Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas

En países como los nuestros, resulta algo fuera de lo común, que una institución de Servicio Público se mantenga constante en sus funciones durante 100 años o más. En Venezuela, tal circunstancia no merece otro calificativo que el ser un hecho de excepción.

La construcción del Hospital Vargas fue decretada por el Presidente Juan Pablo Rojas Paúl el 16 de agosto de 1888; fue inaugurado el 1º de enero de 1891, durante la presidencia de Raimundo Andueza Palacio y puesto en servicio el 5 de julio del mismo año. Desde entonces y en el transcurrir de más de cien años ha rendido beneficios incontables al país, lo que ha ratificado el porqué de su creación, la razón de su existencia y su justificación como Institución de la Salud.

Para muchos, esta gesta del Hospital Vargas en el campo de la asistencia, docencia e investigación médica, no sólo es excepcional sino heroica. En el curso de ciento seis años, para alcanzar los logros mencionados, la Institución y sus hombres han tenido que luchar contra múltiples factores adversos. En los últimos años tales factores se han magnificado de tal forma, que hasta los más optimistas se han sentido escépticos sobre el futuro.

De tal manera, es necesario que el Ejecutivo no siga tratando de usar los esquemas paternalistas y centralistas en lo que se refiere a la prestación de servicios, es por ello que es necesario dar un giro total hacia la Descentralización Administrativa, que de alguna manera ayudará a solventar la crisis que atraviesa el Hospital Vargas de Caracas.

Para esto, se tratará de estudiar si el proceso de Autogestión iniciado por el Hospital Vargas de Caracas, perteneciente al Distrito Sanitario Nº 1, de la Gobernación del Distrito Federal (G. D. F.); como piloto en lo que se refiere al proceso de Descentralización de la Administración de Salud de la G.D.F., ayudará a disminuir los efectos causados por la crisis en dicho Hospital; y a la vez tratar de observar si este modelo tiene aplicabilidad a los otros Centros Hospitalarios que conforman la Dirección General  de Salud de la Gobernación del Distrito Federal.

“El País vive una paralización en la que están implicados varios despachos: Sanidad, Seguro Social….Todos tienen que ver con el colapso sanitario[i]”.

JUSTIFICACIÓN

Según estudios realizados por la Comisión para la Reforma del Estado (COPRE) y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) en el marco de la Descentralización del Sector Público y basados en la realidad actual se ha visto que “la mejor forma de paliar los efectos de la congestión administrativa del Estado Centralista y de las crisis causadas por éste, es la DESCENTRALIZACIÓN administrativa que debe ser promovida por el propio Estado[ii]”.

En este anteproyecto nos encontramos con una propuesta impulsadora de la descentralización administrativa que es la AUTOGESTIÓN. Uno de los sectores que se encuentra más congestionado es el de la Salud, es por eso que se ha decidido relacionar los conceptos de Crisis Administrativa, Autogestión y Descentralización; lo que marca un hito más en el proceso de Descentralización que se lleva a cabo actualmente.

La Política social debe tener objetivos claros y una inversión dirigida a lograrlos, deberíamos dar ese paso por el bien del país[iii]”.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Con el inicio de la explotación del petróleo en Venezuela en 1936, surgieron importantes migraciones internas de población de los sectores rurales hacia los Estados petroleros y Centrales, esas migraciones fueron impulsadas por la búsqueda de mejores condiciones de vida, en lo que se refiere a salario, educación y salud.

Estas migraciones hicieron que al pasar de los años, la población de la Capital de la Nación, aumentara considerablemente. Con el advenimiento de esta economía petrolera; con la Nacionalización de Oro negro en 1976, los venezolanos tuvieron la posibilidad de contar con una prestación del servicio de salud de una manera bastante confiable.

Pero, a partir de este momento, en que el Estado comienza a encargarse de la administración de todos los servicios, en un intento de centralizar absolutamente todo el Poder Público; la Administración de los diferentes Hospitales pasan a formar parte directamente del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social; para luego delegarse su administración en las diferentes Gobernaciones de los Estados. “Los encargados y responsables de la Administración de Salud deben ser las Gobernaciones y las Alcaldías, esto para promover la Descentralización[iv]”.

Esta crisis comenzó a calar a todos los niveles, incluso en el de los servicios y por ende al Sector Salud, que ahora a cargo de las Administraciones de salud de las Gobernaciones, comenzaría a sufrir uno de los más largos calvarios en la historia de este país.

Mikel De Viana s. j., indicaba en 1981 que existían algunos causantes de la crisis hospitalaria, y que está se agravaría a medida que pasaran los años, si no se tomaban medidas para solucionar las causantes[v]:

“Cobertura insuficiente e injusta de la población… traducida en: mala distribución geográfica de los recursos, predominio de acciones en el medio urbano, parcelación del grupo familiar, diferentes posiciones jurídicas de los venezolanos frente al derecho de salud.

Falta de establecimiento de prioridades traducidas en: desproporcionada inversión en restitución de la salud, insuficiente inversión en fomento y consecución de la salud, falta de jerarquización de los problemas.

Mala utilización de los recursos y por lo tanto disminución… de su rendimiento…: multiplicidad de directivas, duplicación de recursos, repetición y superposición de acciones.

Ausencia del principio básico de una administración con centralización normativa y descentralización ejecutiva: programas y presupuestos centralizados, falta de autonomía de las dependencias locales, falta de interés de la comunidad por los programas”.

En 1983, comienza a agravarse un proceso de descomposición a nivel gubernamental, por culpa de la corrupción administrativa, iniciada por todo el excedente de la renta petrolera de los años 70; es aquí, cuando comienza a gestarse lo que se denominaría la crisis venezolana. “La supervisión de los Programas Petroleros debe ser importante, ya que esto puede seguir generando problemas en la administración pública[vi]”.      

El campo  de la salud en Venezuela se ha caracterizado por un significativo deterioro, que tiende a agudizarse a partir de 1989, y que se pone en evidencia no sólo por las tendencias negativas de los indicadores de salud, sino por los problemas de eficiencia, eficacia, cobertura, accesibilidad y equidad que se confrontan en los servicios de salud, situación que por otro lado se expresa en el aumento de la desnutrición, tendencias al estancamiento  de las tasas de mortalidad infantil y materna, baja cobertura de los programas de inmunización, incremento en la incidencia de la malaria y otras enfermedades endémicas, desigualdad en las condiciones de salud y nutrición entre las diferentes entidades federales, así como los problemas estructurales y crisis severas experimentadas en el sector, específicamente en la red de servicios.

Frente a esta realidad, la estrategia de descentralización se presenta como un elemento de cambio político-administrativo que puede proporcionar un mayor equilibrio entre los diferentes niveles de poder (central, estadal, municipal), así como una mayor participación por parte de las comunidades. Con esta estrategia se intentará mejorar la prestación de los servicios de salud a partir de la identificación y el análisis de las funciones y competencias a transferir, desde el nivel central a los estados y municipios.

“La descentralización e intersectorialidad, así como el fortalecimiento de los Sistemas de Salud basados en la Atención Primaria en Salud  (APS) propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) como mecanismos para la instrumentación de la política de Salud Para Todos en el año 2000 (SPT-2000), hacen necesario el desarrollo y fortalecimiento de la infraestructura de los servicios, una mayor eficacia gerencial y un alto grado de participación sanitaria en su control social. Dicha estrategia supone que los sistemas nacionales de salud basados en los procesos de descentralización y desarrollo local sean prioritarios, y plantea que la transformación de los sistemas nacionales se desarrolle sobre la base de los sistemas locales de salud[vii]”.

Huelgas, Falta de Insumos, Ineficiencia, Presupuestos deficitarios, Altos costos de insumos debido a alza de las divisas, Burocracia, Interminables conflictos laborales, etc., hicieron que, poco a poco este sector fuera hundiéndose cada vez más en un pozo sin fondo, del que sólo se saldría con ayuda del gobierno, ayuda que por supuesto, casi nunca llegaba.

Hoy esos grandes Centros Hospitalarios,…, fenecen, colapsan. Las causas ya han sido diagnosticadas: desidia, clientelismo, corrupción, A estos vicios anquilosados, se une actualmente el saboteo, tratando de impedir que el Gobierno, bajo las recomendaciones del Fondo Monetario Internacional, reestructure el sistema de salud pública[viii]”.

Es de importancia señalar que el Problema de la Crisis como tal, está extendido a todas las Instituciones Hospitalarias del País, especialmente los Hospitales ubicados en las grandes zonas urbanas (Caracas, Maracaibo, etc.).

El Sistema Nacional de Salud del país ya no se sostiene y comenzó su colapso en la capital, atosigada por la marginalidad y la violencia. Cuando los hospitales comenzaron a cerrar sus puertas arrastraron su crisis  a los demás centros hospitalarios que apenas podían atender sus propias emergencias[ix]”.

DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

Este proyecto se limitará a la Descentralización de la Administración de Salud de la Gobernación del Distrito Federal, vista como Proceso de Autogestión, por lo tanto, se tomarán como referencia las modificaciones más importantes que ocurran dentro del Servicio Hospitalario dependiente de la Dirección General de Salud de la Gobernación del Distrito Federal (SU SALUD DF), la cual agrupa a los Hospitales y Dispensarios dependientes de la G.D.F. y del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social.

Esta dependencia está dividida en seis (6) Distritos Sanitarios:

  1. Maripérez: 3 Hospitales.
  2. Catia: 4 Hospitales.
  3. Antímano: 4 Hospitales.
  4. El Valle: 3 Hospitales.
  5. Petare: 3 Hospitales.
  6. La Guaira: 5 Hospitales.

El Proyecto se limitará a dos Hospitales pertenecientes a la Dirección General de Salud de la Gobernación del Distrito Federal; el primero  será el Hospital  Vargas de Caracas, perteneciente al Distrito Sanitario Nº 1 (Maripérez) de la mencionada dependencia y catalogado como un Hospital tipo IV, esta categoría se refiere a un Hospital que presta todos los servicios, tiene gran infraestructura y una capacidad mayor a 350 camas. Se escoge este Hospital, por ser el pionero en lo que se refiere a Autogestión Hospitalaria.

El segundo será el Hospital “Leopoldo Manrique Terrero” o también llamado Periférico de Coche, perteneciente al Distrito Sanitario Nº 4 (El Valle) y ubicado en una categoría III, esto se refiere a un Hospital de mediana envergadura, que presta el 75% de los servicios que ofrece un hospital tipo IV y con una capacidad entre 100 y 350 camas, se escoge a este Hospital para hacer luna comparación, debido a que se dio un Proceso de Reestructuración, iniciado por la misma Dirección General de Salud a principios de 1994, a través de la contratación de un equipo multidisciplinario perteneciente al sector privado para que realizara las modificaciones pertinentes. Se tratará de observar si ha existido una mejora en el Servicio prestado, manifestada en un aumento de la eficiencia.

“Cuando se quiere decir que todo está bien y que se sobrestima la crisis de la salud, ésta, como toda enfermedad que se pretende reprimir con curas superficiales, supura por la llaga y cada vez con mayor virulencia. Un día colapsa un hospital, otro día muere un enfermo renal, veinticuatro horas después se encuentra un cementerio de medicamentos…nos encontramos en el punto crucial de la crisis y el Gobierno, Congreso Nacional, Federación Médica y Fetrasalud deberán aunar esfuerzos para lograr una solución definitiva[x]”.

 OBJETIVOS

GENERAL:

Determinar en qué grado la Descentralización, a través de la figura  de la Autogestión afecta la eficiencia en la prestación de los servicios del Hospital Vargas de Caracas.

ESPECÍFICOS:

Identificar si el proceso autogestionario concede la suficiente Autonomía Administrativa y Legal al Hospital Vargas de Caracas, como para ser considerado un ente autogestionado.

Determinar si el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas genera una mejor administración de los recursos y contribuye a incrementar la eficiencia en el desempeño de las actividades de dicha institución.

Evaluar en que medida el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas contribuye a una mejor prestación de sus servicios.

Evaluar si el proceso de Autogestión Hospitalaria contribuye a la Descentralización Administrativa llevada a cabo por el Gobierno Nacional.

HIPÓTESIS

La Descentralización, a través de la figura de la Autogestión desarrollada en el Hospital Vargas de Caracas, permite una mejor administración de los Recursos Económicos de los cuales dispone, lo que se traduce en el incremento de la eficiencia a través de un mejor funcionamiento y del aumento de la calidad de los servicios prestados.

VARIABLES

Variables Dependientes:

Eficiencia.

Variables Independientes:

Autogestión

Variables Intervinientes:

Inflación.

Implementación de nuevas Políticas Cambiarias.

Implementación de nuevas Políticas Sociales.

Aumento del Situado Constitucional de los Estados.

Presupuesto proveniente de la G.D.F.

MARCO TEÓRICO

SITUACIÓN GEOGRÁFICA-POBLACIONAL[xi]

El Distrito Federal tiene una superficie de 1930 Km2, representando un 0,2% del territorio nacional; para 1990, la población del DF. alcanzaba aproximadamente 2.265.768 de habitantes, equivalente al 11,7% del total, con una densidad poblacional de 1.173,97 habitantes por Km2.

En 1997, la población (según proyecciones de la OCEI) alcanzaría los 2.279.676, de los cuales 2.255.838 son población urbana. De esta cantidad, 1.974.572 habitantes viven en el Municipio Autónomo Libertador, representado el 86,81%.

El Hospital Vargas de Caracas se encuentra ubicado en la Parroquia San José, con una población para 1995 de 63.665 habitantes (3,22%); las Parroquias cercanas o vecinas son: Altagracia con 45.830 habitantes (2,32%); Catedral con 4.516 habitantes (0,22%); Santa Rosalía con 132.912 habitantes (6,73%) y Santa Teresa con 35.029 (1,77%).

Esto equivale a un total de 281.952 habitantes (14,97%), ésta cantidad representan los pacientes potenciales del Hospital Vargas de Caracas; hay que destacar que en estas 5 parroquias de Caracas que la mayoría de la población se encuentra dividida entre las clases sociales C, D y E. A esto hay que agregar la población trasladada de los centros hospitalarios pertenecientes a los Distritos Sanitarios 2, 3, 4 y 5. “Los pacientes por emergencia que no estén asegurados en los hospitales recién abiertos (Magallanes, Pérez Carreño) serán referidos a los otros hospitales de Caracas que están aún en capacidad de funcionar (Vargas y Coche)[xii]”.

Además esta es una zona bastante peculiar puesto que aquí se encuentra el Casco Histórico de la Ciudad y los Centros de Poder Político del País: Palacio de Miraflores, Congreso de la República, Corte Suprema de Justicia, algunos Ministerios, Gobernación del Distrito Federal, Alcaldía de Caracas, entre otros; aparte de ser un sector comercial con bastante actividad.

TÉRMINOS BÁSICOS

Para la elaboración de esta investigación fue necesario el manejo de una cierta cantidad de términos básicos, imprescindibles para la fundamentación teórica de la misma. Entre ellos tenemos la Autogestión, la crisis, la descentralización y los criterios de eficacia y eficiencia.

Autogestión

La Autogestión consiste en la posibilidad y la capacidad de una entidad organizada de gestionarse a sí misma. En la Autogestión intervienen los trabajadores y empleados de la organización, sin necesidad de ser supervisados o vigilados por autoridades externas ajenas a dicha organización como tal. La Autogestión es algo sumamente favorable, si se logra llevar a cabo con seriedad, para el funcionamiento de las instituciones públicas, especialmente en el caso de aquellos organismos más complicados de gestionar. Las entidades que manejan un mayor presupuesto, con mayor número de empleados y sobre todo las que disponen de fuentes de ingresos propias, son las que al autogestionarse liberan de mayores problemas a la administración central, revirtiéndose ello en un mejor servicio a la comunidad. Por otra parte, la Autogestión de empresas y entes públicos permite un mayor involucramiento de la población en el desempeño de tales organizaciones.

Son necesarios ciertos requisitos para llevar a cabo una Autogestión. Entre ellos podemos mencionar la incorporación de los trabajadores como sector en los procesos decisionales de la organización (para lo cual se requiere un nivel aceptable de madurez y de compromiso con los objetivos globales de la organización), un manejo eficiente del presupuesto y de los ingresos propios  y el nombramiento de autoridades internas que velen por el cumplimiento de las decisiones tomadas. Como fundamentos básicos para el éxito de la Autogestión podemos definir tres factores: la participación organizada de todos los actores involucrados, la adopción de un sistema o modelo de Autogestión adecuado a las peculiaridades del caso y el compromiso de las partes por lograr los objetivos funcionando como una comunidad.

Crisis

En términos generales entendemos por crisis un período particular en el desarrollo, desenvolvimiento o evolución de algo, caracterizado por cambios profundos y significativos que ocasionan desajustes e inestabilidad. En el campo que nos atañe nos referiremos a la crisis que ha padecido el sector hospitalario, crisis que involucra aspectos políticos, económicos, organizacionales y gerenciales.

Luego de la caída de los recursos petroleros todo el aparato público venezolano se vio afectado por el recorte o la insuficiencia en sus presupuestos,  y el sector salud no fue una excepción. Sin embargo, no es ésta la única causa del deterioro de los hospitales; es más, pudiera no ser la principal. De acuerdo con otros analistas, factores tales como la ausencia de un sistema gerencial adecuado, la mala administración o la corrupción pudieran incluso ser más importantes que la falta de recursos (si es que ésta realmente se dio).  Así mismo pudiéramos incluir la pérdida de la ética de muchos médicos, sin duda alguna uno de los factores a tomar en cuenta en el deterioro de las instituciones médico-asistenciales. A toda esta situación alude el Exgobernador de Carabobo Henrique Salas Römer cuando señala que “la causa fundamental de la crisis hospitalaria es la incapacidad gerencial y la descomposición moral de la institución médico asistencial[xiii], y que esta se  trata “más de problemas de corrupción que de problemas de recursos[xiv]”.

En fin, podemos definir como principales causas de la crisis hospitalaria (1) la falta de recursos por parte de la administración central y la concentración en ésta de un excesivo número de competencias en materia de salud, (2) la ineficiencia de los sistemas organizacionales y de gerencia y (3) la corrupción administrativa.

Descentralización

En términos jurídicos, la descentralización es la transferencia de competencias de una persona jurídica a otra, concretamente en el ámbito de las instituciones públicas[xv].

En el campo de la salud, la descentralización juega un papel fundamental, debido a que las instituciones médico-asistenciales ameritan una enorme cantidad de recursos y personal especializado, lo cual resulta muy complicado de gerenciar y administrar para los organismos de la administración central. A partir del comienzo del proceso de descentralización en el año 1989 se han venido dando numerosos convenios de transferencia de competencias en el área de la salud, especialmente en el ámbito de los estados.

El estado Carabobo ha sido el pionero en este proceso, y otros hospitales en otros estados han tratado de seguir el modelo de transferencia de competencias que ese estado llevó a cabo. En el caso de Carabobo, al estado se le transfirió la planificación, organización y administración de los organismos y servicios del sistema de salud regional, en concordancia con los planes y políticas nacionales en el sector salud que definía el MSAS, el cual asume formalmente el papel de ente rector del sector y se reserva las competencias institucionales como son la planificación y definición de políticas nacionales de salud, el establecimiento de normas técnicas en todos los programas y la supervisión y control del servicio[xvi]. Hasta ahora los estados que se han integrado al proceso de descentralización de la salud son Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Falcón, Lara, Mérida, Miranda, Monagas, Sucre, Táchira, Trujillo y Zulia[xvii].

Eficiencia y Eficacia

Estos son dos conceptos que expresan dos de los requerimientos básicos de cualquier organización. Una organización y un esquema gerencial que no cumpla con tales requerimientos probablemente no resultará exitosa.

Eficacia es la consecución de los objetivos sin importar el costo necesario para ello. La eficiencia es el lograr el máximo de las metas trazadas o maximizar beneficios a través de la utilización del mínimo de recursos. Ambos conceptos se encuentran relacionados, pero su implementación responde a objetivos y directrices distintas. En ocasiones el empleo de uno de estos criterios es más acertado que el del otro, dependiendo de las circunstancias del caso. Es necesario considerar factores tales como el tiempo, el dinero, el personal, etc.

De acuerdo con Katz y Kahn, algunos de los principios más aceptados en torno a la eficiencia administrativa son los siguientes:

  1. Se incrementa con la especialización de tareas entre los elementos del grupo.
  2. Se incrementa disponiendo los miembros del grupo en una jerarquía determinada de autoridad.
  • Se incrementa reduciendo el alcance del control, en un punto cualquiera de la jerarquía a un número pequeño.
  1. Se incrementa agrupando a los trabajadores para su control de acuerdo con la finalidad, el proceso, la clientela y el lugar.

 DESCENTRALIZACIÓN DE LA SALUD

En Venezuela, las instituciones que prestan servicios de salud son numerosas, en su mayoría independientes y desligadas entre sí. El Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, (MSAS) creado en 1936, es el organismo con mayor injerencia en los asuntos relativos a la salud en el país. Desde sus comienzos hasta 1987, cuando se promulga el Sistema Nacional de Salud (SNS) se orienta dentro de una política de centralización normativa e intentos de desconcentración administrativa.

Por una parte, ha tendido a integrar instituciones y servicios a nivel regional y nacional, y a centralizar funciones y actividades de atención a la salud. Por la otra, ha intentado desconcentrar otras funciones y actividades de carácter administrativo de los servicios de salud en las diversas entidades del país. Como ejemplo de ello nos encontramos con la creación en 1945 de las regiones sanitarias, con las que se intentaba desconcentrar administrativamente programas de salud; la creación en 1961, de los servicios cooperativos de salud , a través de los cuales se unificarían bajo el MSAS los servicios asistenciales y los presupuestos de salud estadales; así como la distritalización sanitaria en 1982, con lo cual se transferirían competencias y poder a nivel local. A pesar de que los distritos sanitarios son una realidad operativa dentro de la organización del ministerio de Sanidad, que surge como resultado del proceso de desconcentración, la existencia de los mismos no ha garantizado (y pudiera no garantizar) el éxito del proceso de descentralización.

La forma como se han manejado los asuntos de salud en el país ha sido tal en el transcurso de los últimos 30 años, que se han producido un crecimiento desordenado de entes supuestamente desconcentrados, con innumerables regímenes jurídicos y con una importante falta de coordinación de funciones y actividades.

La gestión de salud en Venezuela puede ser estudiada, a partir de los años cuarenta, deslindando cuatro períodos  históricos diferentes:

El primero abarca aproximadamente los primeros 30 años, caracterizado por la lucha contra las endemias y por el énfasis en el saneamiento rural.

El segundo ocupa hasta comienzos de los años setenta, asociado con el desarrollo de una red nacional de servicios preventivos y curativos del Estado venezolano.

El tercero referido a la década de los setenta, en la cual se frena el gasto social en salud, se fortalece el sector privado, se expande la cobertura del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), y se intenta consolidar un Servicio Nacional de Salud para racionalizar el gasto e incrementar su productividad. Así mismo, se simplifican y abaratan los servicios de primer nivel por medio de la creación de los módulos de servicios en áreas marginales urbanas, a través de los cuales se pretende atender una demanda numerosa a bajo costo. Igualmente, para este periodo, se observó un incremento en la cobertura de los programas de control de natalidad. La tendencia fundamental de esta etapa se dirige a tratar de delegar la responsabilidad del Estado por la salud de los ciudadanos hacia el sector privado y los grupos familiares, hecho que se manifiesta por la acentuación de la estratificación social de los servicios de tal forma que, a cada clase social, corresponda una forma de atención.

Finalmente, el cuarto periodo, entre cuyas características más resaltantes se destacan: la disminución de la proporción del presupuesto nacional destinado a este sector, particularmente al MSAS y la reducción sistemática del gasto per capita en salud, a precios constantes; la aprobación, a mediados de 1987, de la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (LOSNS), cuyo objetivo de crear un sistema único de salud no se ha logrado en la práctica. Esta Ley colida con la Ley Orgánica de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias (LOD) promulgada en el año 1989; la formulación de solicitudes de transferencia de servicios por parte de algunas gobernaciones, especialmente en las áreas de salud y educación, basados en la situación política del país, que apunta hacia la descentralización.

PROYECTO DE INSTRUCTIVO PRESIDENCIAL SOBRE LA LEY DE DESCENTRALIZACIÓN.

Este instrumento legal se presenta dentro del marco que se requiere para avanzar en la descentralización,  fue dictado por el Presidente Carlos Andrés Pérez, durante su mandato anterior, específicamente se encuentra inserto en este proyecto, el Instructivo sobre la Transferencia a los Estados de Servicios prestados por el Poder Nacional. El Capítulo XI, está referido especialmente al sector Salud[xviii]:

“Capítulo XI.

De la distribución de competencias en materia de servicios de salud.

Disposición 28ª. Los convenios de transferencia de servicios en materia de salud deberán respetar la distribución de competencias entre el Poder Nacional y los Estados que, de acuerdo con el numeral 16 del artículo 4 de la Ley Orgánica de Descentralización, Delimitación y Transferencia de Competencias del Poder Público, se establece en los artículos siguientes:

Disposición 29ª. Corresponde al Poder Nacional en materia de servicios de salud:

1º) La definición de las políticas, planes y lineamientos nacionales.

2º) La formulación, control supervisión y evaluación de la normativa administrativa.

3º) La formulación, asignación y ejecución del presupuesto nacional.

4º) Las políticas nacionales de adiestramiento y capacitación del personal.

5º) Establecimiento y administración de un registro de la población atendida.

6º) Los indicadores de la prestación de servicios y del estado de salud que complementen el registro de la población atendida.

7º) La investigación sanitaria.

8º) La construcción y mantenimiento de la infraestructura e instalaciones de los centros de atención médica que administre.

Disposición 30ª: Corresponde a los  Estados en materia de servicios de salud:

1º) La definición de los programas estadales.

2º) La formulación y ejecución del presupuesto estadal.

3º) La prestación de los servicios de atención médica, incluyendo la dirección, organización, administración, programación, supervisión y evaluación de los mismos.

4º) La construcción y el mantenimiento de la infraestructura e instalaciones de los centros de atención médica cuya administración se transfiera.

5º) La gestión del personal, incluyendo la dirección, organización, administración, programación, supervisión, evaluación, el adiestramiento y capacitación en coordinación con el Poder Nacional.

6º) El adiestramiento y capacitación del personal médico y paramédico en coordinación con el Poder Nacional.

7º) La coordinación de la demanda, adquisición, administración, distribución y asignación de los equipos y suministros.

8º) Los indicadores estadales de prestación de servicios y del estado de salud, los cuales formarán parte del sistema de indicadores nacionales.

9º) En los estados fronterizos, los gobernadores considerarán el uso debido de los servicios de salud para las poblaciones del país vecino radicadas en las inmediaciones de la frontera”.

PROYECTO DE AUTOGESTIÓN HOSPITALARIA
Las causales fundamentales que dieron origen al proyecto pueden resumirse en el carácter multifactorial de la crisis y en el fracaso del modelo estatal de administración hospitalaria. Los aspectos fundamentales de la propuesta se asientan en la autonomía administrativa y en la estructuración de un Consejo de Gobierno independiente del Ejecutivo donde estarían representados integrantes de la comunidad hospitalaria, comunidad vecinal, Universidad Central de Venezuela, Ministerio de Sanidad y Asistencia Social y el Gobierno del Distrito Federal.

Los objetivos generales del proyecto están dirigidos a: aumentar la eficacia y la eficiencia de los servicios hospitalarios[xix], mejorar la situación financiera del Hospital, incrementar la atención primaria de la salud, incentivar moral y económicamente al personal hospitalario y disminuir la fuga de profesionales de prestigio al sector privado.

Los objetivos específicos están por su parte dirigidos a establecer presupuestos justos, generar por Autogestión ingresos suplementarios, estimular la participación activa de la comunidad vecinal, reorganizar los servicios para mejorar su eficiencia y eficacia, disminuir la costosa atención hospitalaria incorporando el personal de la Institución a los ambulatorios, incrementando el plan de cirugía ambulatoria y reduciendo el período de estancia, seleccionar, capacitar, promover y remunerar justa y adecuadamente todo el personal hospitalario y controlar su auditoría interna y externa los usos y destinos de ingresos y bienes muebles de la Institución.

El proyecto en si es por tanto, una propuesta de cambio orientada a encaminar el Hospital de manera definitiva hacia la prevención, asistencia, docencia e investigación médica moderna. “No evoluciona un pueblo con el canto a sus pasadas glorias, ni con sólo la acusación como sistema, ni con la apatía como respuesta al desengaño provocado por el proceder de aquellos, que con sus responsabilidades y deberes que cumplir traicionan a la patria. La respuesta obligante y obligada, es la acción inteligente, razonada, científica, continua, que nos conduzca al fin deseado[xx]“.

CASOS DE AUTOGESTIÓN

El deterioro de los servicios públicos de salud en Venezuela parece haber llegado al punto en el que no se ven salidas para su mejoramiento o transformación, dentro de los marcos institucionales y restricciones de funcionamiento actuales. Es debido a esto que se han buscado vías alternativas de organización con el fin de mejorar la calidad de servicio de los centros de salud pública, siendo esto el caso de ASCARDIO, ASOCORAZÓN, etc.

Experiencia de ASCARDIO

La Asociación Cardiovascular Centro Occidental (ASCARDIO) es una Asociación privada sin fines de lucro que administra los servicios médico asistenciales del Centro Cardiovascular Regional del MSAS en Barquisimeto, que cobra por los servicios según estimaciones de la capacidad de pago de pacientes y cuya operación se basa en  mecanismos de cooperación entre el gobierno, el sector privado y la comunidad.

Ascardio ha logrado crear mediante la figura de Autogestión servicios de alta calidad ya que ha innovado en materia gerencial en el campo de la salud, siendo los principales rasgos de su modelo los siguientes:

“Mecanismos de comunicación que permiten la participación tanto del personal como de la comunidad en las decisiones.

Combinación de sistemas formales e informales en selección, formación y evaluación, de recursos humanos.

Investigación aplicada al mejoramiento continuo y al desarrollo de sistemas de información para el control de operaciones.

Acceso universal al sistema (posibilidad de gratuitidad total) y aplicación de tarifas según la condición socioeconómica del usuario[xxi].

Es de hacer notar que la máxima instancia de decisión denominada Asamblea General se encuentra conformada por médicos, personal técnico administrativo, los obreros y los miembros de junta directiva (representantes de la comunidad, ninguno de los cuales es médico). Lo que garantiza una gran participación de varios sectores en la discusión y toma de decisiones, lo que propicia una constante autoevaluación del grupo y del personal que labora en ASCARDIO.

Experiencia de ASOCOR

La Asociación Amigos del Corazón (ASOCOR) es una asociación civil sin fines de lucro, que se constituye en Maturín en febrero de 1987. Esta presenta rasgos en común con el modelo de funcionamiento de ASCARDIO, siendo su objetivo principal promover la investigación, la prevención, el tratamiento de enfermedades cardiovasculares, y divulgar conocimientos para que la comunidad pueda adoptar medidas de prevención y tratamiento.

Los cargos de la junta directiva son representantes de la comunidad local y son electos en unas asambleas de socios, y sus cargos son ad honoren con una duración de dos años. Como nos damos cuenta también se hace presente la figura de la Autogestión en este modelo gerencial de salud.

Experiencia de FAHOSPO

En Carora, Municipio Torres del estado Lara, ha comenzado a adoptarse una estrategia que no sólo se inspira en  el ejemplo de ASCARDIO, sino que además cuenta con su apoyo, supervisión y asesoramiento. La Fundación de Amigos del Hospital Pastor Oropeza (FAHOSPO), fue creada para apoyar las operaciones del hospital, adscrito al IVSS.

Su junta directiva conformada por miembros de la comunidad ha realizado diversas actividades para conseguir fondos destinados a la adquisición de nuevos equipos y materiales. Su informe contable mensual es discutido abiertamente según sus documentos y estatutos. FAHOSPO es una asociación civil sin fines de lucro, apolítica, de duración indefinida creada en 1990. Su objetivo es crear, administra y disponer, con fines científicos, asistenciales y sociales de un fondo económico para el fomento de los aspectos médico asistenciales del Hospital Pastor Oropeza.

PROPOSICIONES FUNDAMENTALES PARA LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO DE AUTOGESTIÓN DEL HOSPITAL VARGAS.

A continuación se exponen las proposiciones básicas que se plantearon la Junta de Gobierno del Hospital Vargas de Caracas durante la ejecución del Proyecto de Autogestión[xxii]:

  1. “Que la Gobernación del Distrito Federal decrete el PROYECTO DE REORGANIZACIÓN DEL HOSPITAL VARGAS DE CARACAS COMO PILOTO en sus planes de salud para dicha entidad federal, por un lapso de cinco años.
  2. Que al HOSPITAL VARGAS se le confiera la figura jurídica de “Fundación Pública” o “Servicio Autónomo de Salud”, conservando tanto su adscripción administrativa a la Gobernación del Distrito Federal, como su carácter de Hospital PILOTO del Distrito sanitario No.1 de la Región Capital. Que esta figura permita el desarrollo de un proceso autogestionario con suficiente autonomía, quedando entendido que el Gobierno conserva sus obligaciones ante el personal del Hospital, generadas por concepto de prestaciones y otros beneficios por derechos adquiridos en el curso de los años.
  3. Que el Hospital no sólo mantenga sino que incremente su participación activa en el diseño y ejecución de los planes Regionales y Nacionales de salud, sobre todo aquellos dirigidos a los niveles primarios de atención, vinculados a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades.
  4. Que la atención en el Hospital Vargas se extienda a todos los estratos sociales, particularmente a la clase media actualmente desasistida, sin comprometer en lo cualitativo ni en lo cuantitativo la atención gratuita de su paciente tradicional, económicamente débil.
  5. Que el Hospital Vargas sea conducido por un Consejo de Gobierno integrado por representantes del Gobierno, Comunidad de Vecinos, Escuela de Medicina Vargas de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela (U.C.V.), y de la Comunidad Hospitalaria.
  6. Que el Consejo de Gobierno tenga a su cargo funciones administrativas y ejecutivas. Que se encargue de conducir la política general de la Institución, elaborar y ejecutar el presupuesto, comprar equipos e insumos, y seleccionar y controlar las diversas autoridades del Hospital y otras funciones.
  7. Que el Director, Director Adjunto y otros miembros del Cuerpo Directivo del Hospital sean seleccionados por estricto Concurso de Credenciales, y no formen parte del Consejo de Gobierno.
  8. Que los fondos que ingresen al Hospital sean centralizados en la Institución y su utilización dirigida por el Consejo de Gobierno, bajo estricta actividad contralora interna y externa.
  9. Que los fondos que ingresen a la Institución tengan variada procedencia: A.- Presupuesto Justo asignado por la Gobernación del Distrito Federal. B.- Asignaciones previstas en la Ordenanza del Presupuesto del Municipio Libertador. C.- Ingresos generados por atención de pacientes, procedentes de particulares, Compañías de Seguros, Instituciones, Asociaciones, etc., controladas por una Comisión designada a tal efecto, con participación activa del Servicio Social.
  10. Que el Gobernador del Distrito Federal designe un COMISIONADO ESPECIAL, para que estudie con el CÓMITE DE REORGANIZACIÓN los detalles del PROYECTO antes de la promulgación y ejecución del DECRETO correspondiente[xxiii]”.

EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL.

Según palabras del Dr. Rafael  Vargas-Arenas existen tres aspectos positivos fundamentales en cuanto a la gestación y desarrollo del proyecto: “la acogida  unánime  del mismo por parte de la comunidad hospitalaria  después  de una actitud recelosa inicial por el fantasma de la Privatización, el apoyo incondicional por la comunidad inmediata del área de influencia, y la puesta en marcha de los Distritos  Sanitarios  No. 1 y No. 4 (…)  Como aspecto  negativo  no  podemos  dejar  de  destacar  LA  NO EJECUCIÓN  DEL   PROYECTO  como  triste  corolario   de la indiferencia oficial[xxiv]“.

22-11-89, Por iniciativa de un grupo de médicos preocupados por la grave situación que atraviesa la Institución se produce una reunión en la que se constituye lo que será el Comité de reorganización del Hospital Vargas, que tendrá por objetivos buscar las salidas al problema.

06-12-89, Después de un primer análisis se plantea la necesidad de la Autogestión como única forma de abordar efectivamente los problemas de orden administrativo y organizativos que presenta el Hospital.

31-01-91, Se solicita a la Escuela de Salud Pública de la U.C.V. una evaluación técnico-administrativa del hospital, la cual, junto con decenas de consultas técnicas de diferente índole, constituyen el material preliminar del proyecto.

18-12-90, Audiencia con el Gobernador del DF.  (Ávila Vivas). Se le entrega el documento y comunicaciones para el Presidente de la República.

04-04-91, Se presenta el Proyecto en reunión extraordinaria del Consejo de la Facultad de Medicina de la U.C.V. Apoyo unánime al proyecto.

24-04-91, Primera de varias reuniones con la Comisionada Especial del Presidente de la República, Rhona Ottolina, para discutir la posibilidad de que el proyecto sea considerado Plan Piloto.

06-06-91, Reunión con el Procurador General de la República, quien considera viable el proyecto desde el punto de vista jurídico.

05-03-92, Reunión con el Gobernador del DF. (ahora el Dr. Antonio Ledezma). Propone que se hagan reuniones con la Dirección de Salud para estudiar la factibilidad del Proyecto.

04-04-92, Reuniones con los Representantes de las comunidades vecinales.

24-06 al 19-08-92, Múltiples reuniones con representantes de la Dirección de Salud, el Gobernador del DF., Fondo de Inversiones de Venezuela, etc., sin resultados.

23-01-93, Después de un silencio de cinco meses son convocados con carácter de obligatoriedad los Jefes de Servicio y Departamentos, a una reunión donde se promulga el Decreto 003 de la G.D.F., relativo a la Reestructuración de sus Hospitales y de la Dirección de Salud. El mencionado decreto salió en Gaceta Oficial el 27-01-93.

28-02-93, Comunicado del Comité de Reorganización del Hospital Vargas de Caracas en el diario El Nacional donde se manifiesta el desacuerdo del mismo con el Decreto 003 y los argumentos por ,los cuales se considera que este no otorga la Autonomía exigida en el proyecto original.

03-03-93, Se presenta el Proyecto al Gobernador del DF. Dr. Asdrúbal Aguiar.

20-09-93, El Gobernador del DF. decreta el Estatuto del Servicio Autónomo Hospital Vargas de Caracas, en el Palacio de Miraflores.

Desde el 28-9-93, se ha realizado un esfuerzo importante para mejorar la actual estructura organizativa y funcional. Inicialmente deudas acumuladas, reclamaciones y paros relacionados con los salarios, la espera de apoyo económico por parte de la G.D.F; fueron los primeros obstáculos que el Hospital tuvo que afrontar. “Desde que se aprobó la Autogestión del Hospital, nada ha cambiado, creó que más bien sigue empeorando[xxv]”.

Luego se realizaron distintas reuniones con el personal, para intentar mejorar los sistemas organizativos y administrativos. Finalmente, llegan los recursos económicos, se saldan las deudas acumuladas con los proveedores. Sin embargo, persiste la ‘crisis crónica’, faltan insumos médicos y quirúrgicos.

 “Siempre  hemos  creído que el factor  principal de  la  crisis crónica del  hospital   ha  sido  su tradicional   insuficiencia presupuestaria, pero obviamente  éste no  es el único factor. Entonces ha llegado la hora de demostrar con organización, creatividad,   administración     limpia   y   eficiente,   que es posible enfrentar y  corregir   los   vicios   funcionales    del hospital[xxvi]“.

MARCO METODOLÓGICO

Un elemento crucial en la implementación de un modelo de eficiencia en la Autogestión es el de poseer una cierta capacidad de indicadores de desempeño. En el caso de la Autogestión Hospitalaria es de vital importancia poseer mediciones y evaluaciones del desempeño de las distintas actividades y funciones hospitalarias de modo que pueda constatarse, hasta que punto el esfuerzo realizado tiene como contrapartida una mejora de la eficiencia de la prestación del servicio, que es, después de todo, el objetivo final de la reforma. Eventualmente, una comparación del desempeño de los dos entes hospitalarios estudiados debería decir mucho acerca de la eficiencia del proceso de Autogestión emprendido.

Evidentemente, un estudio de la eficiencia en el desempeño de las actividades de un hospital no puede valorar de igual manera cada uno de los indicadores estudiados. En otras palabras, a menudo se realizan índices de eficiencia de cada indicador, pero rara vez se repara en la importancia primordial de unos y en la secundaria de otros. Para realizar un verdadero análisis de la gestión de un hospital es necesario distinguir entre indicadores de orden prioritario y otros de orden secundario, haciendo valer la relevancia de los primeros en el estudio de la gestión. Así mismo, resulta conveniente estudiar y valorar a los indicadores semejantes, aquellos relacionados con una misma materia, de manera conjunta, ya que dan una idea global del funcionamiento del hospital en cada sector.

En el presente trabajo se ha considerado pertinente involucrar en el análisis estos dos factores mencionados (valoración distinta de los indicadores y valoración de aquellos que se encuentran relacionados entre sí de manera conjunta), con miras a incorporar una perspectiva distinta y novedosa en el estudio de la gestión en el campo hospitalario.

Para ello, los siguientes indicadores (los cuales tienen un mismo peso y ponderación en la construcción del índice de eficiencia utilizado por SU SALUD G.D.F):

  1. – Existencia al comienzo del año.
  2. – Ingresos de Pacientes.
  3. – Altas Médicas.
  4. – Defunciones.
  5. – Existencia al término del año.
  6. – Capacidad Actual.
  7. – Porcentaje de Ocupación.
  8. – Promedio de Estadía.
  9. – Consulta Externa.
  10. – Emergencia.
  11. – Promedio Consulta Externa.
  12. – Promedio Emergencia.
  13. – Operaciones Mayores.
  14. – Operaciones Menores.
  15. – Transfusiones de Sangre.
  16. – Laboratorio.

Serán agrupados en cuatro categorías, a saber:

  1. Servicio de Hospitalización: agrupa los siguiente indicadores: 1.- Existencia al comienzo del año. 2.- Ingresos de Pacientes. 3.- Altas Médicas. 4.- Defunciones y 5.- Existencia al término del año. Esta agrupación obedece a que estos indicadores están relacionados con el volumen de personas que maneja anualmente el área de hospitalización, cuantos entran, cuantos se mueren, etc.
  2. Capacidad Operativa del área de Hospitalización: agrupa los siguientes indicadores: 6.- Capacidad Actual. 7.- Porcentaje de Ocupación y 8.- Promedio de Estadía. Está agrupación obedece a la capacidad real que tiene el Hospital de atender a los pacientes, cuantas camas se ocupan  y cuanto tiempo  (promedio) permanecen ocupadas.
  • Servicio de Consulta Externa y Emergencia: agrupa los siguientes indicadores: 9.- Consulta Externa. 10- Emergencia. 11- Promedio Consulta Externa. y 12- Promedio Emergencia. Está relacionada esta categoría con el volumen de pacientes que asisten a la Consulta Externa y a la Emergencia del Hospital.
  1. Servicio Quirúrgico y de Laboratorio: agrupa los siguiente indicadores: 13.- Operaciones Mayores. 14.- Operaciones Menores. – Transfusiones de Sangre y  16.- Laboratorio. Esta agrupación obedece al volumen de Operaciones Quirúrgicas tanto Mayores como Menores, Transfusiones y exámenes de Laboratorio realizados en el Hospital anualmente.

De estas categorías, fue considerada como  más importante la primera, por las siguientes razones: el servicio de hospitalización concentra los casos más críticos, aquellas dolencias que por su naturaleza requieren un tratamiento más prolongado, costoso y especializado. Esto involucra un mayor gasto en aspectos tales como, insumos, alimentos, personal especializado (doctores, enfermeras, nutricionistas, obreros, personal administrativo, etc.) En esta categoría se conjugan las otras tres categorías estudiadas , ya que un paciente para ingresar al área de hospitalización, necesita haber pasado anteriormente por emergencia o consulta externa. Además, durante el tiempo de hospitalización se hace imprescindible el uso frecuente del servicio de hospitalización.

Se analizó la evolución de la eficiencia en cada uno de los 4 sectores o categorías, desde el año 1991 hasta el año 1996, dividido en antes (91-93) y después (94-96) de la Autogestión, en el Hospital Vargas de Caracas y en el Hospital de Coche, antes y después de la Reestructuración (mismo años). Luego se compararon ambos hospitales con la finalidad de determinar cuál proceso resultó más eficiente.

Está información  acerca del índice fue proporcionada por el Departamento de Estadísticas de Salud del Hospital Vargas de Caracas, el índice en cuestión fue utilizado por la Junta de Gobierno de dicho Hospital durante el Proceso de Autogestión. El índice del Hospital de Coche fue construido de acuerdo a indicaciones del Personal del Departamento de Estadísticas del Servicio Unificado de Salud de la G.D.F. (SU SALUD G.D.F.).    A continuación se presentarán las cuatro categorías creadas de la siguiente manera:

  1. Nombre del Indicador.
  2. Histograma del Indicador en los dos Hospitales.
  3. Descripción teórica de lo que mide el Indicador.
  4. Datos de 1991 a 1996 del Indicador en los dos Hospitales.
  5. Índice de Eficiencia para ese Indicador en los dos Hospitales.
  6. Aplicación del índice de Eficiencia a los datos de los dos Hospitales.
CATEGORÍA I: SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
  1. Existencia al comienzo del año: Número de pacientes hospitalizados al comenzar el año administrativo.
 199119921993199419951996
Coche878746705965
Vargas1463811118215699

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMás de 8061-79Menos de 60
VargasMás de 180101-179Menos de 100

 

 199119921993199419951996
Coche113232
Vargas232123
  1. Ingresos de Pacientes: Numero de pacientes que ingresaron durante el año administrativo.
199119921993199419951996
Coche 375933523147299131733500
Vargas556552026430604273117908

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 30003001-3500Más de 3501
VargasMenos de 40004001-6000Más de 6001

 

199119921993199419951996
Coche 322122
Vargas223333
  1. Altas Médicas: Número de pacientes dados de alta, luego de haber sanado su enfermedad.
199119921993199419951996
Coche353531252924280029393349
Vargas532547415892579368437503

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 28002801-3200Más de 3201
VargasMenos de 35003501-5000Más de 5000

 

199119921993199419951996
Coche322123
Vargas223333
  1. Defunciones: Número de pacientes muertos por causas naturales (enfermedad), accidentes, ingresados a emergencia por robo, etc., durante el año.
199119921993199419951996
Coche1291309095101151
Vargas348388429486463405

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMás de 120100-119Menos de 99
VargasMás de 450351-450Menos de 350

 

199119921993199419951996
Coche113321
Vargas322112
  1. Existencia al término del año: Número de pacientes hospitalizados al terminar el año administrativo.
199119921993199419951996
Coche874670597882
Vargas3811118215619095

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMás de 8061-79Menos de 60
VargasMás de 180101-179Menos de 100

 

199119921993199419951996
Coche132221
Vargas321213

CATEGORÍA II: CAPACIDAD OPERATIVA DEL ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN

  1. Capacidad Actual: Número de camas disponibles en el área de hospitalización.
199119921993199419951996
Coche151151151151147131
Vargas514514514514498521

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 140141-145Más de 146
VargasMenos de 489490-509Más de 510

 

199119921993199419951996
Coche333331
Vargas333323
  1. Porcentaje de Ocupación: Porcentaje de ocupación de las camas durante el año administrativo.
199119921993199419951996
Coche63.74%63.28%60.5%58.17%58.86%56.12%
Vargas57.46%52.45%64.09%57.95%61.96%70.85%

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 55%55.01%-60%Más de 60.01%
VargasMenos de 55%55.01%-60%Más de 60.01%
 
199119921993199419951996
Coche333222
Vargas213233
  1. Promedio de Estadía: Promedio del número de días que permanece un paciente hospitalizado.
199119921993199419951996
Coche91011111011
Vargas191919181615

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMás de 1310-12Menos de 9
VargasMás de 2016-19Menos de 15

 

199119921993199419951996
Coche322222
Vargas222223
CATEGORÍA III: SERVICIOS DE CONSULTA EXTERNA Y EMERGENCIA
  1. 9. Consulta Externa: Número de pacientes atendidos en Consulta externa de las diferentes dependencias durante el año administrativo.
199119921993199419951996
Coche302992389412866160341356514097
Vargas14220511716785185838717993589355

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 1300013001-18000Más de 18001
VargasMenos de 8000080001-120000Más de 120001

 

199119921993199419951996
Coche331222
Vargas322212
  1. Emergencia: Número de pacientes atendidos por el servicio de emergencia durante el año.
199119921993199419951996
Coche13708611526272854728377894875497
Vargas370772979164483461127707480940

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 3000030001-50000Más de 50001
VargasMenos de 4000040001-60000Más de 60001

 

199119921993199419951996
Coche333333
Vargas113233
  1. Promedio Consulta Externa: Promedio de pacientes atendidos diariamente.
199119921993199419951996
Coche1219551645460
Vargas569465329335320387

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 7071-100Más de 101
VargasMenos de 315316-416Más de 417

 

199119921993199419951996
Coche321111
Vargas332222
  1. Promedio Emergencia: Promedio de pacientes atendidos en emergencia diariamente.
199119921993199419951996
Coche376315197200216219
Vargas10281177126211225

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 100101-200Más de 201
VargasMenos de 100101-200Más de 201

 

199119921993199419951996
Coche333233
Vargas222233

CATEGORÍA IV: SERVICIO QUIRÚRGICO Y DE LABORATORIO

  1. Operaciones Mayores: Número de Operaciones quirúrgicas realizadas en quirófano en las cuales el paciente requiera hospitalización.
199119921993199419951996
Coche13111191103198411961015
Vargas256230793629337740384125

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 10001001-1100Más de 1101
VargasMenos de 30003001-3500Más de 3501

 

199119921993199419951996
Coche332132
Vargas123233
  1. Operaciones Menores: Número de Operaciones quirúrgicas realizadas en consultorios o pequeños quirófanos, en las cuales el paciente no requiera hospitalización (Ambulatorio).
199119921993199419951996
Coche567764234527397544974656
Vargas9805260163569550129358952

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 35003501-4000Más de 4001
VargasMenos de 50005001-9000Más de 9001

 

199119921993199419951996
Coche333233
Vargas312332
  1. Transfusiones de Sangre: Número de transfusiones sanguíneas realizadas durante el año administrativo.
199119921993199419951996
Coche20571549741200122992015
Vargas177461097412037139221514018365

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 10001001-2000Más de 2001
VargasMenos de 1000010001-15000Más de 15001

 

199119921993199419951996
Coche321333
Vargas322233
  1. Laboratorio: Número de exámenes de laboratorio realizados durante el año administrativo.
199119921993199419951996
Coche165130157120163771372063361352370995
Vargas655940505758611196596880786554803945

 

1(- eficiencia)2 (+/- eficiencia)3 (+ eficiencia)
CocheMenos de 200000200001-300000Más de 300001
VargasMenos de 550000550001-600000Más de 600001

 

199119921993199419951996
Coche111333
Vargas313233

CÁLCULO DE LOS INDICADORES DE EFICIENCIA.

Categoría I, años 91-93, antes de la Autogestión del Hospital Vargas:

199119921993
1232
2222
3323
4322
5321

 

X =2+2+3+3+3+3+2+2+2+2+2+3+3+2+1  =35=2.33
1515

Categoría I, años 94-96, después de la Autogestión del Hospital Vargas:

199419951996
1123
2333
3333
4112
5213

 

X =1+3+3+1+2+2+3+3+1+1+3+3+3+2+3  =34=2.26
1515

Categoría II, años 91-93, antes de la Autogestión del Hospital Vargas.

199119921993
6333
7213
8111

 

X =3+2+1+3+1+1+3+3+1  =18=2
99

Categoría II, años 94-96, después de la Autogestión del Hospital Vargas:

199419951996
6323
7233
8223

 

X =3+2+2+2+3+2+3+3+3 =23=2.55
99

Categoría III, años 91-93, antes de la Autogestión del Hospital Vargas:

199119921993
9322
10113
11332
12212

 

X =3+2+2+1+1+3+3+3+2+2+1+2 =38=2.08
1212

Categoría III, años 94-96, después de la Autogestión del Hospital Vargas:

199419951996
9212
10233
11222
12233

 

X =2+1+2+2+3+3+2+2+2+2+3+3 =27=2.25
1212

Categoría IV años 91-93, antes de la Autogestión del Hospital Vargas:

199119921993
13123
14312
15322
16313

 

X =1+2+3+3+1+2+3+2+2+3+1+3 =26=2.16
1212

Categoría IV, años 94-96, después de la Autogestión del Hospital Vargas:

199419951996
13233
14332
15233
16233

 

X =2+3+3+3+3+2+2+3+3+2+3+3 =32=2.66
1212

Categoría I, años 91-93, antes de la Reestructuración del Hospital de Coche:

199119921993
1113
2322
3322
4113
5132

 

X =1+1+3+2+2+3+2+2+1+1+3+1+3+2 =30=2
1515

Categoría I, años 94-96, después de la Reestructuración del Hospital de Coche:

199419951996
1232
2122
3123
4321
5321

 

X =2+3+2+1+2+2+1+2+3+3+2+1+3+2+1 =30=2
1515

Categoría II, años 91-93, antes de la Reestructuración del Hospital de Coche:

199119921993
6333
7333
8332

 

X =3+3+3+3+3+3+3+3+2  =18=2.88
99

Categoría II, años 94-96, después de la Reestructuración del Hospital de Coche:

199419951996
6331
7222
8232

 

X =3+3+1+2+2+2+2+3+2 =20=2.22
99

Categoría III, años 91-93, antes de la Reestructuración del Hospital de Coche:

199119921993
9331
10213
11331
12332

 

X =3+3+1+2+1+3+3+3+1+3+3+2 =28=2.33
1212

Categoría III, años 94-96, después de la Reestructuración del Hospital de Coche:

199419951996
9222
10233
11111
12233

 

X =2+2+2+2+3+3+1+1+1+2+3+3 =25=2.08
1212

Categoría IV años 91-93, antes de la Reestructuración del Hospital de Coche:

199119921993
13332
14333
15321
16111

 

X =3+3+2+3+3+3+3+2+1+1+1+1 =26=2.16
1212

Categoría IV, años 94-96, después de la Reestructuración del Hospital de Coche:

199419951996
13132
14233
15333
16333

 

X =1+3+3+2+2+3+3+3+3+3+3+3 =32=2.66
1212

Índices de Eficiencia del Hospital Vargas de Caracas (Autogestión):

AntesDespués
Categoría I2.332.26
Categoría II2.002.55
Categoría III2.082.25
Categoría IV2.162.66

Índices de Eficiencia del Hospital de Coche (Reestructuración):

AntesDespués
Categoría I2.002.00
Categoría II2.882.22
Categoría III2.332.08
Categoría IV2.162.66

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Primera Parte:

Categoría I: Servicio de Hospitalización.

De acuerdo con los resultados obtenidos, la eficiencia en esta categoría para el Hospital Vargas de Caracas pasó de un índice de 2.33 a 2.26, lo cual indica una muy leve disminución, casi insignificante. Es necesario, sin embargo, llamar la atención acerca del hecho de que estos índices reflejan un nivel de eficiencia por encima del nivel aceptable, que podemos considerar como medio-alto.

En la misma categoría el Hospital de Coche mantuvo un índice de eficiencia de 2.00. de acuerdo con estos resultados, el proceso de Reestructuración no influyó apreciablemente en la eficiencia del Hospital.

Podemos ver entonces que la Autogestión no resultó para este caso un factor decisivo en la variación de la eficiencia; más bien experimentó un leve descenso. En comparación con una experiencia distinta como la del Hospital de Coche, tampoco vemos una modificación; un proceso distinto al de la Autogestión no la superó realmente.

Sin embargo, el nivel de eficiencia en el Hospital Vargas de Caracas sigue siendo superior al del Hospital de Coche, pero ello no se debe a la Autogestión, sino a otros factores no conocidos por nosotros.

Categoría II: Capacidad Operativa del área de Hospitalización.

En esta categoría, el Hospital Vargas experimentó un aumento notable de la eficiencia, pasando de un índice de 2.00 (medio) a uno de 2.55 (alto).

En el Hospital de Coche sucedió lo contrario, pues se pasó de un nivel de eficiencia de 2.88 (alto),  a uno de 2.22 (medio alto). La disminución de la eficiencia fue realmente significativa, expresada en más de medio punto.

La Autogestión resultó verdaderamente exitosa, tanto en relación a los parámetros que el Hospital Vargas poseía anteriormente, como en relación con una experiencia distinta como la del Hospital de Coche, en donde sucedió una disminución importante de la eficiencia. La eficiencia del Hospital Vargas sigue siendo mayor que la del Hospital de Coche.

Categoría III: Servicio de Consulta Externa y Emergencia.

En este caso sucedió algo similar a los ocurrido en la categoría II, pero en mayor grado. La eficiencia del Hospital Vargas de Caracas aumentó de 2.08 a 2.25, lo cual es un cambio positivo pero no en una gran proporción.

En el Hospital de Coche, la eficiencia disminuyó, pero tampoco en una gran proporción, puesto que pasó de 2.33 a 2.08. La Autogestión volvió a resultar satisfactoria, tanto en relación con los valores del Hospital Vargas, como con respecto a la experiencia del Hospital de Coche. Los valores finales de los índices de eficiencia resultan casi similares en ambos hospitales.

Categoría IV: Servicio Quirúrgico y de Laboratorio.

La eficiencia en esta categoría para el Hospital Vargas de Caracas, aumentó en medio punto, de 2.16 a 2.66, con lo cual adquirió un alto nivel de eficiencia. Lo mismo ocurrió en el Hospital de Coche, donde los índices resultaron idénticos tanto en el período anterior como en el posterior (2.16 a 2.66).

La Autogestión resultó útil en el Hospital Vargas, aumentando la eficiencia en una proporción significativa con respecto a los índices anteriores, aunque en relación a la experiencia del Hospital de Coche, esta no resultó un elemento diferenciador significativo. Ello debido a que los índices posteriores a los procesos de Autogestión y reestructuración (Hospital Vargas y Hospital de Coche respectivamente) resultaron idénticos (2.66).

Segunda Parte:

A pesar de que en las categorías II y III del Hospital Vargas de Caracas la eficiencia aumentó considerablemente luego de la experiencia de la Autogestión, tanto en relación con los índices anteriores como con los de la experiencia del Hospital de Coche, la categoría IV aumentó sólo con respecto a la dimensión antes-después, pero no varió en la dimensión Vargas-Coche.

Sin embargo, partiendo de lo expresado en el Marco Metodológico, hemos de considerar la categoría I como la más importante. Y en este sector la Autogestión no resultó ni exitosa ni significativa, dado que los niveles de eficiencia se mantuvieron casi iguales.

LIMITACIONES

Debido al poco tiempo que ha transcurrido entre el decreto emanado de la G.D.F., el 20-09-93, y los actuales momentos, es difícil precisar los logros alcanzados en un período tan corto, aunado a las pocas publicaciones acerca de los resultados del Proceso de Autogestión

Existe actualmente poca bibliografía acerca de los temas aquí tratados tales como, Autogestión, Descentralización, y Autonomía en el área Hospitalaria, lo que nos  lleva a aplicar conocimientos de otras áreas no relacionadas con el Sector Salud.

Hubo limitaciones en cuanto al acceso a la información por parte de las autoridades de la Gobernación del Distrito Federal.

También, es necesario recalcar que ninguno de los integrantes  del equipo de investigación tenemos extensos conocimientos operativos acerca del área de la Salud, lo cual dificultó en algunos momentos, la comprensión de ciertos elementos utilizados durante la realización del presente trabajo.

CONCLUSIONES

      En base al estudio realizado, podemos concluir que, en cuanto al Objetivo General: Determinar en qué grado la Descentralización, a través de la figura  de la Autogestión afecta la eficiencia en la prestación de los servicios del Hospital Vargas de Caracas; se puede decir que un proceso autogestionario si afecta la prestación de los distintos servicios ofrecidos por el Hospital; esto se traduce en un aumento de la eficiencia para las categorías II, III y IV, pero un descenso (aunque no muy significativo) en la categoría I, la cual a fines de este estudio fue considerada como más importante[xxvii].

En contraposición, el hospital de coche, el cual sirvió en este caso, para hacer una comparación de modelo, (Autogestión vs. Reestructuración), evidenció un descenso en las categorías II y II, un aumento en la categoría IV y en la categoría I, no hubo variabilidad; esto nos lleva a concluir que el proceso de Reestructuración, en vez de ayudar en la mejora de la prestación de servicios (traducido en el aumento de los índices de eficiencia) trajo como consecuencia la disminución de la misma.

En cuanto a los objetivos específicos; del objetivo # 1: Identificar si el proceso autogestionario concede la suficiente Autonomía Administrativa y Legal al Hospital Vargas de Caracas, como para ser considerado un ente autogestionado; se puede concluir que en base a la investigación realizada, que el Hospital Vargas de Caracas si es un ente autogestionado, ya que posee autonomía tanto administrativa como legal.

En el objetivo # 2: Determinar si el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas genera una mejor administración de los recursos y contribuye a incrementar la eficiencia en el desempeño de las actividades de dicha institución; pudimos evidenciar que si hay una mejor administración de los recursos, pero que esta mejoría sólo permite el aumento de la eficiencia en las categorías II (capacidad operativa del área de Hospitalización, III (servicio de Consulta Externa y Emergencia) y IV (servicio Quirúrgico y de laboratorio), pero no conlleva al aumento de la eficiencia en la categoría I (servicio de hospitalización), la cual fue considerada más importante que las otras tres categorías.

En cuanto al objetivo # 3: Evaluar en que medida el proceso de Autogestión del Hospital Vargas de Caracas contribuye a una mejor prestación de sus servicios; el proceso de Autogestión sólo ha permitido una mejor prestación de los servicios quirúrgicos, de laboratorio, de Consulta Externa y de emergencia, pero no del servicio de hospitalización (el cual es más importante).

El objetivo # 4: Evaluar si el proceso de Autogestión Hospitalaria contribuye a la Descentralización Administrativa llevada a cabo por el Gobierno Nacional; nos permite concluir que el proceso de Autogestión si contribuye con la Descentralización Administrativa, y esta afirmación se afianza al contraponer el proceso autogestionario con el proceso de Reestructuración llevado a cabo en el Hospital de Coche, en donde la eficiencia tendió a disminuir.

Adicionalmente se puede decir con respecto a la hipótesis planteada: La Descentralización, a través de la figura de la Autogestión desarrollada en el Hospital Vargas de Caracas, permite una mejor administración de los Recursos Económicos de los cuales dispone, lo que se traduce en el incremento de la eficiencia a través de un mejor funcionamiento y del aumento de la calidad de los servicios prestados; que este incremento de la eficiencia no ha sido total, sino parcial, 3 de 4 categorías, pero la categoría residual es la más importante, así que se puede decir que quizás la Autogestión no ha sido bien manejada, o que incluso han estado presente otros factores (que desconocemos) que han influido en el desarrollo del proceso autogestionario y por ende en el aumento de la eficiencia de la categoría I; pero, aún es muy pronto para determinar los efectos totales que ha tenido la Autogestión del Hospital Vargas de Caracas en el aumento o disminución de la eficiencia.

DATOS ANEXOS

 Población de las Parroquias aledañas al Hospital Vargas de Caracas.

Población
Altagracia45830
San José63655
Catedral4516
Santa Rosalía132912
Santa Teresa35029
  1. Personal perteneciente al Sistema de Salud del D.F.
198519891994
Médicos71961007211171
Enfermeras Graduadas406540654109
Auxiliares de Enfermería107061070611706
  1. Asignación Presupuestaria de los Hospitales en Estudio (en millones de Bolívares).
199119921993199419951996
Coche127.3151.5207.1378.4645.51046.3
Vargas412.5490.9670.81225.82091.13389.1
  1. Asignación Presupuestaria en Dólares.
199119921993199419951996
Coche222620622262062226206222620622262062226206
Vargas721103472110347211034721103472110347211034
  1. Precio del Dólar[xxviii].
199119921993199419951996
Paridad Bs./ $57.2168.0893.03170290470

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 [i] Salcedo, Pablo. El Nacional, 02/06/1996.

[ii] Rondón, Roberto, pág. 7. 1993.

[iii] Altimari, Carlos. El Nacional 05/05/1996.

[iv] Salcedo, Pablo. Ibídem.

[v] De Viana, Mikel, Diciembre 1981.

[vi] Altimari, Carlos. Ibídem.

[vii] Organización Panamericana de la Salud. 1988.

[viii] Aguirre, Marta. El Universal, 09/06/1996.

[ix] Ídem.

[x] Ídem.

[xi] Fuentes: OCEI: Anuario Estadístico de Venezuela 1994. Censo de Establecimientos de Atención Médica Hospitalaria del Sector Salud 1990. Situación de salud del Distrito Federal 1990.

[xii] La Fuente, Sandra. El Universal. 26/06/1996.

[xiii] De la Cruz, Rafael. 1995.

[xiv] Ídem.

[xv] Brewer-Carías, Allan. 1987.

[xvi] Fuente: MRI,  MSAS  y Gobierno de Carabobo, 1993.

[xvii] Fuente: MRI, Dirección Regional Sectorial para el Desarrollo, mayo de 1997

[xviii] Linares, Gustavo. págs. 115-116. 1992.

[xix] ”Se puede observar que lo que se busca realmente es aumentar la eficiencia, y que para ello se tendrá que aumentar el presupuesto, para poder realizar mejoras económicas, de infraestructura, manejar mejor a los recursos humanos, para así poder llevar a cabo un buen proceso autogestionario”. Salcedo, Pablo. El Nacional. 02/06/1996.

[xx] Coronil, Fernando c.p. Vargas-Arenas, Rafael. 1992.

[xxi] Malavé, José. Pág 17. 1995.

[xxii] Hospital Vargas de Caracas. Boletín Informativo Nº 1. 1994.

[xxiii] NOTA: Es importante señalar que estas propuestas ya han sido aceptadas, por la G.D.F., y qué ya se están ejecutando en el Hospital.

[xxiv] Vargas-Arenas, Rafael. 1992.

[xxv] Aguirre, Marta. El Universal. 09/06/1996.

[xxvi] Sánchez, William c.p. Chacín,  Luis. 1995.

[xxvii] Ver páginas 41 y 42.

[xxviii] Fuente: Banco Central de Venezuela.

 

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Ramírez Colina Oswaldo. (2001, junio 3). Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas. Recuperado de https://www.gestiopolis.com/autogestion-descentralizacion-eficiencia-caso-hospital-vargas-caracas/
Ramírez Colina, Oswaldo. "Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas". GestioPolis. 3 junio 2001. Web. <https://www.gestiopolis.com/autogestion-descentralizacion-eficiencia-caso-hospital-vargas-caracas/>.
Ramírez Colina, Oswaldo. "Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas". GestioPolis. junio 3, 2001. Consultado el 22 de Marzo de 2019. https://www.gestiopolis.com/autogestion-descentralizacion-eficiencia-caso-hospital-vargas-caracas/.
Ramírez Colina, Oswaldo. Autogestión, herramienta de descentralización y eficiencia. Caso Hospital Vargas de Caracas [en línea]. <https://www.gestiopolis.com/autogestion-descentralizacion-eficiencia-caso-hospital-vargas-caracas/> [Citado el 22 de Marzo de 2019].
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