Prevención de riesgos. Investigación de accidentes laborales.

Autor: Victor Belmar Muñoz

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10-2003

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Parte 2

a.- Fuente del accidente
b.-  Tipo de accidente
c.- Agente del accidente
d.- Agente de la lesión
e.- Tipo de lesión (diagnóstico)
f.- Causas del accidente ( condiciones y acciones subestándares)
 
Parte 3

a. Especifique las causas precisas del hecho
b. Determine que medidas deben tomarse para evitar la repetición del accidente
c. Análisis del accidente medidas correctivas tomadas inmediatas y medidas que se tomará en el futuro.
 
Parte 4

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Principios de humanidad
 
Puede suceder que un supervisor, al comprender la importancia que tiene la investigación de los accidentes, ponga todo su empeño en hacerlo lo mejor posible. También suele existir el tipo de supervisor que prioriza la producción por sobre el accidentado.

Sin embargo, hay principios que todos deben recordar y que le dan su sentido último tanto a la seguridad como a la investigación de los accidentes, son los principios humanitarios que recuerdan que en el fin último de la prevención, está el ser humano, el trabajador ya que ante todo es persona.

Principios que no deben olvidarse:
 
1.- Primero está la atención al lesionado, si a consecuencias del accidente hubo alguno.
2.- El respeto a las personas debe primar siempre, tanto en las acciones a tomar, como en la forma de tomarlas.
 
Ninguna investigación es lo suficientemente importante, para pasar a llevar alguno de estos dos principios.
 
CONSECUENCIAS DE LOS ACCIDENTES
 
La lesión a los trabajadores es sólo una de las consecuencias posibles de los accidentes. Resulta que el accidente es un hecho inesperado que produce pérdidas, y como tal tiene otras consecuencias algunas previstas y otras no. Incluso algunas de estas posibles pérdidas se pueden asegurar.

Las consecuencias de los accidentes pueden ser lesiones, daños, pérdidas, etc. Decimos “pueden ser y no son”, porque puede haber un accidente sin que se produzcan estas consecuencias. Como dijimos anteriormente los accidentes tienen causas y no se producen por azar, pero, la consecuencia del mismo es azaristica, esto es por ejemplo, cuando un paracaidista se lanza desde un avión en un salto desde 2000 o 3000 metros de altura y no se le abre el paracaídas, como resultado de este accidente debiera tener un desenlace fatal, pero no siempre es así.
 
Otro ejemplo común podría ser de que cuando una persona resbala por pisar una cascara de plátano, debiera sentir dolor por un rato y ninguna consecuencia más, pero hay personas que han muerto por el mismo accidente.
 
La forma en que se produce un accidente puede tener uno o varios resultados diferentes en cada situación, por eso la consecuencia es azaristica.
 
Por ejemplo en un accidente de tránsito se producen a lo menos las siguientes consecuencias: lesiones incapacitantes y leves, daños en los automóviles y los equipos, pérdida de tiempo, lesiones a las personas ajenas al accidente, daño psicológico en los familiares, perdida por incumplimiento en la entrega o llegada a un negocio o entrega de documentos, alza de la prima en los seguros, etc.
 
Consecuencia para los trabajadores
Los trabajadores sufren consecuencias que a lo menos son:
 
a.- Desconfianza en sí mismo. El que se accidentó una vez puede estar pendiente si se volverá a accidentar y tendrá miedo, de volver al mismo lugar en que se accidentó.
b.- Desorden de la vida familiar. La persona que se accidenta muchas veces se molesta al sentir que no puede colaborar en su casa. Daño psicológico en los familiares que sufrirán dolor al mirarlo postrado en una cama.
c.- Desorganización de actividades fuera del hogar. No podrá asistir a reuniones con amigos, practicar deportes o recrearse.
d.- Reducción de sus ingresos. Aunque el seguro cubre la mayor parte de los gastos, el accidentado no tendrá los mismos ingresos.
 
Consecuencias para la empresa

Los accidentes también producen pérdidas para la empresa como por ejemplo, pagos de horas extraordinarias para reemplazar el trabajador lesionado, disminución de la productividad ya que ningún trabajador podrá hacer el trabajo de la misma forma que el trabajador titular de esa actividad, falta de ánimo y baja moral de los demás trabajadores, pérdida de tiempo de todos los trabajadores por atender al lesionado o comentar el accidente entre ellos, etc.

Costos de los accidentes

Para dar una idea gráfica de lo que verdaderamente significan los accidentes como costos para toda la sociedad, se puede representar como un témpano de hielo (iceberg). La parte superior, la que esta a la vista, serían los costos que la empresa cubre por obligación con el seguro, también llamados costos directos. La masa inferior del témpano que no se ve, mucho más grande, estaría bajo la superficie y son los llamados costos indirectos.
 
Esto que ha primera vista parece exagerado, no lo es tanto pues el accidente, realmente es un problema mucho mayor de lo que aparece en la superficie.  

 
$ 1 : Costos asegurados (Médicos, compensaciones)

$ 5 a 50 : Costos sin asegurar contabilizados (Daños al edificio, a los materiales y al producto, daños a equipos y herramientas, interrupciones y demoras en la producción)

$1 a 3 : Costos sin asegurar sin contabilizar (Contratar y entrenar personal, reemplazos, investigaciones, etc.

Figura 1: Iceberg de los costos

Un análisis exhaustivo de los costos de daños a la propiedad, alrededor del mundo, hecho por Frank Bird Jr. y Frank Fernández, les ha llevado a aceptar el hecho de que el costo de daños a la propiedad sin asegurar es de 5 a 50 veces mayor que los costos de las lesiones aseguradas y de compensación, mientras que otros sectores sin asegurar constituyen de 1 a 5 veces por sobre los costos de compensación y gastos médicos.  

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
 
Hasta el momento hemos examinado el hecho del accidente y las consecuencias que tiene, principalmente desde el lado humano. Sin embargo, desde el punto de vista de la prevención, que es lo que nos interesa, debemos preguntarnos por las causas de los accidentes. Ya habíamos dicho que los accidentes tenían causas bien definidas y que estas causas se pueden determinar y eliminar o controlar.
 
Hay dos grandes causas de accidentes, las personas y el medio ambiente de trabajo.

Los trabajadores causarán accidentes cuando lleva a cabo o trabajan con acciones subestándares.
El medio ambiente de trabajo causará accidentes cuando existen condiciones subestándares.
 
 
Es normal que en un accidente encontremos no sólo una, sino varias causas actuando al mismo tiempo, las que podemos graficar de la siguiente manera:

Causa humana de los accidentes

A las causas humanas de los accidentes las hemos llamado acciones subestándares. En general, las acciones subestándares se definen como cualquier acción (cosas que se hacen) o falta de acción (cosas que no se hacen) que pueden llevar a un accidente. Es la actuación personal indebida, que se desvía de los procedimientos o metodología de trabajo aceptados como correctos, ya sean escritos o entregados en forma de instrucción verbal por la supervisión. Se trata de acciones comunes, muchas veces las hacemos sin pensar que estos nos pueden llevar a un accidente.
 
Ejemplos de acciones subestándar

1. No respetar procedimientos de trabajo
2. Trabajar sin autorización o no estar capacitado
3. No usar los equipos de protección personal
4. Hacer bromas
5. Conducir a exceso de velocidad.
6. Fumar en presencia de combustibles o inflamables
 
Cada acción subestándar tiene una explicación. Hay algo que lleva a la persona a cometer esa acción. A ese algo debe ir principalmente la acción de prevención. A ese factor que explica las acciones subestándares lo llamamos factor personal.
 
Los factores personales pueden dividirse en tres grandes tipos:
 
1.- Falta de conocimiento (no sabe)
   2.- Falta de motivación o actitud indebida. (no quiere)
      3.- Falta de capacidad física o mental (no puede)
 
Falta de conocimiento

La falta de conocimiento o de habilidad se produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el cargo a ejecutar, no es el trabajador adecuado, no se le ha enseñado o no ha practicado lo suficiente.

Generalmente ocurre que un supervisor manda a un trabajador a realizar una actividad sin preguntar si sabe o no hacerlo, o no cerciorase de que efectivamente sabe el trabajo que se le ha asignado.
 
Falta de motivación

Las actitudes indebidas se producen cuando la persona trata de ahorrar tiempo, de evitar esfuerzos, de evitar incomodidades o de ganar un prestigio mal entendido. En resumen, cuando su actitud hacia su propia seguridad y la de los demás no es positiva.

Falta de capacidad

La incapacidad física o mental se produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el cargo a ejecutar, no es el trabajador adecuado, la persona ha visto disminuida su capacidad física o mental.
 
El control de estos factores personales se puede hacer con selección de personal, entrenamiento, controles médicos y otras practicas de buena administración.
 
Causa ambiental del accidente

A las causas ambientales de los accidentes las hemos llamado condiciones subestándares. En general, las condiciones subestándares se definen como cualquier condición del ambiente de trabajo que puede contribuir a un accidente. Estas condiciones del ambiente de trabajo esta conformado por el espacio físico, herramientas, estructuras, equipos y materiales en general, que no cumplen con los requisitos mínimos para garantizar la protección de las personas y los recursos físicos del trabajo.
 
Ejemplos de condiciones subestándar

1. Líneas eléctricas sin conexión a tierra
2. Piso resbaladizo o con manchas de aceite
3. Caminos y señalización en mal estado
4. Equipos de levante en mal estado
5. Correa transportadora sin protección
6. Engranajes o poleas en movimiento sin protección
 
Tal como las acciones subestándares existían factores personales que las hacían aparecer, en las condiciones subestándares existen orígenes que las hacen aparecer. A ese factor que explica las condiciones subestándares lo llamamos factor del trabajo.
 
Las causas orígenes de las condiciones subestándares o factores del trabajo pueden dividirse en:
 
1.- Desgaste normal o anormal
   2.- Abuso por Parte de los usuarios
       3.- Diseño inadecuado
           4.- Mantenimiento inadecuado
 
Desgaste normal o anormal

El desgaste normal es un proceso natural a todo equipo o material, el uso y el tiempo lo producen. Llega un momento en que dicho desgaste se convierte en una condición subestándar. Antes de que se produzca ese momento debe actuarse para evitar el riesgo. Es fundamental para ello llevar una bitácora del equipo, material o repuesto para saber con certeza cuando cambiar o reparar.
El desgaste anormal se produce por abuso de un equipo o herramienta, la que debe corregirse con capacitación e inspecciones.
 
Abuso por parte de los usuarios

Muchas veces encontramos que herramientas y equipos buenos se usan para otros fines. Ello daña las herramientas, causando condiciones subestándares. Por ejemplo, usan un destornillador como palanca, un alicate para golpear, etc. 

Diseño inadecuado

Por otra parte, podemos encontrar que las instalaciones no siempre han considerado la seguridad de su operación. Ello es origen de condiciones subestándares. Dentro del diseño debemos incluir espacio suficiente, iluminación adecuada, ventilación, espacios de tránsito, etc.
 
Mantenimiento inadecuado

También la inadecuada mantención es fuente de condiciones subestándares. El no reemplazo de equipos viejos, la falta de repuestos y piezas, originan condiciones para provocar accidentes.
 
En ambas definiciones, se dijo que eran hechos que... “ pueden causar un accidente”. Esto significa que ambas pueden existir sin que se produzcan accidentes. Acciones y condiciones pueden producirse sin que sea absolutamente necesaria la ocurrencia del accidente. Ello dependerá del grado de riesgo de las acciones y condiciones existente en el momento. Habrá algunas de mayor riesgo, y la posibilidad de accidente será mayor. Habrá otras de menor riesgo, en la que la posibilidad será menor.

• Lo importante de las acciones y condiciones subestándares es detectarlas y controlarlas a tiempo. El riesgo de mayor potencial de pérdidas es aquel que no se conoce.

• El accidente puede ocurrir, cuando se trabaja con un riesgo desconocido o incontrolado.

Cuando muchas acciones y condiciones subestándares existen sin controlarse, el ánimo de los trabajadores se va deteriorando, y a la larga se producen más accidentes. Por ello es importante tomar conciencia de que es necesario esforzarse para lograr la eliminación de todas las acciones y condiciones subestándares.

Según el diagrama, lo que debemos evitar “es el origen de”, ya que al producirse éste, puede generar serias consecuencias para la integridad de las personas, equipos e instalaciones y el medio ambiente. Luego estos elementos constituyen una cadena que nos obliga a actuar definitivamente en su origen, o sea, evitar las causas si queremos realmente tener éxito en el objetivo final de la prevención.
 
FACTORES DE LOS ACCIDENTES
 
Hemos visto las causas de los accidentes, porque son el objeto principal de atención, si queremos prevenirlos. Sin embargo, existen otros factores de los accidentes que también tienen importancia para prevenirlos.

Fuente del accidente

La fuente del accidente es el trabajo que la persona ejecutaba en el momento de ocurrir el suceso.
 
Agente del accidente

El agente, es el elemento físico del ambiente que tiene participación directa en la generación del accidente. Normalmente los podemos clasificar, como por ejemplo: Materiales, medios de producción, edificios, esmeril, etc.
 
Tipo de accidente

El tipo de accidente es la forma en que se produce el contacto entre la persona y el objeto del ambiente.
 
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ACCIDENTES
 
1.- accidentes en los que el material va hacia el hombre.

a. Golpeado por
b. Atrapado por
c. Contacto con
 
2.- Accidentes en los que el hombre va hacia el material.

a. Pegar contra
b. Contacto con
c. Aprisionado por
d. Caída a nivel
e. Caída a desnivel
 
3.- Accidente en los que el movimiento relativo es indeterminado

a. Por sobre esfuerzo
b. Por exposición

A cada uno de los tipos de accidentes corresponden medidas preventivas específicas, de modo que mientras más sepamos de ellos, más fácil se nos hará la prevención de los accidentes

SECUENCIA DEL DOMINO
 
Una forma que habitualmente se usa para explicar la secuencia de situaciones que desencadenan en un incidente o accidente, es a través de las piezas de un dominó, figurando que, al caer la primera ficha, botará las siguientes.

 
La secuencia de situaciones que desencadenan en un accidente se explicará haciendo el análisis del resultado, último ficha del dominó, que es la pérdida.

Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, hay una perdida a los trabajadores y/o a la propiedad.
 
Los resultados de los accidentes se pueden evaluar de acuerdo a las lesiones a los trabajadores y daños a la propiedad, como también los efectos humanos y económicos. Esta situación queda mejor graficada en la ficha 5 de la secuencia del dominó.
 
2.- Accidente / contacto
 
Cuando se produce el contacto con la fuente de energía, sobre la capacidad límite del cuerpo o estructura se produce el accidente que genera la pérdida.
Los accidentes, generalmente se clasifican de acuerdo a su clase enumerados anteriormente.
 
3.- Causas inmediatas / síntomas
 
Los accidentes tienen causas y las causas se pueden conocer, determinar, eliminar o controlar.
Los actos de las personas y las condiciones del entorno pueden ser peligrosas, inseguras o subestándares.
 
4.- Causas básicas / problemas reales
 
Cuando se pone énfasis en corregir los actos y condiciones subestándares que provocan los accidentes, estamos corrigiendo los “síntomas” y no los problemas reales que han dado origen a estos actos y condiciones.
 
Las causas básicas designadas como factores personales, explican porque los trabajadores no actúan como deben actuar.
 
Las causas básicas designadas como factores del trabajo, explican porque existen o se crean condiciones subestándares.
 
5.- Falta de control / administración
 
Esta última ficha, o la primera que desencadena la caída de las siguientes, representa la “falta de control” de la administración. La palabra “ control “ se usa aquí para referirse a una de las cinco funciones de todo administrador profesional, Planificar, organizar, liderar, controlar, coordinar.
 
Esta ficha se relaciona con la deficiencia organizativa y administrativa general de la empresa, hay programas inadecuados, estándares inadecuados, incumplimiento de estándares o inexistencia de programas y/o estándares.
 
Si no se define un programa de entrenamiento, los trabajadores no van a saber hacer el trabajo asignado o no tendrán una productividad óptima, si no se define el programa de selección y ubicación del personal, en cuanto a conocimientos, aptitudes físicas y mentales, se enviará a puestos de trabajo a trabajadores que no pueden desempeñarse adecuadamente.
 
El simple hecho que muchos supervisores no tienen conciencia de la participación que se espera de ellos en un programa de seguridad, les impide hacer el trabajo correctamente y esto solamente puede producir la caída del primer dominó, iniciando la secuencia de acontecimientos que llevará a la pérdida.
 
Esta ficha del dominó, representa el grado de involucramiento y de compromiso de la alta dirección con los trabajadores y la empresa, representados en los estándares y planes de seguridad.

Método actual
 
Actualmente se usa una secuencia del dominó mas completa donde queda mas clara la acción preventiva y los costos. Esta secuencia se muestra en la figura siguiente.

Esta secuencia del dominó actualizada, deja más claro en donde actúa el sistema de control del riesgo operacional, es el “antes de” que se genere el movimiento del dominó que va botando las demás fichas hasta llegar al accidente.
 
CONCLUSIONES
 
Ningún plan de control de riesgos es efectivo si no va acompañado del respaldo de la administración superior de la empresa, el que debe tener una presencia clara, permanente y visible hacia los niveles inferiores de la organización.

De la alta dirección depende el control de los accidentes, de las perdidas, de la reducción de costos, etc.

La alta dirección debe preparar planes de seguridad, estándares a cumplir, debe llevar auditorías permanentes para evaluar el sistema de seguridad en la empresa, haciéndose asesorar por un Experto en prevención de riesgos o Asesor en seguridad industrial.  
 
Realizado por :   Victor Belmar Muñoz
Experto Profesional en Prevención de Riesgos
Experto en Seguridad Minera
 
E-mail: victorbelmar@vtr.net
vbelmarm@yahoo.com

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Victor Belmar Muñoz

Ingeniero en Minas, Experto Profesional en Prevención de Riesgos, Experto en Seguridad Minera

victorbelmararrobavtr.net  

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