Balance de la política de salud 2001-2004 en Perú

  • Economía
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7Econoa y Sociedad 56, CIES, junio 2005
En este breve artículo, buscamos evaluar la política
de salud desde dos puntos de vista: 1) los indicado-
res de salud disponibles; y 2) la propuesta de refor-
ma sanitaria por el derecho a la salud que apro la
II Conferencia Nacional de Salud2.
Los resultados sanitarios
Para evaluar los resultados sanitarios, presentaremos
información de dos fuentes: 1) los registros adminis-
trativos del Ministerio de Salud (MINSA) (véase el
cuadro 1); y 2) los resultados preliminares de la EN-
DES (véase cuadro 2).
Salud infantil
Respecto de las vacunas, los datos del MINSA y de la
ENDES se muestran contradictorios: mientras los pri-
meros muestran una caída de la cobertura, los se-
gundos muestran un incremento. Una posible expli-
cación es que los indicadores del MINSA se basan
en población proyectada, pues parece que los naci-
mientos se han reducido más pido de lo esperado.
Sin embargo, ninguna de estas informaciones refleja
el problema de la calidad de las vacunas. Un reporte
de la UNICEF-OPS indica que la cadena de frío en el
Perú está en estado crítico, con apenas 5% de los
establecimientos del MINSA que pueden garantizar
Pedro Francke – PUCP
Balance de la política de salud, 2001-20041
Cuadro 1
Datos administrativos del MINSA
1999 2000 2001 2002 2003
Vacunación
DPT (3ra dosis) 98,90 97,70 91,30 94,80 94,20
Antisarampionosa 92,50 97,20 97,30 95,20 94,70
CRED1/ 61,39 57,11 57,11 45,30
% de parto institucional 42,55 44,19 51,14 59,83
TBC
Proporción SRI/SRE2/ 73,40 72,20 70,50 65,90 60,80
Tasa de morbilidad registrada 165,40 155,60 149,10 140,30 123,70
1/: Control de crecimiento y desarrollo
2/: Sintomático respiratorio identificado/Sintomático respiratorio examinado
Fuente: Ministerio de Salud
1/ Resumen del documento homónimo elaborado para medios de
comunicación y financiado por ACDI-IDRC. Podrá descargar la
versión completa del documento desde http://www.consorcio.org/
ba.asp
2/ Véase:Hacia una reforma sanitaria por el derecho a la salud.
II Conferencia Nacional de Salud, Declaración política. Lima:
Forosalud, agosto 2004. Disponible en www.forosalud.org.pe
la temperatura y, por lo tanto, la efectividad de la va-
cuna. Asimismo, se han presentado reportes recien-
tes de desabastecimiento temporal de vacunas.
Olvidados. El derecho a una atención de calidad no está en el centro de
la preocupación del sistema.
Foto CIES
8Econoa y Sociedad 56, CIES, junio 2005
En el caso del control de crecimiento y desarrollo
(CRED), esta variable ha sufrido una caída en su co-
bertura, posiblemente exagerada por el problema de
la población estimada, pero demasiado grande como
para que se deba exclusivamente a ello. Entre las
posibles razones de esta situación tenemos: las tra-
bas en el cambio del modelo de atención, a uno
integral, y el funcionamiento del Seguro Integral de
Salud (SIS), que promueve otras atenciones (por
ejemplo, de enfermedades diarreicas agudasEDA).
En efecto, de acuerdo con la ENDES, el tratamiento
de las EDA en establecimientos de salud ha aumen-
tado sensiblemente, en particular en las zonas rura-
les, lo que constituye otro indicador positivo. Una
evolución similar se observa en el tratamiento de
las infecciones respiratorias agudas (IRA), qui
como consecuencia de la implementación del SIS,
así como de proyectos que han mejorado la calidad
de la atención.
Salud materna y planificación familiar
En el caso del parto institucional también se ha pre-
sentado una situación similar: el porcentaje de co-
bertura ha aumentado en todos los años. La diferen-
cia entre los datos del registro MINSA y los de la EN-
DES se debería a que los primeros se refieren sola-
mente a la atención blica. Sin embargo, en ambos
casos habría un aumento significativo de 15 puntos
porcentuales en los años 2000 a 2003-2004. Los da-
tos de la ENDES muestran que en las zonas rurales,
donde la cobertura era menor, el incremento ha sido
aún mayor. Los controles prenatales también se han
incrementado. Esta mejoría sea producto de la in-
tervención del SIS, así como de inversiones (Parsa-
lud) y mejoras en la atención (Proyecto 2000Pro-
Cuadro 2
Datos de la ENDES continua primer ciclo
1996 2000 2004
Partos institucionales
Nacional 55 58 71
Rural 15 24 44
Vacunación nacional
Antisarampionosa 86 84 90
DPT 3 77 85 87
Enfermedades diarreicas agudas (EDA) consultadas en centro de salud
Nacional 30 39 48
Rural 31 38 54
Uso de métodos modernos de anticoncepción
Nacional 41 50 47
Rural 27 40 33
Fuente: INEI (2005). Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) continua – 2004. Lima: INEI, abril
«el tratamiento de las EDA
en establecimientos de salud
ha aumentado sensiblemente,
en particular en las zonas
rurales, lo que constituye otro
indicador positivo»
Deterioro en el tratamiento. El Pe tiene la más alta incidencia en TBC
del continente.
Foto MINSA
9Econoa y Sociedad 56, CIES, junio 2005
grama de Capacitación Materno Infantil, CMI, y otras
iniciativas realizadas en años anteriores, pero cuyo
efecto se ve hasta ahora).
En cuanto a los métodos modernos de anticoncep-
ción, entre los años 2000 y 2004, hubo un deterioro,
en particular en las zonas rurales, que contrasta no-
tablemente con la mejoría en los otros indicadores
de salud materno-infantil. Esto se debería a dos razo-
nes: el embate desde las posiciones religiosas con-
servadoras contra los métodos que donó el MINSA
en el período 2001-2003 y el hecho de que estas aten-
ciones no se incluyeron en el SIS, como las otras que
han sido analizadas.
Control de enfermedades trasmisibles
En el caso de las actividades relacionadas con la aten-
ción de las personas con tuberculosis (TBC), estas han
sufrido una permanente caída, tanto en la detección
[Sintomático respiratorio identificado (SRI)/Sintomá-
tico respiratorio examinado (SRE)] como en los trata-
mientos proporcionados. El esfuerzo de detección es
fundamental en el caso de la TBC, ya que si no se
realiza una squeda activa entre las personas que
son sintomáticos respiratorios, estas seguin conta-
giando a terceros y agravando su propia enfermedad,
pues tienen la creencia de que se trata de otra enfer-
medad del aparato respiratorio. Al haberse reducido
el esfuerzo de captación, no es extraño que haya dis-
minuido también la morbilidad registrada; sin em-
bargo, ello no significa que haya menos casos de TBC,
sino que el Gobierno conoce menos casos y, por lo
tanto, son solo estos los que reciben tratamiento. Esto
resulta grave en un país que tiene la más alta inci-
dencia de TBC del continente.
La causa de esta evolución desfavorable se debería a
las debilidades de gestión, como consecuencia del
cambio total del equipo de TBC en el MINSA, que
no fue reemplazado rápidamente por otro que fuera
eficiente. Asimismo, a los problemas de adaptación
del programa en el nuevo contexto del modelo de
atención integral en salud (MAIS).
Síntesis
Un balance general parece indicar que el SIS ha fun-
cionado como estrategia para aumentar la cobertura
de atenciones materno-infantiles clave. Sin embargo,
al mismo tiempo, los problemas de gestión y de im-
plementación del modelo de atención integral han
llevado a que prioridades de salud pública se debili-
ten, como es el caso de las vacunaciones (cadena de
frío), los controles de crecimiento y desarrollo, la TBC
y la planificación familiar.
Reforma sanitaria: ¿hemos avanzado
en un nuevo marco de políticas que
asegure el derecho a la salud?
Dirección política y recursos para salud
Un primer aspecto fundamental para hacer realidad
el derecho a la salud es que haya una dirección polí-
tica que otorgue prioridad a la salud y mantenga el
rumbo durante un largo período, siempre y cuando
se cuente con el compromiso del aparato del Estado
en su conjunto.
En el caso del MINSA, esta cartera ha tenido cuatro
ministros en menos de cuatro años y la dirección de
las gestiones ministeriales ha sido muy diversa. Ade-
más, estos cambios han implicado una rotación cons-
tante de los funcionarios que se ubican en los esca-
lones intermedios, lo cual ha afectado la capacidad
institucional.
Al mismo tiempo, en los niveles presidencial, del Pri-
mer Ministro y de las otras carteras ministeriales, no
ha existido mayor interés en afrontar intensiva y co-
herentemente la problemática de la salud. Si los cam-
bios de ministros y de políticas son una muestra de
ello, la poca presencia del tema de la salud en la
agenda presidencial y del Primer Ministro, la escasa
«que haya disminuido [] la
morbilidad registrada; [] no
significa que haya menos casos
de TBC, sino que el Gobierno
conoce menos casos y, por lo
tanto, son solo estos los que
reciben tratamiento»
Salud
descentralizada.
Se espera que la
atención llegue
a un mayor
mero de
personas.
Foto CIES
10 Economía y Sociedad 56, CIES, junio 2005
Readecuación programática
Los principales determinantes que condicionan la
salud de la población se encuentran fuera de los ser-
vicios del Ministerio de Salud: medio ambiente, me-
dio social,bitos y costumbres, los cuales deben
ser incorporados a las políticas de salud.
Las políticas de salud han avanzado lentamente en
este terreno. En el año 2002, estas orientaciones se
introdujeron en la nueva propuesta de política del
sector e incluyó la organización de una Dirección
de Promoción de la Salud. Esta unidad solo ha teni-
do una dinámica más importante a partir de los últi-
mos meses del año pasado y los primeros meses de
este año. Incluso, organizó el I Encuentro Nacional
de Promoción de la Salud y elaboró sus propuestas
deLineamientos de política y de Plan estratégico”.
Sin embargo, todaa no se ha convertido —o lo ha
hecho débilmente en una fuerza capaz de trans-
formar la dinámica del sistema de salud peruano. Re-
cientemente, una iniciativa de EsSalud también re-
salta esta política, aunque nuevamente el divorcio
entre los dos grandes prestadores/aseguradores pú-
blicos, MINSA y EsSalud, reduce la efectividad de las
políticas.
Por otro lado, la capacidad del MINSA de actuar en
forma efectiva sobre los aspectos de contaminación
ambiental que generan más riesgo para la salud ha
sido débil. Es más, no existe una articulación signifi-
cativa de la Dirección General de Salud Ambiental
(DIGESA) con las demás instituciones y autoridades
ambientales en el Pe. Tan así es que se ha manteni-
do al margen de iniciativas como la orientada a eli-
minar el azufre de los combustibles. En el tema del
agua, si bien se ha seguido con la vigilancia en las
playas, la acción del MINSA ha sido bil o inexis-
tente en relación con otros problemas serioscon-
taminación de ríos, como el Rímac y otros afectados
por la minería; provisión de agua potable en zonas
rurales y urbanas; control de calidad en empresas pro-
veedoras.
En cuanto al tema de nutrición, a pesar de que la
dación del reglamento de alimentación infantil y la
propuesta de política han significado un avance, esto
no se ha reflejado en estrategias operativas que me-
joren la respuesta de los establecimientos de salud
en el tema nutricional y de los programas alimenta-
rio-nutricionales del Estado peruano. En la misma lí-
nea, la escasa relación entre el MINSA y el MIMDES-
Pronaa en relación con los programas alimentarios
es una situación que ha dificultado las reformas, ya
que el directorio multisectorial que se creó para el
Pronaacon participación del sector salud— fue
posteriormente desactivado.
Menor calidad. Los datos del MINSA mostrarían una menor efectividad
de las vacunas.
Foto CIES
Gráfico 1
Participación del sector salud en el presupuesto general
de la República y el PBI a precios corrientes1/ 2/
(En porcentaje)
4,27%
4,85%
5,56%
4,68%
5,39%
4,94%
0,92% 1,02% 1,07% 0,97% 1,07% 1,04%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
2000 2001 2002 2003 2004 2005
% del pto. público % del PBI
1/: Para el sector salud: la información de los años 2000 a 2003 correspon-
de a la ejecución del presupuesto; el año 2004, al presupuesto modifi-
cado; y el año 2005, al proyecto de presupuesto remitido por el MEF.
2/: El presupuesto general de 2004 corresponde al presupuesto modifi-
cado más el crédito (Ley 28254).
Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), Dirección Nacional
de Presupuesto Público y Marco macroeconómico multianual 2003-2005.
Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF).
articulación interministerial en relación con la salud
y el bajo presupuesto ratifican esta realidad.
En términos de presupuesto, a pesar de los incremen-
tos producidos en lo que va de esta década, el por-
centaje de participación del MINSA en el presupues-
to general (alrededor del 5%) y en el PBI (alrededor
del 1%) no ha variado de manera significativa, tal
como se puede apreciar en el gráfico 1.
11Economía y Sociedad 56, CIES, junio 2005
En síntesis, el panorama de la readecuación progra-
mática con énfasis en la promoción y la intersecto-
rialidad registra algunos avances limitados, concen-
trados básicamente en la promoción de la salud.
Reforma democrática en salud
Una de las grandes demandas en la transición de-
moctica era, precisamente, modificar la relación
vertical entre el Estado y la población, para abrir
paso a un modelo político más participativo y hori-
zontal entre el Estado y la sociedad civil. La princi-
pal iniciativa del actual Gobierno, al respecto, fue
la presentación, aprobación y puesta en marcha de
la Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descen-
tralizado de Salud (SNCDS). Esta ley establece un
espacio de participación limitado de la sociedad civil
en el Consejo Nacional de Salud (CNS) y los conse-
jos regionales de salud, pues solo hay un represen-
tante de la sociedad civil y uno del Colegio Médico
en estos organismos, frente a cuatro de los distintos
organismos públicos proveedores/aseguradores de
salud (MINSA, EsSalud, Sanidad de la Policía Na-
cional del Pe, Sanidad de las Fuerzas Armadas).
Además, estos organismos mezclan dos funciones:
la discusión de políticas y la coordinación entre pro-
veedores. Finalmente, el SNCDS no establece un
mecanismo de comunicación o de relación entre el
CNS y los consejos regionales o entre estos y los
consejos provinciales.
La experiencia de tres años de funcionamiento del
SNCDS es decepcionante. En el primer año, la parti-
cipación de la sociedad civil fue totalmente desvir-
tuada durante la gestión del ministro Carbone, quien,
con la complicidad del entonces Dr. Francisco Sán-
chez Moreno, organiunas elecciones tramposas y
fraudulentas para impedir que las fuerzas críticas a
su gestión de la sociedad civil ganaran las eleccio-
nes. Posteriormente, el CNS no se ha convertido en
el espacio privilegiado de concertación entre el Esta-
do y la sociedad civil, pues no se ha discutido los
temas principales de la agenda política del sector ni
se ha avanzado en las propuestas centrales de refor-
ma necesarias. Los Consejos Regionales de Salud tie-
nen, por otro lado, experiencias disímiles: algunos
de ellos han establecido espacios amplios de partici-
pación de la sociedad civil y han avanzado en las
discusiones de los planes estratégicos regionales de
salud, mientras que otros han desvirtuado dicha par-
ticipación.
Sobre la participación ciudadana, la actual gestión
viene abriendo puertas a la ciudadanía mediante la
Cruzada Nacional por los Derechos y Deberes de
los Ciudadanos, donde la población podrá dar su
opinión a través de la “Carta de la Salud” y de algu-
nos talleres y reuniones que se vienen organizando
en el nivel macrorregional. Esta cruzada tendrá un
«Los principales determinantes
que condicionan la salud de la
población se encuentran fuera
de los servicios del Ministerio
de Salud: medio ambiente,
medio social, hábitos y
costumbres»
«Los Consejos Regionales de
Salud tienen [] experiencias
disímiles: algunos de ellos han
establecido espacios amplios
de participación de la sociedad
civil [], mientras que otros
han desvirtuado dicha
participación»
En aumento. El tratamiento de las EDA en establecimientos de salud ha
aumentado sensiblemente.
Foto MINSA
12 Economía y Sociedad 56, CIES, junio 2005
piloto en Lima y Ayacucho, para después difundirse
al resto del país. Sin embargo, los espacios de parti-
cipación abiertos hasta la fecha son aún limitados:
no se han basado en el espacio de participación le-
galmente definido, que es el CNS; la carta es un ins-
trumento de comunicación unidireccional y los ta-
lleres tienen aún una convocatoria limitada y son
dirigidos, exclusivamente, por el Estado y no en for-
ma concertada con la sociedad civil. La consulta
ciudadana en salud llevada a cabo por el Gobierno
Regional de Lambayeque, con participación del
MINSA, representa una experiencia más avanzada
de participación. Tan así es que los temas y opcio-
nes de la consulta fueron discutidos con la socie-
dad civil y sujetos de una votación con amplia par-
ticipación ciudadana3.
De manera simulnea se está reduciendo, sustancial-
mente, el empoderamiento ciudadano en los Comi-
s Locales de Administración en Salud (CLAS), que
se haan configurado como una experiencia de par-
ticipación ciudadana directa en la gestión de los ser-
vicios de salud de primer nivel. En efecto, esta pérdi-
da de poder ciudadano se debe al nombramiento de
los médicos de estos establecimientos, anteriormen-
te bajo el gimen de contrato a plazo fijo, que eli-
mina la capacidad de la comunidad de seleccionar
los médicos que se adapten mejor a la localidad
(como, por ejemplo, dominio del idioma predomi-
nante) o de remover a los médicos que no cumplen
adecuadamente con sus funciones.
Nuevo modelo de atención
El principal problema del modelo de atención de sa-
lud es que el ciudadano y su derecho a una atención
de calidad no esn en el centro de la preocupación
del sistema de salud vigente:
A mi hija casi la botaron del servicio de emer-
gencias pediátricas, le dieron de alta con 40
3/ La primera prioridad aprobada, problemas de agua, desagüe y
basura, tuvo 44 mil votos.
«A mi hija casi la botaron del
servicio de emergencias
pediátricas, le dieron de alta
con 40 grados de fiebre,
incluso no le cambiaron la
bata»
grados de fiebre, incluso no le cambiaron la
bata. En mi casa tengo los uniformes del hospi-
tal de emergencias pediátricas, la llevé al Insti-
tuto de Salud del Niño y uno de los médicos
me dijoallá la joden y nosotros tenemos que
arreglarlo, le tuve que rogar para que acepta-
ra a mi hija (padre de una de las niñas conta-
minadas de VIH / SIDA en el Hospital de Emer-
gencias Pediátricas).
Esto explica, en gran medida, más allá de las limi-
taciones presupuestales que puedan existir, los
constantes problemas que se producen en los ser-
vicios. Un primer cambio sería la reforma de la
estructura de la organización de los servicios, cons-
tituyéndose los ciudadanos y sus derechos como
el eje central, lo cual implicaa también una ma-
yor participación de la población en su control. El
modelo de atención debe, además, reconocer al
ciudadano en sus diferentes dimensiones (social,
cultural, etc.) y recuperar sus formas tradicionales
de curación.
Como parte de esta lógica, se apro, a inicios de la
cada de 2000, el cambio del esquema de progra-
mas verticales desarticulados al de un modelo de aten-
ción integral de salud. Sin embargo, los problemas
A un lado. El control de crecimiento habría sido descuidado en el nuevo
modelo de atención.
Foto CIES
13Economía y Sociedad 56, CIES, junio 2005
de gestión se vieron agravados porque, al fuerte cam-
bio institucional que esto supoa, se superpuso el
cambio del personal cnico en forma masiva y su
reemplazo por profesionales con conexión política,
pero poca competenciacnica y desconocimiento
del modelo de atención integral. Como hemos visto
previamente, es probable que estos cambios hayan
afectado el desempeño de los servicios de salud y,
de manera negativa, algunos indicadores sanitarios
fundamentales.
Sistema integrado y descentralizado
La estructura actual del sector sigue desarticulada en
varios proveedores (el MINSA, las direcciones regio-
nales de SaludDIRESA, EsSalud y la Sanidad de las
Fuerzas Armadas y Policial), tiene un financiamiento
determinado de manera hisrica por el MEF y una
organización de los servicios alrededor de los profe-
sionales de la salud. El SNCDS, creado para afrontar
la dispersión del sector, no ha cambiado las relacio-
nes nacionales entre los diversos proveedores ni ha
fortalecido el papel rector del MINSA.
En los últimos meses, el esfuerzo del sector en torno
de la descentralización ha estado más orientado a
conformar los Consejos Regionales de Salud. Sin
embargo, entre los aspectos positivos podemos men-
cionar que el MINSA es el único ministerio que se
está reuniendo trimestralmente con los Gobiernos
regionales y sus DIRESA (ya ha tenido tres) para dis-
cutir temas de política de salud, mejora de los proce-
dimientos administrativos MINSADIRESA y descen-
tralización. Adicionalmente, el MINSA, ante la im-
posibilidad de transferir competencias en el corto pla-
zo, ha firmado convenios con las DIRESA para dele-
gar competencias, como la del nombramiento de fun-
cionarios en las regiones.
A manera de síntesis, podemos decir que el gran cam-
bio que se puede producir en las políticas sociales
en este Gobierno se debe, más que a una iniciativa
y estrategia formulada desde dentro de los sectores
sociales, al proceso de descentralización. Este pro-
ceso se desarrolla sin que esn claros los objetivos a
los que se quiere llegar ni el camino para lograrlos,
lo cual es válido tanto en el nivel general como de
los sectores sociales. Dada esta situación, el sector
salud va caminando, simplemente por inercia, hacia
una descentralización limitada al segmento MINSA
y centrada en los Gobiernos regionales. La falta de
dirección del proceso genera el riesgo de que la des-
centralización del sector salud termine en desorden
y descontrol, lo cual podría afectar las prioridades
nacionales. Asimismo, podría reducir el espacio a una
mayor descentralización y participación en el nivel
local. Como hemos visto, la participación ciudadana
en el nivel regional, en los Consejos Regionales de
Salud, se ve fuertemente limitada.
4/ Excepto en Lima y Callao.
Los mayores cambios, al respecto, se encuentran en
la esfera de la descentralización del sector salud. Sin
embargo, las disposiciones legales vigentes no esta-
blecen una clara distribución de competencias entre
los tres niveles de Gobierno. Es decir, no hay una
visión clara de adónde debe llevarnos el proceso de
descentralización en salud ni de la ruta o camino que
segui dicho proceso.
A pesar de ello, se ha iniciado de facto la descen-
tralización de salud, al entregar la mayor parte del
presupuesto del gasto corriente de estos sectores a
los gobiernos regionales4. El mecanismo para el
control efectivo de esos recursos pasa por los Di-
rectores Regionales de Salud, cuyo nombramiento
se ha hecho por concurso dirigido conjuntamente
entre los gobiernos regionales y los ministerios cen-
trales respectivos, pero que ahora dependen de los
Gobiernos regionales.
«La falta de dirección del
proceso genera el riesgo de que
la descentralización del sector
salud termine en desorden y
descontrol, lo cual podría
afectar las prioridades
nacionales»
Cobertura más amplia. Ahora se atienden más nacimientos por año.
Foto MINSA

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Económica Y Social (CIES) Consorcio de Investigación. (2006, junio 30). Balance de la política de salud 2001-2004 en Perú. Recuperado de https://www.gestiopolis.com/balance-politica-salud-2001-2004-peru/
Económica Y Social (CIES), Consorcio de Investigación. "Balance de la política de salud 2001-2004 en Perú". GestioPolis. 30 junio 2006. Web. <https://www.gestiopolis.com/balance-politica-salud-2001-2004-peru/>.
Económica Y Social (CIES), Consorcio de Investigación. "Balance de la política de salud 2001-2004 en Perú". GestioPolis. junio 30, 2006. Consultado el 17 de Noviembre de 2018. https://www.gestiopolis.com/balance-politica-salud-2001-2004-peru/.
Económica Y Social (CIES), Consorcio de Investigación. Balance de la política de salud 2001-2004 en Perú [en línea]. <https://www.gestiopolis.com/balance-politica-salud-2001-2004-peru/> [Citado el 17 de Noviembre de 2018].
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