social; impulso al Instituto Nacional de Salud Pública que imparte cursos de maestría y doctorado con un excelente nivel de competencia gerencial.
Las ayudas externas que permiten avanzar de manera favorable para el logro de los objetivos son: la participación municipal en los programas de salud; la participación corresponsable de los sectores público, social y privado, a través de concesiones, subsidios y actividades de patronatos; los respaldos financieros emergentes del Gobierno de la República; el respaldo operativo con recursos humanos temporales de parte de las Secretarías de la Defensa Nacional y Marina; la aportación de recursos logísticos de diversas dependencias cuando se realizan campañas de vacunación y saneamiento, de parte de agrupaciones de trabajadores y organismos políticos y para-políticos.
He considerado conveniente y también prudente reflexionar en la conveniencia de concebir de manera distinta el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de ir reduciendo los obstáculos y las debilidades e ir incrementando las fortalezas y los apoyos, todo lo cual se traduciría en una mejoría de la calidad de la atención que presta la Institución.
Esta propuesta concreta se refiere a modificar la concepción actual de los Servicios de Salud por una nueva filosofía, de la cual ya se ha mencionado algo en diversos documentos, pero que no se ha concretado específicamente, tal como es mi propósito en esta aportación. En vez de mencionar la situación actual en un apartado y señalar, después en otro, la propuesta, nos alejaremos del modelo tradicional de exposición, con objeto de analizar comparativamente lo que ocurre actualmente con lo que se propone en este nuevo enfoque contextual de la Salud. Se sugiere que se la visualice con un enfoque comunitario en lugar de manejar el tradicional enfoque institucional, que piensa primero en la empresa en vez de pensar primero en la clientela, es decir, en los usuarios que se encuentran en la comunidad.
Actualmente existen servicios expectantes encerrados en las paredes del inmueble, excepto en campañas o en programas específicos. Lo que debe haber son servicios actuantes que salgan a realizar actividades extramuros todos los días.
Hoy por hoy se espera que la población acuda a pedir y exigir servicios; pero lo que se debe hacer es motivar a la población para que acuda a recibir servicios y orientaciones.
Es habitual pensar que si la gente no pide satisfactores en materia de salud, es debido a que no posee necesidades en este aspecto; no obstante, como los expertos en salud saben que esas necesidades existen deben programar anticipadamente su resolución y atención de manera congruente, suficiente, oportuna y periódica.
La oferta de servicios se mantiene igual hasta el momento en que la población toma la decisión de solicitarlos; pero lo que debe hacerse es incrementar la oferta de servicios tomando como base las necesidades y tamaño de la población y convencerla para que haga uso de los mismos y se mantenga sana el mayor tiempo posible.
Debido a que la población sólo acude a las unidades de salud cuando se siente mal, su mente asocia el sufrimiento con los prestadores de los servicios, de donde resulta que acude disgustada a pedir que se le atienda y se fomenta un distanciamiento entre unos y otros; debe procurarse que se induzca y promueva un acercamiento entre los usuarios y quienes dan el servicio haciendo que aquéllos vean como una ayuda protectora a la unidad de salud.
Hoy por hoy se atiende a la población en forma estricta en las cosas que solicita para tratar su enfermedad; sin embargo, lo que debe hacerse es informar y capacitar ampliamente a la comunidad a efecto de que solicite permanentemente servicios y apoyo para cuidar su salud antes de que enferme.
La finalidad de los servicios es básicamente la restauración y se piensa poco en el fomento de la salud; no obstante, la finalidad de los servicios debe ser básicamente de promoción y de fomento y hacer que los usuarios piensen más en prevenir la enfermedad que en curarla. Recordemos el sabio refrán: más vale prevenir que remediar.
Las unidades de salud tratan de dar servicios individuales a las personas que acuden, pero lo que es conveniente hacer es dar servicios grupales a las personas y sus familiares estén o no presentes estos últimos.
El interés por el paciente se mantiene mientras se encuentra en la unidad de salud; sin embargo, el interés por el paciente y sus familiares debe ser permanente y hacerse visitas de seguimiento programadas, así como citas calendarizadas.
Los prestadores de servicios piensan que el usuario satisfecho es aquel que rara vez acude a la unidad, pero su percepción debe cambiar, ya que deben pensar que el usuario satisfecho es aquel que frecuentemente está en contacto con la unidad.
Los prestadores de servicios adaptan los horarios pensando en sus propias necesidades; mas lo que deben hacer es adaptar sus horarios a las necesidades de los pacientes. Cuando reciban bonos adicionales a su sueldo debe ser por la cantidad de población sana y no por la cantidad de pacientes atendidos.
Los servicios se traducen en curación de padecimientos manifestados; pero lo más conveniente sería la prevención, o sea, evitar la aparición, así como la detección oportuna de padecimientos todavía no manifestados.
Se considera que la atención está bien dada cuando el paciente sale con su receta y/o medicamentos de la unidad; no obstante, debería considerarse que la atención está bien dada cuando el paciente sale con una orientación o capacitación recibida, una prueba de detección realizada, una muestra tomada o una vacuna aplicada, independientemente de que se le diera o no una receta.
Se fomenta la paliación de la enfermedad mediante la aplicación de insumos curativos; mas lo que debiera hacerse es fomentar la prevención de la enfermedad mediante la promoción de la salud y medidas preventivas.
La población solamente acude a la unidad cuando se siente enferma; sin embargo, debiera motivarse a la población para acudir frecuentemente a recibir consejos para conservarse sana.
La población confía más en los remedios caseros, naturistas y curanderiles, cuando lo que debería ocurrir es que fuera capacitada para que confiara más en los insumos preventivos y curativos del cuadro básico del sector salud.
Ante una situación de urgencia o gravedad la población recurre a hechizos, limpias, ensalmos y oraciones; pero esto no debe pasar pues debe ser capacitada para que ante una situación de urgencia o gravedad pueda aplicar medidas resolutivas de conformidad con determinados procedimientos contenidos en las normas oficiales mexicanas puestas en vigor por la Secretaría de Salud.
La población no sabe identificar los signos de gravedad de un niño enfermo y espera la acción de las fuerzas sobrenaturales, según sus creencias; mas lo que debe hacerse es capacitarla permanentemente para que sepa identificar los signos de gravedad de un niño enfermo y llevarlo de inmediato a una unidad de salud.
La población considera a la unidad de salud como un establecimiento remediador de sus males y desea no enfermarse para no tener qué acudir a ella; pero lo que demos promover es que las familias empiecen a considerar la salud de sus hijos menores de cinco años como algo prioritario y evitar que sus hijos enfermen llevándolos a vacunar y manteniéndolos sanos mediante medidas de educación para la salud; asimismo, deberán llevarlos a las unidades de salud en forma regular y periódica para que su estado nutricional, su crecimiento y su desarrollo sean vigilados, pues no deberán esperarse a recibir la visita domiciliaria de las enfermeras o promotores de salud, pero si la reciben seguirán sus indicaciones al pie de la letra.
Los daños y riesgos son evaluados fundamentalmente utilizando tasas de mortalidad; sin embargo, no deben emplearse datos negativos para medir lo positivo, pues los riesgos y daños deben ser medidos empleando tasas de vitalidad; para completar el estudio de costo-impacto de los programas se requiere saber la cantidad de gente con vitalidad, es decir, la gente con posibilidad de seguir viviendo sin daños incapacitantes y la probabilidad, de acuerdo con su edad, de generar bienes y servicios; esta población representa el triunfo, o sea, el éxito y el impacto de los programas de salud.
Para la programación se maneja una pirámide de población conformada por grupos de edad por quinquenios o agrupaciones de éstos; mas lo que debiera hacerse es manejar para toda programación una pirámide de población por años, de acuerdo con los programas operativos anuales; los individuos existentes en un grupo anual de edad son los que sobrevivieron a los riesgos y daños que los afectaron en al año anterior, representando el éxito de los programas que se presupuestan año con año; por ejemplo, los niños vivos que tienen dos años de edad representan el éxito de los programas aplicados a ellos durante el año anterior, cuando tenían un año; el fracaso está representado por las defunciones ocurridas en ese mismo año.
Para la programación se emplean proyecciones del Consejo Nacional de Población apoyadas por conteos intercensales del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Estos conteos y proyecciones contemplan nacimientos, inmigración, emigración y defunciones, calculando así la tasa de crecimiento anual; pero lo que deberíamos hacer es emplear censos nominales y conteos basados en visitas domiciliarias para: a) pesquisar y vacunar a niños, mujeres en edad fértil, embarazadas y población en riesgo; b) aplicar medidas preventivas y de fomento de la salud; y c) detectar casos de enfermedades transmisibles, transmitidas por vectores, crónicas y no transmisibles.
Las pirámides de población son generalmente proyectadas y se vuelven inexactas a medida que se alejan de una década censal y se aproximan a la siguiente; las proyecciones sirven de apoyo para la confección de pirámides; no obstante, deberíamos apoyarnos en proyecciones CONAPO, pero no tomarlas al pie de la letra; deberíamos construir pirámides de población con población viva y productiva restando los hospitalizados moribundos y los desahuciados; las pirámides son dinámicas, nunca estáticas; las pirámides van variando porque se les añaden los nacimientos al primer peldaño y se restan las defunciones a los grupos anuales que correspondan. Las pirámides deben estar en posibilidad de apoyar a las proyecciones y no a la inversa.
La programación de prioridades se enfoca hacia la enfermedad y a la muerte del ser humano refiriéndose al presente y al pasado; analiza los años de vida perdidos; lamenta fracasos; pero la programación debe ser enfocada hacia la población viviente para prevenir y evitar la enfermedad y la muerte. Debe visualizar el futuro con criterio anticipatorio y generador de vida y de productividad. Debe analizar los años de vida ganados y la capacidad de producir bienes, servicios, ciencia, tecnología y arte a través de la fortaleza y creatividad de la población de 15 años en adelante. Debe capitalizar éxitos en vez de lamentar fracasos.
Se establecen prioridades de acuerdo con riesgos y daños; dichas prioridades sirven para programar y presupuestar para seguir luchando contra riesgos y daños; cuando lo que deberíamos hacer es establecer prioridades de acuerdo con responsabilidades sociales. Dichas prioridades nos habrán de servir para programar y presupuestar con la finalidad de fomentar una sociedad sana y productiva a partir de la niñez.
Se contribuye a dirigir las prioridades de la ampliación de cobertura hacia los municipios altamente marginados y necesitados para hacerles llegar al 100 por ciento de los habitantes la Promoción Universal de Servicios de Salud, lo cual implica un gran esfuerzo unilateral del Sistema Nacional de Salud, fomentando el paternalismo tradicional que ha demostrado ser inoperante y genera gran dispendio de recursos; pero lo se debe hacer es generar movilización social autónoma y demandante en todos los municipios; debemos fomentar el acercamiento y flujo de personas hacia localidades con unidades de salud ya establecidas; debemos generar “acicates de salud”. La comunidad debe ser movilizada para adquirir la Promoción Universal de Servicios de Salud en vez de esperar pasivamente a que se la lleven; la propuesta implica un esfuerzo compartido y corresponsable entre el Sistema Nacional de Salud y la comunidad.
Se fomenta día con día la cultura de la enfermedad y de la conducta separatista de “sálvese quien pueda”; mas lo se debe hacer es fomentar la cultura de la protección de la salud y de la conducta de ayuda mutua y cooperación comunitaria.
Existe una tendencia favorable del Sistema Nacional de Salud para actuar tal y como se está recomendando. De hecho, las instancias gubernamentales pugnan por algunos cambios, con objeto de que se redefina y torne más eficiente el proceso de Planeación-Programación-Presupuestación, pero no establecen lineamientos precisos para aplicar a plenitud una nueva filosofía de la salud pública. Mi propuesta concreta consiste en ponerse en el lugar del cliente y definir nuevos esquemas que hagan cambiar la postura tradicional paternalista, dadivosa y manipuladora de la empresa y sustituirla por un comportamiento abierto a la pluralidad con criterio visionario, anticipatorio, positivo, entusiasta y optimista en la búsqueda de una máxima calidad de los servicios de salud en beneficio del usuario.
El Sistema Nacional de Salud debe asumir una actitud renovada, inteligente y ética que rompa los paradigmas de su acostumbrada forma de ser, de hacer, de satisfacer y de permanecer. Si se piensa primero en el cliente y se emprende un cambio radical congruente con este nuevo milenio, seremos los pioneros en esta nueva manera de pensar. El paso siguiente sería que esta propuesta general se tradujera en reglas concretas de un nuevo juego que todos debiéramos jugar en beneficio de la población esté o no protegida por la Seguridad Social.
En resumen, debe prevalecer una nueva filosofía operacional de la Salud Pública, substituyendo el enfoque tradicional a partir de los intereses de la empresa, o sea de los prestadores de servicios, por el punto de vista de la comunidad, es decir, de los usuarios. Es obvio que se requerirá más intención positiva, más dedicación, más entusiasmo y mayor esfuerzo de los prestadores, no solamente para mejorar la calidad de su trabajo, sino para contribuir a mejorar la imagen institucional y, sobre todo para lograr que quienes reciben los servicios, que son los clientes, sean objeto de mejor atención para que sientan una verdadera satisfacción al recibir lo que se les otorga, es decir, con los servicios que les son entregados a través de los quehaceres cotidianos de la Salud Pública.
La salud es un valor y un derecho universal; no es patrimonio de unos cuantos; es conveniente que, en beneficio de nosotros mismos, de nuestras familias y de nuestro prójimo, luchemos con ahínco para progresar y más progresaremos si somos sanos y fuertes. Es preciso vencer el mal de la enfermedad con el bien de la salud física, mental y social.
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