Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas

La autogestión del Hospital Vargas de Caracas como
forma de descentralización de la administración de salud
de la Gobernación del Distrito Federal (G.D.F.)
INTRODUCCIÓN
JUSTIFICACIÓN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
OBJETIVOS
HIPÓTESIS
VARIABLES
MARCO TEÓRICO
TÉRMINOS BÁSICOS
Autogestión
Crisis
Descentralización
Eficiencia y Eficacia
DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD
PROYECTO DE INSTRUCTIVO PRESIDENCIAL SOBRE LA LEY DE DESCENTRALIZACIÓN
PROYECTO DE AUTOGESTIÓN HOSPITALARIA
CASOS DE AUTOGESTIÓN
Experiencia de ASCARDIO
Experiencia de ASOCOR
Experiencia de FAHOSPO
PROPOSICIONES FUNDAMENTALES PARA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO DE
AUTOGESTIÓN DEL HOSPITAL VARGAS
EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL
MARCO METODOLÓGICO
CATEGORÍA I: SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
CATEGORÍA II: CAPACIDAD OPERATIVA DEL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN
CATEGORÍA III: SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y EMERGENCIA
CATEGORÍA IV: SERVICIO QUIRÚRGICO Y DE LABORATORIO
CÁLCULO DE LOS INDICADORES DE EFICIENCIA
ANÁLISIS DE RESULTADOS
LIMITACIONES
CONCLUSIONES
DATOS ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
INTRODUCCIÓN
En países como los nuestros, resulta algo fuera de lo común, que una institución de Servicio
Público se mantenga constante en sus funciones durante 100 años o más. En Venezuela, tal
circunstancia no merece otro calificativo que el ser un hecho de excepción.
La construcción del Hospital Vargas fue decretada por el Presidente Juan Pablo Rojas Paúl el 16
de agosto de 1888; fue inaugurado el de enero de 1891, durante la presidencia de Raimundo
Andueza Palacio y puesto en servicio el 5 de julio del mismo año. Desde entonces y en el
transcurrir de más de cien años ha rendido beneficios incontables al país, lo que ha ratificado el
porqué de su creación, la razón de su existencia y su justificación como Institución de la Salud.
Para muchos, esta gesta del Hospital Vargas en el campo de la asistencia, docencia e
investigación médica, no sólo es excepcional sino heroica. En el curso de ciento seis años, para
alcanzar los logros mencionados, la Institución y sus hombres han tenido que luchar contra
múltiples factores adversos. En los últimos años tales factores se han magnificado de tal forma,
que hasta los más optimistas se han sentido escépticos sobre el futuro.
De tal manera, es necesario que el Ejecutivo no siga tratando de usar los esquemas paternalistas y
centralistas en lo que se refiere a la prestación de servicios, es por ello que es necesario dar un
giro total hacia la Descentralización Administrativa, que de alguna manera ayudará a solventar la
crisis que atraviesa el Hospital Vargas de Caracas.
Para esto, se tratará de estudiar si el proceso de Autogestión iniciado por el Hospital Vargas de
Caracas, perteneciente al Distrito Sanitario Nº 1, de la Gobernación del Distrito Federal (G. D. F.);
como piloto en lo que se refiere al proceso de Descentralización de la Administración de Salud de
la G.D.F., ayudará a disminuir los efectos causados por la crisis en dicho Hospital; y a la vez tratar
de observar si este modelo tiene aplicabilidad a los otros Centros Hospitalarios que conforman la
Dirección General de Salud de la Gobernación del Distrito Federal.
“El País vive una paralización en la que están implicados varios despachos: Sanidad, Seguro
Social....Todos tienen que ver con el colapso sanitarioi”.
JUSTIFICACIÓN
Según estudios realizados por la Comisión para la Reforma del Estado (COPRE) y el Programa de
las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en el marco de la Descentralización del Sector
Público y basados en la realidad actual se ha visto que la mejor forma de paliar los efectos de la
congestión administrativa del Estado Centralista y de las crisis causadas por éste, es la
DESCENTRALIZACIÓN administrativa que debe ser promovida por el propio Estadoii”.
En este anteproyecto nos encontramos con una propuesta impulsadora de la descentralización
administrativa que es la AUTOGESTIÓN. Uno de los sectores que se encuentra más
congestionado es el de la Salud, es por eso que se ha decidido relacionar los conceptos de Crisis
Administrativa, Autogestión y Descentralización; lo que marca un hito más en el proceso de
Descentralización que se lleva a cabo actualmente.
La Política social debe tener objetivos claros y una inversión dirigida a lograrlos, deberíamos dar
ese paso por el bien del paísiii”.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Con el inicio de la explotación del petróleo en Venezuela en 1936, surgieron importantes
migraciones internas de población de los sectores rurales hacia los Estados petroleros y Centrales,
esas migraciones fueron impulsadas por la búsqueda de mejores condiciones de vida, en lo que se
refiere a salario, educación y salud.
Estas migraciones hicieron que al pasar de los años, la población de la Capital de la Nación,
aumentara considerablemente. Con el advenimiento de esta economía petrolera; con la
Nacionalización de Oro negro en 1976, los venezolanos tuvieron la posibilidad de contar con una
prestación del servicio de salud de una manera bastante confiable.
Pero, a partir de este momento, en que el Estado comienza a encargarse de la administración de
todos los servicios, en un intento de centralizar absolutamente todo el Poder Público; la
Administración de los diferentes Hospitales pasan a formar parte directamente del Ministerio de
Sanidad y Asistencia Social; para luego delegarse su administración en las diferentes
Gobernaciones de los Estados. “Los encargados y responsables de la Administración de Salud
deben ser las Gobernaciones y las Alcaldías, esto para promover la Descentralizacióniv”.
Esta crisis comenzó a calar a todos los niveles, incluso en el de los servicios y por ende al Sector
Salud, que ahora a cargo de las Administraciones de salud de las Gobernaciones, comenzaría a
sufrir uno de los más largos calvarios en la historia de este país.
Mikel De Viana s. j., indicaba en 1981 que existían algunos causantes de la crisis hospitalaria, y
que está se agravaría a medida que pasaran los años, si no se tomaban medidas para solucionar
las causantesv:
“Cobertura insuficiente e injusta de la población... traducida en: mala distribución geográfica de los
recursos, predominio de acciones en el medio urbano, parcelación del grupo familiar, diferentes
posiciones jurídicas de los venezolanos frente al derecho de salud.
Falta de establecimiento de prioridades traducidas en: desproporcionada inversión en restitución
de la salud, insuficiente inversión en fomento y consecución de la salud, falta de jerarquización de
los problemas.
Mala utilización de los recursos y por lo tanto disminución... de su rendimiento...: multiplicidad de
directivas, duplicación de recursos, repetición y superposición de acciones.
Ausencia del principio básico de una administración con centralización normativa y
descentralización ejecutiva: programas y presupuestos centralizados, falta de autonomía de las
dependencias locales, falta de interés de la comunidad por los programas”.
En 1983, comienza a agravarse un proceso de descomposición a nivel gubernamental, por culpa
de la corrupción administrativa, iniciada por todo el excedente de la renta petrolera de los años 70;
es aquí, cuando comienza a gestarse lo que se denominaría la crisis venezolana. “La supervisión
de los Programas Petroleros debe ser importante, ya que esto puede seguir generando problemas
en la administración públicavi”.
El campo de la salud en Venezuela se ha caracterizado por un significativo deterioro, que tiende a
agudizarse a partir de 1989, y que se pone en evidencia no lo por las tendencias negativas de
los indicadores de salud, sino por los problemas de eficiencia, eficacia, cobertura, accesibilidad y
equidad que se confrontan en los servicios de salud, situación que por otro lado se expresa en el
aumento de la desnutrición, tendencias al estancamiento de las tasas de mortalidad infantil y
materna, baja cobertura de los programas de inmunización, incremento en la incidencia de la
malaria y otras enfermedades endémicas, desigualdad en las condiciones de salud y nutrición
entre las diferentes entidades federales, así como los problemas estructurales y crisis severas
experimentadas en el sector, específicamente en la red de servicios.
Frente a esta realidad, la estrategia de descentralización se presenta como un elemento de cambio
político-administrativo que puede proporcionar un mayor equilibrio entre los diferentes niveles de
poder (central, estadal, municipal), así como una mayor participación por parte de las
comunidades. Con esta estrategia se intentará mejorar la prestación de los servicios de salud a
partir de la identificación y el análisis de las funciones y competencias a transferir, desde el nivel
central a los estados y municipios.
“La descentralización e intersectorialidad, así como el fortalecimiento de los Sistemas de Salud
basados en la Atención Primaria en Salud (APS) propuestos por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) y la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) como mecanismos para la
instrumentación de la política de Salud Para Todos en el año 2000 (SPT-2000), hacen necesario el
desarrollo y fortalecimiento de la infraestructura de los servicios, una mayor eficacia gerencial y un
alto grado de participación sanitaria en su control social. Dicha estrategia supone que los sistemas
nacionales de salud basados en los procesos de descentralización y desarrollo local sean
prioritarios, y plantea que la transformación de los sistemas nacionales se desarrolle sobre la base
de los sistemas locales de saludvii”.
Huelgas, Falta de Insumos, Ineficiencia, Presupuestos deficitarios, Altos costos de insumos debido
a alza de las divisas, Burocracia, Interminables conflictos laborales, etc., hicieron que, poco a poco
este sector fuera hundiéndose cada vez más en un pozo sin fondo, del que sólo se saldría con
ayuda del gobierno, ayuda que por supuesto, casi nunca llegaba.
Hoy esos grandes Centros Hospitalarios,..., fenecen, colapsan. Las causas ya han sido
diagnosticadas: desidia, clientelismo, corrupción, A estos vicios anquilosados, se une actualmente
el saboteo, tratando de impedir que el Gobierno, bajo las recomendaciones del Fondo Monetario
Internacional, reestructure el sistema de salud públicaviii”.
Es de importancia señalar que el Problema de la Crisis como tal, está extendido a todas las
Instituciones Hospitalarias del País, especialmente los Hospitales ubicados en las grandes zonas
urbanas (Caracas, Maracaibo, etc.).
El Sistema Nacional de Salud del país ya no se sostiene y comenzó su colapso en la capital,
atosigada por la marginalidad y la violencia. Cuando los hospitales comenzaron a cerrar sus
puertas arrastraron su crisis a los demás centros hospitalarios que apenas podían atender sus
propias emergenciasix”.
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Este proyecto se limitará a la Descentralización de la Administración de Salud de la Gobernación
del Distrito Federal, vista como Proceso de Autogestión, por lo tanto, se tomarán como referencia
las modificaciones más importantes que ocurran dentro del Servicio Hospitalario dependiente de la
Dirección General de Salud de la Gobernación del Distrito Federal (SU SALUD DF), la cual agrupa
a los Hospitales y Dispensarios dependientes de la G.D.F. y del Ministerio de Sanidad y Asistencia
Social.
Esta dependencia está dividida en seis (6) Distritos Sanitarios:
1. Maripérez: 3 Hospitales.
2. Catia: 4 Hospitales.
3. Antímano: 4 Hospitales.
4. El Valle: 3 Hospitales.
5. Petare: 3 Hospitales.
6. La Guaira: 5 Hospitales.
El Proyecto se limitará a dos Hospitales pertenecientes a la Dirección General de Salud de la
Gobernación del Distrito Federal; el primero será el Hospital Vargas de Caracas, perteneciente al
Distrito Sanitario 1 (Maripérez) de la mencionada dependencia y catalogado como un Hospital
tipo IV, esta categoría se refiere a un Hospital que presta todos los servicios, tiene gran
infraestructura y una capacidad mayor a 350 camas. Se escoge este Hospital, por ser el pionero en
lo que se refiere a Autogestión Hospitalaria.
El segundo será el Hospital “Leopoldo Manrique Terrero” o también llamado Periférico de Coche,
perteneciente al Distrito Sanitario Nº 4 (El Valle) y ubicado en una categoría III, esto se refiere a un
Hospital de mediana envergadura, que presta el 75% de los servicios que ofrece un hospital tipo IV
y con una capacidad entre 100 y 350 camas, se escoge a este Hospital para hacer luna
comparación, debido a que se dio un Proceso de Reestructuración, iniciado por la misma Dirección
General de Salud a principios de 1994, a través de la contratación de un equipo multidisciplinario
perteneciente al sector privado para que realizara las modificaciones pertinentes. Se tratará de
observar si ha existido una mejora en el Servicio prestado, manifestada en un aumento de la
eficiencia.
“Cuando se quiere decir que todo está bien y que se sobrestima la crisis de la salud, ésta, como
toda enfermedad que se pretende reprimir con curas superficiales, supura por la llaga y cada vez
con mayor virulencia. Un día colapsa un hospital, otro día muere un enfermo renal, veinticuatro
horas después se encuentra un cementerio de medicamentos...nos encontramos en el punto
crucial de la crisis y el Gobierno, Congreso Nacional, Federación Médica y Fetrasalud deberán
aunar esfuerzos para lograr una solución definitivax”.
OBJETIVOS
GENERAL:
Determinar en qgrado la Descentralización, a través de la figura de la Autogestión afecta la
eficiencia en la prestación de los servicios del Hospital Vargas de Caracas.
ESPECÍFICOS:
Identificar si el proceso autogestionario concede la suficiente Autonomía Administrativa y Legal al
Hospital Vargas de Caracas, como para ser considerado un ente autogestionado.
Determinar si el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas genera una mejor
administración de los recursos y contribuye a incrementar la eficiencia en el desempeño de las
actividades de dicha institución.
Evaluar en que medida el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas contribuye a
una mejor prestación de sus servicios.
Evaluar si el proceso de Autogestión Hospitalaria contribuye a la Descentralización Administrativa
llevada a cabo por el Gobierno Nacional.
HIPÓTESIS
La Descentralización, a través de la figura de la Autogestión desarrollada en el Hospital Vargas de
Caracas, permite una mejor administración de los Recursos Económicos de los cuales dispone, lo
que se traduce en el incremento de la eficiencia a través de un mejor funcionamiento y del
aumento de la calidad de los servicios prestados.
VARIABLES
Variables Dependientes:
Eficiencia.
Variables Independientes:
Autogestión
Variables Intervinientes:
Inflación.
Implementación de nuevas Políticas Cambiarias.
Implementación de nuevas Políticas Sociales.
Aumento del Situado Constitucional de los Estados.
Presupuesto proveniente de la G.D.F.
MARCO TEÓRICO
SITUACIÓN GEOGRÁFICA-POBLACIONALxi
El Distrito Federal tiene una superficie de 1930 Km2, representando un 0,2% del territorio nacional;
para 1990, la población del DF. alcanzaba aproximadamente 2.265.768 de habitantes, equivalente
al 11,7% del total, con una densidad poblacional de 1.173,97 habitantes por Km2.
En 1997, la población (según proyecciones de la OCEI) alcanzaría los 2.279.676, de los cuales
2.255.838 son población urbana. De esta cantidad, 1.974.572 habitantes viven en el Municipio
Autónomo Libertador, representado el 86,81%.
El Hospital Vargas de Caracas se encuentra ubicado en la Parroquia San José, con una población
para 1995 de 63.665 habitantes (3,22%); las Parroquias cercanas o vecinas son: Altagracia con
45.830 habitantes (2,32%); Catedral con 4.516 habitantes (0,22%); Santa Rosalía con 132.912
habitantes (6,73%) y Santa Teresa con 35.029 (1,77%).
Esto equivale a un total de 281.952 habitantes (14,97%), ésta cantidad representan los pacientes
potenciales del Hospital Vargas de Caracas; hay que destacar que en estas 5 parroquias de
Caracas que la mayoría de la población se encuentra dividida entre las clases sociales C, D y E. A
esto hay que agregar la población trasladada de los centros hospitalarios pertenecientes a los
Distritos Sanitarios 2, 3, 4 y 5. “Los pacientes por emergencia que no estén asegurados en los
hospitales recién abiertos (Magallanes, Pérez Carreño) serán referidos a los otros hospitales de
Caracas que están aún en capacidad de funcionar (Vargas y Coche)xii”.
Además esta es una zona bastante peculiar puesto que aquí se encuentra el Casco Histórico de la
Ciudad y los Centros de Poder Político del País: Palacio de Miraflores, Congreso de la República,
Corte Suprema de Justicia, algunos Ministerios, Gobernación del Distrito Federal, Alcaldía de
Caracas, entre otros; aparte de ser un sector comercial con bastante actividad.
TÉRMINOS BÁSICOS
Para la elaboración de esta investigación fue necesario el manejo de una cierta cantidad de
términos básicos, imprescindibles para la fundamentación teórica de la misma. Entre ellos tenemos
la Autogestión, la crisis, la descentralización y los criterios de eficacia y eficiencia.
Autogestión
La Autogestión consiste en la posibilidad y la capacidad de una entidad organizada de gestionarse
a misma. En la Autogestión intervienen los trabajadores y empleados de la organización, sin
necesidad de ser supervisados o vigilados por autoridades externas ajenas a dicha organización
como tal. La Autogestión es algo sumamente favorable, si se logra llevar a cabo con seriedad, para
el funcionamiento de las instituciones públicas, especialmente en el caso de aquellos organismos
más complicados de gestionar. Las entidades que manejan un mayor presupuesto, con mayor
número de empleados y sobre todo las que disponen de fuentes de ingresos propias, son las que
al autogestionarse liberan de mayores problemas a la administración central, revirtiéndose ello en
un mejor servicio a la comunidad. Por otra parte, la Autogestión de empresas y entes públicos
permite un mayor involucramiento de la población en el desempeño de tales organizaciones.
Son necesarios ciertos requisitos para llevar a cabo una Autogestión. Entre ellos podemos
mencionar la incorporación de los trabajadores como sector en los procesos decisionales de la
organización (para lo cual se requiere un nivel aceptable de madurez y de compromiso con los
objetivos globales de la organización), un manejo eficiente del presupuesto y de los ingresos
propios y el nombramiento de autoridades internas que velen por el cumplimiento de las
decisiones tomadas. Como fundamentos básicos para el éxito de la Autogestión podemos definir
tres factores: la participación organizada de todos los actores involucrados, la adopción de un
sistema o modelo de Autogestión adecuado a las peculiaridades del caso y el compromiso de las
partes por lograr los objetivos funcionando como una comunidad.
Crisis
En términos generales entendemos por crisis un período particular en el desarrollo,
desenvolvimiento o evolución de algo, caracterizado por cambios profundos y significativos que
ocasionan desajustes e inestabilidad. En el campo que nos atañe nos referiremos a la crisis que ha
padecido el sector hospitalario, crisis que involucra aspectos políticos, económicos,
organizacionales y gerenciales.
Luego de la caída de los recursos petroleros todo el aparato público venezolano se vio afectado
por el recorte o la insuficiencia en sus presupuestos, y el sector salud no fue una excepción. Sin
embargo, no es ésta la única causa del deterioro de los hospitales; es más, pudiera no ser la
principal. De acuerdo con otros analistas, factores tales como la ausencia de un sistema gerencial
adecuado, la mala administración o la corrupción pudieran incluso ser más importantes que la falta
de recursos (si es que ésta realmente se dio). Así mismo pudiéramos incluir la pérdida de la ética
de muchos médicos, sin duda alguna uno de los factores a tomar en cuenta en el deterioro de las
instituciones médico-asistenciales. A toda esta situación alude el Exgobernador de Carabobo
Henrique Salas Römer cuando señala que “la causa fundamental de la crisis hospitalaria es la
incapacidad gerencial y la descomposición moral de la institución dico asistencialxiii, y que esta
se trata “más de problemas de corrupción que de problemas de recursosxiv”.
En fin, podemos definir como principales causas de la crisis hospitalaria (1) la falta de recursos por
parte de la administración central y la concentración en ésta de un excesivo número de
competencias en materia de salud, (2) la ineficiencia de los sistemas organizacionales y de
gerencia y (3) la corrupción administrativa.
Descentralización
En términos jurídicos, la descentralización es la transferencia de competencias de una persona
jurídica a otra, concretamente en el ámbito de las instituciones públicasxv.
En el campo de la salud, la descentralización juega un papel fundamental, debido a que las
instituciones médico-asistenciales ameritan una enorme cantidad de recursos y personal
especializado, lo cual resulta muy complicado de gerenciar y administrar para los organismos de la
administración central. A partir del comienzo del proceso de descentralización en el año 1989 se
han venido dando numerosos convenios de transferencia de competencias en el área de la salud,
especialmente en el ámbito de los estados.
El estado Carabobo ha sido el pionero en este proceso, y otros hospitales en otros estados han
tratado de seguir el modelo de transferencia de competencias que ese estado llevó a cabo. En el
caso de Carabobo, al estado se le transfirió la planificación, organización y administración de los
organismos y servicios del sistema de salud regional, en concordancia con los planes y políticas
nacionales en el sector salud que definía el MSAS, el cual asume formalmente el papel de ente
rector del sector y se reserva las competencias institucionales como son la planificación y definición
de políticas nacionales de salud, el establecimiento de normas técnicas en todos los programas y
la supervisión y control del servicioxvi. Hasta ahora los estados que se han integrado al proceso de
descentralización de la salud son Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Falcón, Lara, Mérida, Miranda,
Monagas, Sucre, Táchira, Trujillo y Zuliaxvii.
Eficiencia y Eficacia
Estos son dos conceptos que expresan dos de los requerimientos básicos de cualquier
organización. Una organización y un esquema gerencial que no cumpla con tales requerimientos
probablemente no resultará exitosa.
Eficacia es la consecución de los objetivos sin importar el costo necesario para ello. La eficiencia
es el lograr el máximo de las metas trazadas o maximizar beneficios a través de la utilización del
mínimo de recursos. Ambos conceptos se encuentran relacionados, pero su implementación
responde a objetivos y directrices distintas. En ocasiones el empleo de uno de estos criterios es
más acertado que el del otro, dependiendo de las circunstancias del caso. Es necesario considerar
factores tales como el tiempo, el dinero, el personal, etc.
De acuerdo con Katz y Kahn, algunos de los principios más aceptados en torno a la eficiencia
administrativa son los siguientes:
I. Se incrementa con la especialización de tareas entre los elementos del grupo.
II. Se incrementa disponiendo los miembros del grupo en una jerarquía determinada de
autoridad.
III. Se incrementa reduciendo el alcance del control, en un punto cualquiera de la jerarquía a un
número pequeño.
IV. Se incrementa agrupando a los trabajadores para su control de acuerdo con la finalidad, el
proceso, la clientela y el lugar.
DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD
En Venezuela, las instituciones que prestan servicios de salud son numerosas, en su mayoría
independientes y desligadas entre sí. El Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, (MSAS) creado
en 1936, es el organismo con mayor injerencia en los asuntos relativos a la salud en el país. Desde
sus comienzos hasta 1987, cuando se promulga el Sistema Nacional de Salud (SNS) se orienta
dentro de una política de centralización normativa e intentos de desconcentración administrativa.
Por una parte, ha tendido a integrar instituciones y servicios a nivel regional y nacional, y a
centralizar funciones y actividades de atención a la salud. Por la otra, ha intentado desconcentrar
otras funciones y actividades de carácter administrativo de los servicios de salud en las diversas
entidades del país. Como ejemplo de ello nos encontramos con la creación en 1945 de las
regiones sanitarias, con las que se intentaba desconcentrar administrativamente programas de
salud; la creación en 1961, de los servicios cooperativos de salud , a través de los cuales se
unificarían bajo el MSAS los servicios asistenciales y los presupuestos de salud estadales; así
como la distritalización sanitaria en 1982, con lo cual se transferirían competencias y poder a nivel
local. A pesar de que los distritos sanitarios son una realidad operativa dentro de la organización
del ministerio de Sanidad, que surge como resultado del proceso de desconcentración, la
existencia de los mismos no ha garantizado (y pudiera no garantizar) el éxito del proceso de
descentralización.
La forma como se han manejado los asuntos de salud en el país ha sido tal en el transcurso de los
últimos 30 años, que se han producido un crecimiento desordenado de entes supuestamente
desconcentrados, con innumerables regímenes jurídicos y con una importante falta de
coordinación de funciones y actividades.
La gestión de salud en Venezuela puede ser estudiada, a partir de los años cuarenta, deslindando
cuatro períodos históricos diferentes:
El primero abarca aproximadamente los primeros 30 años, caracterizado por la lucha contra las
endemias y por el énfasis en el saneamiento rural.
El segundo ocupa hasta comienzos de los años setenta, asociado con el desarrollo de una red
nacional de servicios preventivos y curativos del Estado venezolano.
El tercero referido a la década de los setenta, en la cual se frena el gasto social en salud, se
fortalece el sector privado, se expande la cobertura del Instituto Venezolano de los Seguros
Sociales (IVSS), y se intenta consolidar un Servicio Nacional de Salud para racionalizar el gasto e
incrementar su productividad. Así mismo, se simplifican y abaratan los servicios de primer nivel por
medio de la creación de los módulos de servicios en áreas marginales urbanas, a través de los
cuales se pretende atender una demanda numerosa a bajo costo. Igualmente, para este periodo,
se observó un incremento en la cobertura de los programas de control de natalidad. La tendencia
fundamental de esta etapa se dirige a tratar de delegar la responsabilidad del Estado por la salud
de los ciudadanos hacia el sector privado y los grupos familiares, hecho que se manifiesta por la
acentuación de la estratificación social de los servicios de tal forma que, a cada clase social,
corresponda una forma de atención.
Finalmente, el cuarto periodo, entre cuyas características más resaltantes se destacan: la
disminución de la proporción del presupuesto nacional destinado a este sector, particularmente al
MSAS y la reducción sistemática del gasto per capita en salud, a precios constantes; la
aprobación, a mediados de 1987, de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS),
cuyo objetivo de crear un sistema único de salud no se ha logrado en la práctica. Esta Ley colida
con la Ley Orgánica de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias (LOD)
promulgada en el año 1989; la formulación de solicitudes de transferencia de servicios por parte de
algunas gobernaciones, especialmente en las áreas de salud y educación, basados en la situación
política del país, que apunta hacia la descentralización.
PROYECTO DE INSTRUCTIVO PRESIDENCIAL SOBRE LA LEY DE DESCENTRALIZACIÓN.
Este instrumento legal se presenta dentro del marco que se requiere para avanzar en la
descentralización, fue dictado por el Presidente Carlos Andrés Pérez, durante su mandato
anterior, específicamente se encuentra inserto en este proyecto, el Instructivo sobre la
Transferencia a los Estados de Servicios prestados por el Poder Nacional. El Capítulo XI, está
referido especialmente al sector Saludxviii:
“Capítulo XI.
De la distribución de competencias en materia de servicios de salud.
Disposición 28ª. Los convenios de transferencia de servicios en materia de salud deberán respetar
la distribución de competencias entre el Poder Nacional y los Estados que, de acuerdo con el
numeral 16 del artículo 4 de la Ley Orgánica de Descentralización, Delimitación y Transferencia de
Competencias del Poder Público, se establece en los artículos siguientes:
Disposición 29ª. Corresponde al Poder Nacional en materia de servicios de salud:
1º) La definición de las políticas, planes y lineamientos nacionales.
2º) La formulación, control supervisión y evaluación de la normativa administrativa.
3º) La formulación, asignación y ejecución del presupuesto nacional.
4º) Las políticas nacionales de adiestramiento y capacitación del personal.
5º) Establecimiento y administración de un registro de la población atendida.
6º) Los indicadores de la prestación de servicios y del estado de salud que complementen el
registro de la población atendida.
7º) La investigación sanitaria.
8º) La construcción y mantenimiento de la infraestructura e instalaciones de los centros de atención
médica que administre.
Disposición 30ª: Corresponde a los Estados en materia de servicios de salud:
1º) La definición de los programas estadales.
2º) La formulación y ejecución del presupuesto estadal.
3º) La prestación de los servicios de atención médica, incluyendo la dirección, organización,
administración, programación, supervisión y evaluación de los mismos.
4º) La construcción y el mantenimiento de la infraestructura e instalaciones de los centros de
atención médica cuya administración se transfiera.
5º) La gestión del personal, incluyendo la dirección, organización, administración, programación,
supervisión, evaluación, el adiestramiento y capacitación en coordinación con el Poder Nacional.
6º) El adiestramiento y capacitación del personal médico y paramédico en coordinación con el
Poder Nacional.
7º) La coordinación de la demanda, adquisición, administración, distribución y asignación de los
equipos y suministros.
8º) Los indicadores estadales de prestación de servicios y del estado de salud, los cuales formarán
parte del sistema de indicadores nacionales.
9º) En los estados fronterizos, los gobernadores considerarán el uso debido de los servicios de
salud para las poblaciones del país vecino radicadas en las inmediaciones de la frontera”.
PROYECTO DE AUTOGESTIÓN HOSPITALARIA
Las causales fundamentales que dieron origen al proyecto pueden resumirse en el carácter
multifactorial de la crisis y en el fracaso del modelo estatal de administración hospitalaria. Los
aspectos fundamentales de la propuesta se asientan en la autonomía administrativa y en la
estructuración de un Consejo de Gobierno independiente del Ejecutivo donde estarían
representados integrantes de la comunidad hospitalaria, comunidad vecinal, Universidad Central
de Venezuela, Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y el Gobierno del Distrito Federal.
Los objetivos generales del proyecto están dirigidos a: aumentar la eficacia y la eficiencia de los
servicios hospitalariosxix, mejorar la situación financiera del Hospital, incrementar la atencn
primaria de la salud, incentivar moral y económicamente al personal hospitalario y disminuir la fuga
de profesionales de prestigio al sector privado.
Los objetivos específicos están por su parte dirigidos a establecer presupuestos justos, generar por
Autogestión ingresos suplementarios, estimular la participación activa de la comunidad vecinal,
reorganizar los servicios para mejorar su eficiencia y eficacia, disminuir la costosa atención
hospitalaria incorporando el personal de la Institución a los ambulatorios, incrementando el plan de
cirugía ambulatoria y reduciendo el período de estancia, seleccionar, capacitar, promover y
remunerar justa y adecuadamente todo el personal hospitalario y controlar su auditoría interna y
externa los usos y destinos de ingresos y bienes muebles de la Institución.
El proyecto en si es por tanto, una propuesta de cambio orientada a encaminar el Hospital de
manera definitiva hacia la prevención, asistencia, docencia e investigación médica moderna. "No
evoluciona un pueblo con el canto a sus pasadas glorias, ni con sólo la acusación como sistema, ni
con la apatía como respuesta al desengaño provocado por el proceder de aquellos, que con sus
responsabilidades y deberes que cumplir traicionan a la patria. La respuesta obligante y obligada,
es la acción inteligente, razonada, científica, continua, que nos conduzca al fin deseadoxx".
CASOS DE AUTOGESTIÓN
El deterioro de los servicios públicos de salud en Venezuela parece haber llegado al punto en el
que no se ven salidas para su mejoramiento o transformación, dentro de los marcos institucionales
y restricciones de funcionamiento actuales. Es debido a esto que se han buscado vías alternativas
de organización con el fin de mejorar la calidad de servicio de los centros de salud pública, siendo
esto el caso de ASCARDIO, ASOCORAZÓN, etc.
Experiencia de ASCARDIO
La Asociación Cardiovascular Centro Occidental (ASCARDIO) es una Asociación privada sin fines
de lucro que administra los servicios médico asistenciales del Centro Cardiovascular Regional del
MSAS en Barquisimeto, que cobra por los servicios según estimaciones de la capacidad de pago
de pacientes y cuya operación se basa en mecanismos de cooperación entre el gobierno, el sector
privado y la comunidad.
Ascardio ha logrado crear mediante la figura de Autogestión servicios de alta calidad ya que ha
innovado en materia gerencial en el campo de la salud, siendo los principales rasgos de su modelo
los siguientes:
“Mecanismos de comunicación que permiten la participación tanto del personal como de la
comunidad en las decisiones.
Combinación de sistemas formales e informales en selección, formación y evaluación, de recursos
humanos.
Investigación aplicada al mejoramiento continuo y al desarrollo de sistemas de información para el
control de operaciones.
Acceso universal al sistema (posibilidad de gratuitidad total) y aplicación de tarifas según la
condición socioeconómica del usuarioxxi.
Es de hacer notar que la máxima instancia de decisión denominada Asamblea General se
encuentra conformada por médicos, personal técnico administrativo, los obreros y los miembros de
junta directiva (representantes de la comunidad, ninguno de los cuales es médico). Lo que
garantiza una gran participación de varios sectores en la discusión y toma de decisiones, lo que
propicia una constante autoevaluación del grupo y del personal que labora en ASCARDIO.
Experiencia de ASOCOR
La Asociación Amigos del Corazón (ASOCOR) es una asociación civil sin fines de lucro, que se
constituye en Maturín en febrero de 1987. Esta presenta rasgos en común con el modelo de
funcionamiento de ASCARDIO, siendo su objetivo principal promover la investigación, la
prevención, el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, y divulgar conocimientos para que la
comunidad pueda adoptar medidas de prevención y tratamiento.
Los cargos de la junta directiva son representantes de la comunidad local y son electos en unas
asambleas de socios, y sus cargos son ad honoren con una duración de dos años. Como nos
damos cuenta también se hace presente la figura de la Autogestión en este modelo gerencial de
salud.
Experiencia de FAHOSPO
En Carora, Municipio Torres del estado Lara, ha comenzado a adoptarse una estrategia que no
sólo se inspira en el ejemplo de ASCARDIO, sino que además cuenta con su apoyo, supervisión y
asesoramiento. La Fundación de Amigos del Hospital Pastor Oropeza (FAHOSPO), fue creada
para apoyar las operaciones del hospital, adscrito al IVSS.
Su junta directiva conformada por miembros de la comunidad ha realizado diversas actividades
para conseguir fondos destinados a la adquisición de nuevos equipos y materiales. Su informe
contable mensual es discutido abiertamente según sus documentos y estatutos. FAHOSPO es una
asociación civil sin fines de lucro, apolítica, de duración indefinida creada en 1990. Su objetivo es
crear, administra y disponer, con fines científicos, asistenciales y sociales de un fondo económico
para el fomento de los aspectos médico asistenciales del Hospital Pastor Oropeza.
PROPOSICIONES FUNDAMENTALES PARA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO DE
AUTOGESTIÓN DEL HOSPITAL VARGAS.
A continuación se exponen las proposiciones básicas que se plantearon la Junta de Gobierno del
Hospital Vargas de Caracas durante la ejecución del Proyecto de Autogestiónxxii:
1. “Que la Gobernación del Distrito Federal decrete el PROYECTO DE REORGANIZACIÓN DEL
HOSPITAL VARGAS DE CARACAS COMO PILOTO en sus planes de salud para dicha entidad
federal, por un lapso de cinco años.
2. Que al HOSPITAL VARGAS se le confiera la figura jurídica de "Fundación Pública" o "Servicio
Autónomo de Salud", conservando tanto su adscripción administrativa a la Gobernación del
Distrito Federal, como su carácter de Hospital PILOTO del Distrito sanitario No.1 de la Región
Capital. Que esta figura permita el desarrollo de un proceso autogestionario con suficiente
autonomía, quedando entendido que el Gobierno conserva sus obligaciones ante el personal del
Hospital, generadas por concepto de prestaciones y otros beneficios por derechos adquiridos en el
curso de los años.
3. Que el Hospital no sólo mantenga sino que incremente su participación activa en el diseño y
ejecución de los planes Regionales y Nacionales de salud, sobre todo aquellos dirigidos a los
niveles primarios de atención, vinculados a la promoción de la salud y a la prevención de las
enfermedades.
4. Que la atención en el Hospital Vargas se extienda a todos los estratos sociales, particularmente
a la clase media actualmente desasistida, sin comprometer en lo cualitativo ni en lo cuantitativo la
atención gratuita de su paciente tradicional, económicamente débil.
5. Que el Hospital Vargas sea conducido por un Consejo de Gobierno integrado por
representantes del Gobierno, Comunidad de Vecinos, Escuela de Medicina Vargas de la Facultad
de Medicina de la Universidad Central de Venezuela (U.C.V.), y de la Comunidad Hospitalaria.
6. Que el Consejo de Gobierno tenga a su cargo funciones administrativas y ejecutivas. Que se
encargue de conducir la política general de la Institución, elaborar y ejecutar el presupuesto,
comprar equipos e insumos, y seleccionar y controlar las diversas autoridades del Hospital y otras
funciones.
7. Que el Director, Director Adjunto y otros miembros del Cuerpo Directivo del Hospital sean
seleccionados por estricto Concurso de Credenciales, y no formen parte del Consejo de Gobierno.
8. Que los fondos que ingresen al Hospital sean centralizados en la Institución y su utilización
dirigida por el Consejo de Gobierno, bajo estricta actividad contralora interna y externa.
9. Que los fondos que ingresen a la Institución tengan variada procedencia: A.- Presupuesto Justo
asignado por la Gobernación del Distrito Federal. B.- Asignaciones previstas en la Ordenanza del
Presupuesto del Municipio Libertador. C.- Ingresos generados por atención de pacientes,
procedentes de particulares, Compañías de Seguros, Instituciones, Asociaciones, etc., controladas
por una Comisión designada a tal efecto, con participación activa del Servicio Social.
10. Que el Gobernador del Distrito Federal designe un COMISIONADO ESPECIAL, para que
estudie con el CÓMITE DE REORGANIZACIÓN los detalles del PROYECTO antes de la
promulgación y ejecución del DECRETO correspondientexxiii”.
EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL.
Según palabras del Dr. Rafael Vargas-Arenas existen tres aspectos positivos fundamentales en
cuanto a la gestación y desarrollo del proyecto: "la acogida unánime del mismo por parte de la
comunidad hospitalaria después de una actitud recelosa inicial por el fantasma de la Privatización,
el apoyo incondicional por la comunidad inmediata del área de influencia, y la puesta en marcha de
los Distritos Sanitarios No. 1 y No. 4 (...) Como aspecto negativo no podemos dejar de
destacar LA NO EJECUCIÓN DEL PROYECTO como triste corolario de la indiferencia
oficialxxiv".
22-11-89, Por iniciativa de un grupo de médicos preocupados por la grave situación que atraviesa
la Institución se produce una reunión en la que se constituye lo que será el Comité de
reorganización del Hospital Vargas, que tendrá por objetivos buscar las salidas al problema.
06-12-89, Después de un primer análisis se plantea la necesidad de la Autogestión como única
forma de abordar efectivamente los problemas de orden administrativo y organizativos que
presenta el Hospital.
31-01-91, Se solicita a la Escuela de Salud Pública de la U.C.V. una evaluación técnico-
administrativa del hospital, la cual, junto con decenas de consultas técnicas de diferente índole,
constituyen el material preliminar del proyecto.
18-12-90, Audiencia con el Gobernador del DF. (Ávila Vivas). Se le entrega el documento y
comunicaciones para el Presidente de la República.
04-04-91, Se presenta el Proyecto en reunión extraordinaria del Consejo de la Facultad de
Medicina de la U.C.V. Apoyo unánime al proyecto.
24-04-91, Primera de varias reuniones con la Comisionada Especial del Presidente de la
República, Rhona Ottolina, para discutir la posibilidad de que el proyecto sea considerado Plan
Piloto.
06-06-91, Reunión con el Procurador General de la República, quien considera viable el proyecto
desde el punto de vista jurídico.
05-03-92, Reunión con el Gobernador del DF. (ahora el Dr. Antonio Ledezma). Propone que se
hagan reuniones con la Dirección de Salud para estudiar la factibilidad del Proyecto.
04-04-92, Reuniones con los Representantes de las comunidades vecinales.
24-06 al 19-08-92, Múltiples reuniones con representantes de la Dirección de Salud, el Gobernador
del DF., Fondo de Inversiones de Venezuela, etc., sin resultados.
23-01-93, Después de un silencio de cinco meses son convocados con carácter de obligatoriedad
los Jefes de Servicio y Departamentos, a una reunión donde se promulga el Decreto 003 de la
G.D.F., relativo a la Reestructuración de sus Hospitales y de la Dirección de Salud. El mencionado
decreto salió en Gaceta Oficial el 27-01-93.
28-02-93, Comunicado del Comité de Reorganización del Hospital Vargas de Caracas en el diario
El Nacional donde se manifiesta el desacuerdo del mismo con el Decreto 003 y los argumentos por
,los cuales se considera que este no otorga la Autonomía exigida en el proyecto original.
03-03-93, Se presenta el Proyecto al Gobernador del DF. Dr. Asdrúbal Aguiar.
20-09-93, El Gobernador del DF. decreta el Estatuto del Servicio Autónomo Hospital Vargas de
Caracas, en el Palacio de Miraflores.
Desde el 28-9-93, se ha realizado un esfuerzo importante para mejorar la actual estructura
organizativa y funcional. Inicialmente deudas acumuladas, reclamaciones y paros relacionados con
los salarios, la espera de apoyo económico por parte de la G.D.F; fueron los primeros obstáculos
que el Hospital tuvo que afrontar. “Desde que se aprobó la Autogestión del Hospital, nada ha
cambiado, creó que más bien sigue empeorandoxxv”.
Luego se realizaron distintas reuniones con el personal, para intentar mejorar los sistemas
organizativos y administrativos. Finalmente, llegan los recursos económicos, se saldan las deudas
acumuladas con los proveedores. Sin embargo, persiste la ‘crisis crónica’, faltan insumos médicos
y quirúrgicos.
"Siempre hemos creído que el factor principal de la crisis crónica del hospital ha sido su
tradicional insuficiencia presupuestaria, pero obviamente éste no es el único factor. Entonces ha
llegado la hora de demostrar con organización, creatividad, administración limpia y eficiente,
que es posible enfrentar y corregir los vicios funcionales del hospitalxxvi".
MARCO METODOLÓGICO
Un elemento crucial en la implementación de un modelo de eficiencia en la Autogestión es el de
poseer una cierta capacidad de indicadores de desempeño. En el caso de la Autogestión
Hospitalaria es de vital importancia poseer mediciones y evaluaciones del desempeño de las
distintas actividades y funciones hospitalarias de modo que pueda constatarse, hasta que punto el
esfuerzo realizado tiene como contrapartida una mejora de la eficiencia de la prestación del
servicio, que es, después de todo, el objetivo final de la reforma. Eventualmente, una comparación
del desempeño de los dos entes hospitalarios estudiados debería decir mucho acerca de la
eficiencia del proceso de Autogestión emprendido.
Evidentemente, un estudio de la eficiencia en el desempeño de las actividades de un hospital no
puede valorar de igual manera cada uno de los indicadores estudiados. En otras palabras, a
menudo se realizan índices de eficiencia de cada indicador, pero rara vez se repara en la
importancia primordial de unos y en la secundaria de otros. Para realizar un verdadero análisis de
la gestión de un hospital es necesario distinguir entre indicadores de orden prioritario y otros de
orden secundario, haciendo valer la relevancia de los primeros en el estudio de la gestión. Así
mismo, resulta conveniente estudiar y valorar a los indicadores semejantes, aquellos relacionados
con una misma materia, de manera conjunta, ya que dan una idea global del funcionamiento del
hospital en cada sector.
En el presente trabajo se ha considerado pertinente involucrar en el análisis estos dos factores
mencionados (valoración distinta de los indicadores y valoración de aquellos que se encuentran
relacionados entre sí de manera conjunta), con miras a incorporar una perspectiva distinta y
novedosa en el estudio de la gestión en el campo hospitalario.
Para ello, los siguientes indicadores (los cuales tienen un mismo peso y ponderación en la
construcción del índice de eficiencia utilizado por SU SALUD G.D.F):
1. - Existencia al comienzo del año.
2. - Ingresos de Pacientes.
3. - Altas Médicas.
4. - Defunciones.
5. - Existencia al término del año.
6. - Capacidad Actual.
7. - Porcentaje de Ocupación.
8. - Promedio de Estadía.
9. - Consulta Externa.
10. - Emergencia.
11. - Promedio Consulta Externa.
12. - Promedio Emergencia.
13. - Operaciones Mayores.
14. - Operaciones Menores.
15. - Transfusiones de Sangre.
16. - Laboratorio.
Serán agrupados en cuatro categorías, a saber:
I. Servicio de Hospitalización: agrupa los siguiente indicadores: 1.- Existencia al comienzo del
año. 2.- Ingresos de Pacientes. 3.- Altas Médicas. 4.- Defunciones y 5.- Existencia al término del
año. Esta agrupación obedece a que estos indicadores están relacionados con el volumen de
personas que maneja anualmente el área de hospitalización, cuantos entran, cuantos se mueren,
etc.
II. Capacidad Operativa del área de Hospitalización: agrupa los siguientes indicadores: 6.-
Capacidad Actual. 7.- Porcentaje de Ocupación y 8.- Promedio de Estadía. Está agrupación
obedece a la capacidad real que tiene el Hospital de atender a los pacientes, cuantas camas se
ocupan y cuanto tiempo (promedio) permanecen ocupadas.
III. Servicio de Consulta Externa y Emergencia: agrupa los siguientes indicadores: 9.- Consulta
Externa. 10- Emergencia. 11- Promedio Consulta Externa. y 12- Promedio Emergencia. Está
relacionada esta categoría con el volumen de pacientes que asisten a la Consulta Externa y a la
Emergencia del Hospital.
IV. Servicio Quirúrgico y de Laboratorio: agrupa los siguiente indicadores: 13.- Operaciones
Mayores. 14.- Operaciones Menores. 15.- Transfusiones de Sangre y 16.- Laboratorio. Esta
agrupación obedece al volumen de Operaciones Quirúrgicas tanto Mayores como Menores,
Transfusiones y exámenes de Laboratorio realizados en el Hospital anualmente.
De estas categorías, fue considerada como más importante la primera, por las siguientes razones:
el servicio de hospitalización concentra los casos más críticos, aquellas dolencias que por su
naturaleza requieren un tratamiento más prolongado, costoso y especializado. Esto involucra un
mayor gasto en aspectos tales como, insumos, alimentos, personal especializado (doctores,
enfermeras, nutricionistas, obreros, personal administrativo, etc.) En esta categoría se conjugan las
otras tres categorías estudiadas , ya que un paciente para ingresar al área de hospitalización,
necesita haber pasado anteriormente por emergencia o consulta externa. Además, durante el
tiempo de hospitalización se hace imprescindible el uso frecuente del servicio de hospitalización.
Se analizó la evolución de la eficiencia en cada uno de los 4 sectores o categorías, desde el año
1991 hasta el año 1996, dividido en antes (91-93) y después (94-96) de la Autogestión, en el
Hospital Vargas de Caracas y en el Hospital de Coche, antes y después de la Reestructuración
(mismo años). Luego se compararon ambos hospitales con la finalidad de determinar cuál proceso
resultó más eficiente.
Está información acerca del índice fue proporcionada por el Departamento de Estadísticas de
Salud del Hospital Vargas de Caracas, el índice en cuestión fue utilizado por la Junta de Gobierno
de dicho Hospital durante el Proceso de Autogestión. El índice del Hospital de Coche fue
construido de acuerdo a indicaciones del Personal del Departamento de Estadísticas del Servicio
Unificado de Salud de la G.D.F. (SU SALUD G.D.F.). A continuación se presentarán las cuatro
categorías creadas de la siguiente manera:
a) Nombre del Indicador.
b) Histograma del Indicador en los dos Hospitales.
c) Descripción teórica de lo que mide el Indicador.
d) Datos de 1991 a 1996 del Indicador en los dos Hospitales.
e) Índice de Eficiencia para ese Indicador en los dos Hospitales.
f) Aplicación del índice de Eficiencia a los datos de los dos Hospitales.
CATEGORÍA I: SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
1. Existencia al comienzo del año: Número de pacientes hospitalizados al comenzar elo
administrativo.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
87
87
46
70
59
65
Vargas
146
38
111
182
156
99
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Más de 80
61-79
Menos de 60
Vargas
Más de 180
101-179
Menos de 100
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
1
1
3
2
3
2
Vargas
2
3
2
1
2
3
2. Ingresos de Pacientes: Numero de pacientes que ingresaron durante el año administrativo.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3759
3352
3147
2991
3173
3500
Vargas
5565
5202
6430
6042
7311
7908
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 3000
3001-3500
Más de 3501
Vargas
Menos de 4000
4001-6000
Más de 6001
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
2
2
1
2
2
Vargas
2
2
3
3
3
3
3. Altas Médicas: Número de pacientes dados de alta, luego de haber sanado su enfermedad.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3535
3125
2924
2800
2939
3349
Vargas
5325
4741
5892
5793
6843
7503
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 2800
2801-3200
Más de 3201
Vargas
Menos de 3500
3501-5000
Más de 5000
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
2
2
1
2
3
Vargas
2
2
3
3
3
3
4. Defunciones: Número de pacientes muertos por causas naturales (enfermedad), accidentes,
ingresados a emergencia por robo, etc., durante el año.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
129
130
90
95
101
151
Vargas
348
388
429
486
463
405
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Más de 120
100-119
Menos de 99
Vargas
Más de 450
351-450
Menos de 350
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
1
1
3
3
2
1
Vargas
3
2
2
1
1
2
5. Existencia al término del año: Número de pacientes hospitalizados al terminar el año
administrativo.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
87
46
70
59
78
82
Vargas
38
111
182
156
190
95
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Más de 80
61-79
Menos de 60
Vargas
Más de 180
101-179
Menos de 100
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
1
3
2
2
2
1
Vargas
3
2
1
2
1
3
CATEGORÍA II: CAPACIDAD OPERATIVA DEL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN
6. Capacidad Actual: Número de camas disponibles en el área de hospitalización.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
151
151
151
151
147
131
Vargas
514
514
514
514
498
521
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 140
141-145
Más de 146
Vargas
Menos de 489
490-509
Más de 510
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
3
3
3
3
1
Vargas
3
3
3
3
2
3
7. Porcentaje de Ocupación: Porcentaje de ocupación de las camas durante el año administrativo.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
63.74%
63.28%
60.5%
58.17%
58.86%
56.12%
Vargas
57.46%
52.45%
64.09%
57.95%
61.96%
70.85%
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 55%
55.01%-60%
Más de 60.01%
Vargas
Menos de 55%
55.01%-60%
Más de 60.01%
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
3
3
2
2
2
Vargas
2
1
3
2
3
3
8. Promedio de Estadía: Promedio del número de días que permanece un paciente hospitalizado.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
9
10
11
11
10
11
Vargas
19
19
19
18
16
15
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Más de 13
10-12
Menos de 9
Vargas
Más de 20
16-19
Menos de 15
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
2
2
2
2
2
Vargas
2
2
2
2
2
3
CATEGORÍA III: SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y EMERGENCIA
9. Consulta Externa: Número de pacientes atendidos en Consulta externa de las diferentes
dependencias durante el año administrativo.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
30299
23894
12866
16034
13565
14097
Vargas
142205
117167
85185
83871
79935
89355
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 13000
13001-18000
Más de 18001
Vargas
Menos de 80000
80001-120000
Más de 120001
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
3
1
2
2
2
Vargas
3
2
2
2
1
2
10. Emergencia: Número de pacientes atendidos por el servicio de emergencia durante el año.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
137086
115262
72854
72837
78948
75497
Vargas
37077
29791
64483
46112
77074
80940
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 30000
30001-50000
Más de 50001
Vargas
Menos de 40000
40001-60000
Más de 60001
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
3
3
3
3
3
Vargas
1
1
3
2
3
3
11. Promedio Consulta Externa: Promedio de pacientes atendidos diariamente.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
121
95
51
64
54
60
Vargas
569
465
329
335
320
387
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 70
71-100
Más de 101
Vargas
Menos de 315
316-416
Más de 417
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
2
1
1
1
1
Vargas
3
3
2
2
2
2
12. Promedio Emergencia: Promedio de pacientes atendidos en emergencia diariamente.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
376
315
197
200
216
219
Vargas
102
81
177
126
211
225
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 100
101-200
Más de 201
Vargas
Menos de 100
101-200
Más de 201
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
3
3
2
3
3
Vargas
2
2
2
2
3
3
CATEGORÍA IV: SERVICIO QUIRÚRGICO Y DE LABORATORIO
13. Operaciones Mayores: Número de Operaciones quirúrgicas realizadas en quirófano en las
cuales el paciente requiera hospitalización.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
1311
1191
1031
984
1196
1015
Vargas
2562
3079
3629
3377
4038
4125
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 1000
1001-1100
Más de 1101
Vargas
Menos de 3000
3001-3500
Más de 3501
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
3
2
1
3
2
Vargas
1
2
3
2
3
3
14. Operaciones Menores: Número de Operaciones quirúrgicas realizadas en consultorios o
pequeños quirófanos, en las cuales el paciente no requiera hospitalización (Ambulatorio).
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
5677
6423
4527
3975
4497
4656
Vargas
9805
2601
6356
9550
12935
8952
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 3500
3501-4000
Más de 4001
Vargas
Menos de 5000
5001-9000
Más de 9001
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
3
3
2
3
3
Vargas
3
1
2
3
3
2
15. Transfusiones de Sangre: Número de transfusiones sanguíneas realizadas durante el o
administrativo.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
2057
1549
741
2001
2299
2015
Vargas
17746
10974
12037
13922
15140
18365
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 1000
1001-2000
Más de 2001
Vargas
Menos de 10000
10001-15000
Más de 15001
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
3
2
1
3
3
3
Vargas
3
2
2
2
3
3
16. Laboratorio: Número de exámenes de laboratorio realizados durante el año administrativo.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
165130
157120
163771
372063
361352
370995
Vargas
655940
505758
611196
596880
786554
803945
1(- eficiencia)
2 (+/- eficiencia)
3 (+ eficiencia)
Coche
Menos de 200000
200001-300000
Más de 300001
Vargas
Menos de 550000
550001-600000
Más de 600001
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
1
1
1
3
3
3
Vargas
3
1
3
2
3
3
CÁLCULO DE LOS INDICADORES DE EFICIENCIA.
Categoría I, años 91-93, antes de la Autogestión del Hospital Vargas:
1991
1992
1993
1
2
3
2
2
2
2
2
3
3
2
3
4
3
2
2
5
3
2
1
X =
2+2+3+3+3+3+2+2+2+2+2+3+3+2+1 =
35
=
2.33
15
15
Categoría I, años 94-96, después de la Autogestión del Hospital Vargas:
1994
1995
1996
1
1
2
3
2
3
3
3
3
3
3
3
4
1
1
2
5
2
1
3
X =
1+3+3+1+2+2+3+3+1+1+3+3+3+2+3 =
34
=
2.26
15
15
Categoría II, años 91-93, antes de la Autogestión del Hospital Vargas.
1991
1992
1993
6
3
3
3
7
2
1
3
8
1
1
1
X =
3+2+1+3+1+1+3+3+1 =
18
=
2
9
9
Categoría II, años 94-96, después de la Autogestión del Hospital Vargas:
1994
1995
1996
6
3
2
3
7
2
3
3
8
2
2
3
X =
3+2+2+2+3+2+3+3+3 =
23
=
2.55
9
9
Categoría III, años 91-93, antes de la Autogestión del Hospital Vargas:
1991
1992
1993
9
3
2
2
10
1
1
3
11
3
3
2
12
2
1
2
X =
3+2+2+1+1+3+3+3+2+2+1+2 =
38
=
2.08
12
12
Categoría III, años 94-96, después de la Autogestión del Hospital Vargas:
1994
1995
1996
9
2
1
2
10
2
3
3
11
2
2
2
12
2
3
3
X =
2+1+2+2+3+3+2+2+2+2+3+3 =
27
=
2.25
12
12
Categoría IV años 91-93, antes de la Autogestión del Hospital Vargas:
1991
1992
1993
13
1
2
3
14
3
1
2
15
3
2
2
16
3
1
3
X =
1+2+3+3+1+2+3+2+2+3+1+3 =
26
=
2.16
12
12
Categoría IV, años 94-96, después de la Autogestión del Hospital Vargas:
1994
1995
1996
13
2
3
3
14
3
3
2
15
2
3
3
16
2
3
3
X =
2+3+3+3+3+2+2+3+3+2+3+3 =
32
=
2.66
12
12
Categoría I, años 91-93, antes de la Reestructuración del Hospital de Coche:
1991
1992
1993
1
1
1
3
2
3
2
2
3
3
2
2
4
1
1
3
5
1
3
2
X =
1+1+3+2+2+3+2+2+1+1+3+1+3+2 =
30
=
2
15
15
Categoría I, años 94-96, después de la Reestructuración del Hospital de Coche:
1994
1995
1996
1
2
3
2
2
1
2
2
3
1
2
3
4
3
2
1
5
3
2
1
X =
2+3+2+1+2+2+1+2+3+3+2+1+3+2+1 =
30
=
2
15
15
Categoría II, años 91-93, antes de la Reestructuración del Hospital de Coche:
1991
1992
1993
6
3
3
3
7
3
3
3
8
3
3
2
X =
3+3+3+3+3+3+3+3+2 =
18
=
2.88
9
9
Categoría II, años 94-96, después de la Reestructuración del Hospital de Coche:
1994
1995
1996
6
3
3
1
7
2
2
2
8
2
3
2
X =
3+3+1+2+2+2+2+3+2 =
20
=
2.22
9
9
Categoría III, años 91-93, antes de la Reestructuración del Hospital de Coche:
1991
1992
1993
9
3
3
1
10
2
1
3
11
3
3
1
12
3
3
2
X =
3+3+1+2+1+3+3+3+1+3+3+2 =
28
=
2.33
12
12
Categoría III, años 94-96, después de la Reestructuración del Hospital de Coche:
1994
1995
1996
9
2
2
2
10
2
3
3
11
1
1
1
12
2
3
3
X =
2+2+2+2+3+3+1+1+1+2+3+3 =
25
=
2.08
12
12
Categoría IV años 91-93, antes de la Reestructuración del Hospital de Coche:
1991
1992
1993
13
3
3
2
14
3
3
3
15
3
2
1
16
1
1
1
X =
3+3+2+3+3+3+3+2+1+1+1+1 =
26
=
2.16
12
12
Categoría IV, años 94-96, después de la Reestructuración del Hospital de Coche:
1994
1995
1996
13
1
3
2
14
2
3
3
15
3
3
3
16
3
3
3
X =
1+3+3+2+2+3+3+3+3+3+3+3 =
32
=
2.66
12
12
Índices de Eficiencia del Hospital Vargas de Caracas (Autogestión):
Antes
Después
Categoría I
2.33
2.26
Categoría II
2.00
2.55
Categoría III
2.08
2.25
Categoría IV
2.16
2.66
Índices de Eficiencia del Hospital de Coche (Reestructuración):
Antes
Después
Categoría I
2.00
2.00
Categoría II
2.88
2.22
Categoría III
2.33
2.08
Categoría IV
2.16
2.66
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Primera Parte:
Categoría I: Servicio de Hospitalización.
De acuerdo con los resultados obtenidos, la eficiencia en esta categoría para el Hospital Vargas de
Caracas pasó de un índice de 2.33 a 2.26, lo cual indica una muy leve disminución, casi
insignificante. Es necesario, sin embargo, llamar la atención acerca del hecho de que estos índices
reflejan un nivel de eficiencia por encima del nivel aceptable, que podemos considerar como
medio-alto.
En la misma categoría el Hospital de Coche mantuvo un índice de eficiencia de 2.00. de acuerdo
con estos resultados, el proceso de Reestructuración no influyó apreciablemente en la eficiencia
del Hospital.
Podemos ver entonces que la Autogestión no resultó para este caso un factor decisivo en la
variación de la eficiencia; más bien experimentó un leve descenso. En comparación con una
experiencia distinta como la del Hospital de Coche, tampoco vemos una modificación; un proceso
distinto al de la Autogestión no la superó realmente.
Sin embargo, el nivel de eficiencia en el Hospital Vargas de Caracas sigue siendo superior al del
Hospital de Coche, pero ello no se debe a la Autogestión, sino a otros factores no conocidos por
nosotros.
Categoría II: Capacidad Operativa del área de Hospitalización.
En esta categoría, el Hospital Vargas experimentó un aumento notable de la eficiencia, pasando de
un índice de 2.00 (medio) a uno de 2.55 (alto).
En el Hospital de Coche sucedió lo contrario, pues se pasó de un nivel de eficiencia de 2.88 (alto),
a uno de 2.22 (medio alto). La disminución de la eficiencia fue realmente significativa, expresada
en más de medio punto.
La Autogestión resultó verdaderamente exitosa, tanto en relación a los parámetros que el Hospital
Vargas poseía anteriormente, como en relación con una experiencia distinta como la del Hospital
de Coche, en donde sucedió una disminución importante de la eficiencia. La eficiencia del Hospital
Vargas sigue siendo mayor que la del Hospital de Coche.
Categoría III: Servicio de Consulta Externa y Emergencia.
En este caso sucedió algo similar a los ocurrido en la categoría II, pero en mayor grado. La
eficiencia del Hospital Vargas de Caracas aumentó de 2.08 a 2.25, lo cual es un cambio positivo
pero no en una gran proporción.
En el Hospital de Coche, la eficiencia disminuyó, pero tampoco en una gran proporción, puesto que
pasó de 2.33 a 2.08. La Autogestión volvió a resultar satisfactoria, tanto en relación con los valores
del Hospital Vargas, como con respecto a la experiencia del Hospital de Coche. Los valores finales
de los índices de eficiencia resultan casi similares en ambos hospitales.
Categoría IV: Servicio Quirúrgico y de Laboratorio.
La eficiencia en esta categoría para el Hospital Vargas de Caracas, aumentó en medio punto, de
2.16 a 2.66, con lo cual adquirió un alto nivel de eficiencia. Lo mismo ocurrió en el Hospital de
Coche, donde los índices resultaron idénticos tanto en el período anterior como en el posterior
(2.16 a 2.66).
La Autogestión resultó útil en el Hospital Vargas, aumentando la eficiencia en una proporción
significativa con respecto a los índices anteriores, aunque en relación a la experiencia del Hospital
de Coche, esta no resultó un elemento diferenciador significativo. Ello debido a que los índices
posteriores a los procesos de Autogestión y reestructuración (Hospital Vargas y Hospital de Coche
respectivamente) resultaron idénticos (2.66).
Segunda Parte:
A pesar de que en las categorías II y III del Hospital Vargas de Caracas la eficiencia aumentó
considerablemente luego de la experiencia de la Autogestión, tanto en relación con los índices
anteriores como con los de la experiencia del Hospital de Coche, la categoría IV aumentó sólo con
respecto a la dimensión antes-después, pero no varió en la dimensión Vargas-Coche.
Sin embargo, partiendo de lo expresado en el Marco Metodológico, hemos de considerar la
categoría I como la más importante. Y en este sector la Autogestión no resultó ni exitosa ni
significativa, dado que los niveles de eficiencia se mantuvieron casi iguales.
LIMITACIONES
Debido al poco tiempo que ha transcurrido entre el decreto emanado de la G.D.F., el 20-09-93, y
los actuales momentos, es difícil precisar los logros alcanzados en un período tan corto, aunado a
las pocas publicaciones acerca de los resultados del Proceso de Autogestión
Existe actualmente poca bibliografía acerca de los temas aquí tratados tales como, Autogestión,
Descentralización, y Autonomía en el área Hospitalaria, lo que nos lleva a aplicar conocimientos
de otras áreas no relacionadas con el Sector Salud.
Hubo limitaciones en cuanto al acceso a la información por parte de las autoridades de la
Gobernación del Distrito Federal.
También, es necesario recalcar que ninguno de los integrantes del equipo de investigación
tenemos extensos conocimientos operativos acerca del área de la Salud, lo cual dificultó en
algunos momentos, la comprensión de ciertos elementos utilizados durante la realización del
presente trabajo.
CONCLUSIONES
En base al estudio realizado, podemos concluir que, en cuanto al Objetivo General:
Determinar en qué grado la Descentralización, a través de la figura de la Autogestión afecta la
eficiencia en la prestación de los servicios del Hospital Vargas de Caracas; se puede decir que
un proceso autogestionario si afecta la prestación de los distintos servicios ofrecidos por el
Hospital; esto se traduce en un aumento de la eficiencia para las categorías II, III y IV, pero un
descenso (aunque no muy significativo) en la categoría I, la cual a fines de este estudio fue
considerada como más importantexxvii.
En contraposición, el hospital de coche, el cual sirvió en este caso, para hacer una comparación de
modelo, (Autogestión vs. Reestructuración), evidenc un descenso en las categorías II y II, un
aumento en la categoría IV y en la categoría I, no hubo variabilidad; esto nos lleva a concluir que el
proceso de Reestructuración, en vez de ayudar en la mejora de la prestación de servicios
(traducido en el aumento de los índices de eficiencia) trajo como consecuencia la disminución de la
misma.
En cuanto a los objetivos específicos; del objetivo # 1: Identificar si el proceso autogestionario
concede la suficiente Autonomía Administrativa y Legal al Hospital Vargas de Caracas, como para
ser considerado un ente autogestionado; se puede concluir que en base a la investigación
realizada, que el Hospital Vargas de Caracas si es un ente autogestionado, ya que posee
autonomía tanto administrativa como legal.
En el objetivo # 2: Determinar si el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas genera
una mejor administración de los recursos y contribuye a incrementar la eficiencia en el desempeño
de las actividades de dicha institución; pudimos evidenciar que si hay una mejor administración de
los recursos, pero que esta mejoría sólo permite el aumento de la eficiencia en las categorías II
(capacidad operativa del área de Hospitalización, III (servicio de Consulta Externa y Emergencia) y
IV (servicio Quirúrgico y de laboratorio), pero no conlleva al aumento de la eficiencia en la
categoría I (servicio de hospitalización), la cual fue considerada más importante que las otras tres
categorías.
En cuanto al objetivo # 3: Evaluar en que medida el proceso de Autogestión del Hospital Vargas
de Caracas contribuye a una mejor prestación de sus servicios; el proceso de Autogestión sólo ha
permitido una mejor prestación de los servicios quirúrgicos, de laboratorio, de Consulta Externa y
de emergencia, pero no del servicio de hospitalización (el cual es más importante).
El objetivo # 4: Evaluar si el proceso de Autogestión Hospitalaria contribuye a la Descentralización
Administrativa llevada a cabo por el Gobierno Nacional; nos permite concluir que el proceso de
Autogestión si contribuye con la Descentralización Administrativa, y esta afirmación se afianza al
contraponer el proceso autogestionario con el proceso de Reestructuración llevado a cabo en el
Hospital de Coche, en donde la eficiencia tendió a disminuir.
Adicionalmente se puede decir con respecto a la hipótesis planteada: La Descentralización, a
través de la figura de la Autogestión desarrollada en el Hospital Vargas de Caracas, permite una
mejor administración de los Recursos Económicos de los cuales dispone, lo que se traduce en el
incremento de la eficiencia a través de un mejor funcionamiento y del aumento de la calidad de los
servicios prestados; que este incremento de la eficiencia no ha sido total, sino parcial, 3 de 4
categorías, pero la categoría residual es la más importante, así que se puede decir que quizás la
Autogestión no ha sido bien manejada, o que incluso han estado presente otros factores (que
desconocemos) que han influido en el desarrollo del proceso autogestionario y por ende en el
aumento de la eficiencia de la categoría I; pero, aún es muy pronto para determinar los efectos
totales que ha tenido la Autogestión del Hospital Vargas de Caracas en el aumento o disminución
de la eficiencia.
DATOS ANEXOS
1. Población de las Parroquias aledañas al Hospital Vargas de Caracas.
Población
Altagracia
45830
San José
63655
Catedral
4516
Santa Rosalía
132912
Santa Teresa
35029
2. Personal perteneciente al Sistema de Salud del D.F.
1985
1989
1994
Médicos
7196
10072
11171
Enfermeras Graduadas
4065
4065
4109
Auxiliares de Enfermería
10706
10706
11706
3. Asignación Presupuestaria de los Hospitales en Estudio (en millones de Bolívares).
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
127.3
151.5
207.1
378.4
645.5
1046.3
Vargas
412.5
490.9
670.8
1225.8
2091.1
3389.1
4. Asignación Presupuestaria en Dólares.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Coche
2226206
2226206
2226206
2226206
2226206
2226206
Vargas
7211034
7211034
7211034
7211034
7211034
7211034
5. Precio del Dólarxxviii.
1991
1992
1993
1994
1995
1996
Paridad Bs./ $
57.21
68.08
93.03
170
290
470
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xvii Fuente: MRI, Dirección Regional Sectorial para el Desarrollo, mayo de 1997
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xix ”Se puede observar que lo que se busca realmente es aumentar la eficiencia, y que para ello se
tendrá que aumentar el presupuesto, para poder realizar mejoras económicas, de infraestructura,
manejar mejor a los recursos humanos, para así poder llevar a cabo un buen proceso
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xx Coronil, Fernando c.p. Vargas-Arenas, Rafael. 1992.
xxi Malavé, José. Pág 17. 1995.
xxii Hospital Vargas de Caracas. Boletín Informativo Nº 1. 1994.
xxiii NOTA: Es importante señalar que estas propuestas ya han sido aceptadas, por la G.D.F., y qué
ya se están ejecutando en el Hospital.
xxiv Vargas-Arenas, Rafael. 1992.
xxv Aguirre, Marta. El Universal. 09/06/1996.
xxvi Sánchez, William c.p. Chacín, Luis. 1995.
xxvii Ver páginas 41 y 42.
xxviii Fuente: Banco Central de Venezuela.
Oswaldo Ramírez Colina

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Ramírez Colina Oswaldo. (2001, junio 3). Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas. Recuperado de https://www.gestiopolis.com/autogestion-descentralizacion-eficiencia-caso-hospital-vargas-caracas/
Ramírez Colina, Oswaldo. "Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas". GestioPolis. 3 junio 2001. Web. <https://www.gestiopolis.com/autogestion-descentralizacion-eficiencia-caso-hospital-vargas-caracas/>.
Ramírez Colina, Oswaldo. "Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas". GestioPolis. junio 3, 2001. Consultado el 20 de Abril de 2018. https://www.gestiopolis.com/autogestion-descentralizacion-eficiencia-caso-hospital-vargas-caracas/.
Ramírez Colina, Oswaldo. Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas [en línea]. <https://www.gestiopolis.com/autogestion-descentralizacion-eficiencia-caso-hospital-vargas-caracas/> [Citado el 20 de Abril de 2018].
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