AUDITORÍA DE LA ATENCIÓN MÉDICA

Autor: Dr. César D. Marina

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06-2003

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RESUMEN
La auditoría de la atención médica es un integrante básico del proceso de la atención de la salud de la población cuyo objetivo monitorear los resultados de las intervenciones sanitarias tendiendo a lograr la mayor calidad posible en la situación dada. Se presenta la experiencia de la aplicación del modelo de auditoría del comportamiento en una provincia Argentina, se destacan los resultados obtenidos, y las dificultades observadas. Se describen los requisitos fundamentales para la aplicación del modelo y las etapas de su implementación.

INTRODUCCIÓN
La República Argentina ha atravesado en los últimos quince años una reforma del estado impulsada y sostenida por el concepto liberal de estado pequeño y prescindente, que se tradujo en una cadena de privatizaciones de empresas públicas y venta de empresas nacionales a capitales trasnacionales. Esta reforma, aunque con limitaciones particulares, también llegó al Sistema de Obras Sociales, las que lentamente comenzaron a incorporar al análisis de su funcionamiento conceptos como reingeniería, control continuo de calidad, y calidad total.
Este modelo (Deming, Juran, y Crosby) centrado en la evaluación de la calidad por parte del cliente/paciente es ampliamente resistido por la mayoría de los médicos y sociedades médicas, que lo perciben como la inadecuada intromisión de no iniciados en las áreas reservadas sólo a los médicos. Su mayor desarrollo en nuestro país se observa en los sistemas gerenciados, que nacieron como un mecanismo para permitir la transferencia del riesgo desde las obras sociales hacia los prestadores. Esta estrategia se aplicó con el objetivo de lograr la contención del gasto que crecía en forma continua, y no como un verdadero intento de reforma del sistema de seguridad social, por lo que su significación en términos de resultados concretos fue escasa.
Los conceptos de Avedis Donabedian, quien sistematizó el abordaje de la evaluación de la calidad (estructura, proceso, y resultados) partiendo desde el mismo sistema de salud comenzaron a difundirse en nuestro país a fines de los 80, como una alternativa para oponer a la estrategia de búsqueda de la calidad extrapolada desde el área industrial. Este modelo denominado modelo médico fue aceptado con entusiasmo por las sociedades médicas que encontraron así un tipo de análisis cercano al tradicional método clínico (mezcla de inducción y deducción) que les permitía adaptarse mas fácilmente al cambio en los paradigmas de salud que parecía inexorable.
Hoy, la auditoría de la atención médica se debate en Argentina entre dos enfoques claramente definidos:

desde las organizaciones médicas se observa la decisión de aggiornarse estableciendo estándares mínimos de calidad profesional, normas terapeúticas, incumbencias, etc; y sólo se evidencia una moderada preocupación por el volumen del gasto.


desde el nivel político del estado, y el nivel gerencial de las empresas de medicina prepaga se coloca el acento en la ineficiencia del sistema de salud, la baja calidad de los servicios que provee, y los altos niveles de corrupción que lo atraviesan.

Con el objetivo puesto en lograr disminución en el gasto en prestaciones se ha modificado para gran parte de la seguridad social la tradicional modalidad de pago por acto médico, introduciendo el mecanismo de pago por capitación o cartera fija. La creación de las gerenciadoras (un nuevo nivel de intermediación entre los que prestan el servicio y quienes lo financian), que no poseían prestadores propios y debieron contratarlos generó la aparición de heterogéneos tipos de contratos, y variadas formas de pago; en este momento coexisten diferentes mecanismos de pago que condicionan distintas conductas en los prestadores, y parecen exigir distintos enfoques en la auditoría.

EXPERIENCIA EN RIO NEGRO
En 1994 el INSSJP (obra social de los jubilados, con mas de tres millones de beneficiarios en todo el país) firmó en la provicia de Río Negro el primer convenio capitado para la atención médica de sus afiliados que involucraba la transferencia del riesgo económico al contratante.
Casi en forma inmediata obras sociales sindicales, y luego la obra social provincial propusieron convenios capitados del mismo tipo, con el objetivo de poder controlar el gasto en prestaciones asistenciales que mostraba una tendencia constantemente creciente, así en 1998 el 80% de los beneficiarios de la seguridad social en Río Negro recibían su cobertura asistencial a través de convenios de riesgo.
Las dos organizaciones gremiales médicas de la provincia que nucleaban a todos los prestadores ( FECLIR y FMRN) decidieron asumir el compromiso del gerenciamiento de los convenios capitados que las obras sociales comenzaban a proponer con el objetivo inicial de asegurar su propia superviviencia garantizando a sus asociados la capacidad de ofertar su trabajo en forma organizada.
Primero una, y luego la otra, se vieron obligadas a crear estructuras de gestión que les permitieran enfrentar con éxito el desafío de brindar servicios con un presupuesto previamente conocido. Para 1998 ambas organizaciones gremiales médicas, que ya administraban la atención del 80 % de los afiliados de la seguridad social que habitan en Río Negro decidieron fusionar ambas estructuras de gestión creando una sola organización denominada ACI con el objetivo último de conformar una red de prestadores integrada, y de hacer viable un modelo sanitario provincial que permitiera asociar a los prestadores públicos con los privados.
Del pequeño objetivo inicial se había logrado llegar a un objetivo superador ingresándose en el terreno de diseñar una red de servicios asistenciales adecuada.
Para poder servir a las necesidades de administración de esta red fue necesario conformar un Departamento de Auditoría Médica adecuado para suplir a la demanda de monitoreo y control originada por la actividad prestacional de 950 médicos, y 41 establecimientos asistenciales. La población de a cubrir era de 180.000 personas distribuídas en un territorio de 200.000 km cuadrados (provincia de Río Negro)

Las premisas de la tarea encomendada incluían:
1)Desarrollo de un modelo de monitoreo de la actividad de los prestadores
2)Desarrollo de un modelo de monitoreo del comportamiento de la población asistida
3)Desarrollo de un modelo de evaluación de resultados sanitarios obtenidos
4)Desarrollo de medidas de intervención para corregir los desvíos de la actividad de prestadores y comportamiento de la población
5)Desarrollo de un modelo que permitiera la incorporación de los establecimientos públicos rionegrinos como prestadores
6)Desarrollo y aplicación de estrategias preventivas para disminuír las mayores causas de morbilidad de la población
7)Desarrollo y Aplicación de un modelo de retribución adecuado para pagar los servicios brindados, con un presupuesto acotado y previamente conocido.
8)Aplicación de las medidas en el marco de la menor conflictividad posible.
9)Desarrollo de una base de datos epidemiológicos de la población provincial

Se inició la actividad asumiendo la siguiente premisa:
El sistema de salud que sirve a los afiliados de la seguridad social que habitan en la provincia resulta inadecuado y debe reformularse con el concurso voluntario de los prestadores; logrando en forma progresiva la modificación del comportamiento de los usuarios del sistema (beneficiarios, médicos, clínicas, hospitales, obras sociales). La misión del Departamento de Auditoría Médica es elaborar, e implementar los instrumentos técnicos necesarios para lograr el objetivo, monitoreando el resultado de su aplicación.

La implementación y el monitoreo de las reformas propuestas desde los niveles de decisión, exigieron al Departamento de Auditoría Médica desarrollar las actividades necesarias para cumplir con las siguientes funciones:


Formulación de los estándares mínimos requeridos a los prestadores

En los inicios (1994); todos los médicos que fueran miembros de la FMRN (90% del total de los médicos de la provincia) fueron prestadores del sistema, y todas las clínicas miembros de FECLIR (100% de las clínicas y sanatorios de la provincia) fueron prestadoras del sistema en igualdad de condiciones. Esta decisión fue necesaria porque ningún establecimiento se hallaba categorizado, y no existía ley de especialidades médicas en la provincia de Río Negro.
Con la finalidad de resolver este galimatías se efectuó la categorización de todos los establecimientos asistenciales de la provincia estableciendo seis niveles de complejidad diferentes (I a VI).
Los médicos miembros de FMRN fueron agrupados por especialidad luego de la evaluación de sus antecedentes por un organismo mixto (público y privado) denominado COPEM (Comité Provincial de Especialidades Médicas). Ambas evaluaciones fueron reconocidas como las únicas válidas por la Secretaría de Estado de Salud de Río Negro que es el organismo que ejerce el poder de policía de la matrícula profesional y los establecimientos sanitarios.
Así en forma paulatina y lenta ha sido posible aplicar la autorización de prestaciones según la categoría del establecimiento y la especialidad del profesional solicitante logrando de esta manera una categorización de las prestaciones asistenciales requeridas de acuerdo al nivel de complejidad mínimo necesario para resolver la patología de cada paciente en particular.


Monitoreo continuo de afiliados, prestadores, y prestaciones

Se diseñó y se aplica un sistema de información adecuado para conocer el comportamiento de la demanda en toda la provincia. Los datos de las prestaciones ambulatorias se recolectaron por 18 bocas de expendio distribuídas en todo el territorio provincial, y los datos de las internaciones y prestaciones de III Nivel se recolectaron por la administración central.
Todos los datos se recogen en ocasión de solicitar el beneficiario cada prestación y se almacenan en forma de tablas de datos que se encuentran permanentemente disponibles. El sistema de información cuenta con un motor de búsqueda que rastrea la "historia asistencial" de cada afiliado, o la "historia prestacional" de cada establecimiento cada vez que se la solicita. Esta información se halla disponible en la boca de expendio de su localidad de domicilio, y en la administración central. De esta forma pueden detectarse en forma precoz los desvíos en la conducta esperada. El análisis de estos hechos "anormales" permite descubrir: fallas en la accesibilidad, excesos de consumo, desvíos en los prestadores, servicios de baja calidad, etc.
Una de las aplicaciones mas interesantes del sistema de información ha sido el seguimiento retrospectivo de los casos oncológicos en la población asistida. Esta información ha sido luego elaborada con criterio epidemiológico permitiendo así detectar las circunstancias que impidieron el diagnóstico precoz del caso clínico.
A partir de esa información se elaboró (en conjunto con la obra social provincial) un programa preventivo para los dos cánceres mas prevalentes en la población (cáncer de mama, y cáncer de cuello uterino) que se está aplicando desde inicios del 2001.
La "historia prestacional" de cada prestador se halla disponible en auditoría central donde mensualmente se analizan los desvíos individuales, por especialidad, por localidad, y por región. Los datos obtenidos permiten además de efectuar los ajustes de presupuesto; construír el perfil de demanda de la población según su localización geográfica y grupo de edad. De esta forma se está efectuando la reformulación del sistema prestador con el objetivo de adecuarlo a las reales necesidades de la población a cubrir.
Tradicionalmente el sistema prestador argentino se ha tratado de ajustar de acuerdo a diseños teóricos o extrapolados de otros países, y en general los rsultados han sido poco satisfactorios. El método aplicado en Río Negro, si bien mas lento en su aplicación, se efectúa a partir de la observación constante de la realidad concreta, por lo cual sus resultados son mas adecuados.


Construcción de indicadores de utilización de servicios

La provincia de Río Negro posee indicadores parciales sobre la atención médica de los habitantes que concurren a los hospitales públicos, pero carecía de datos sobre la atención médica efectuada en otros efectores, y sus consecuencias.
El Depto de Auditoría Médica de ACI elabora en forma mensual indicadores de producción en 25 agrupamientos prestacionales diferentes, los cuales han permitido conocer datos relevantes para contribuír al diseño de un sistema prestador adecuado para la población a servir, y financieramente viable. Teniendo en cuenta que la población cubierta reproduce la distribución poblacional de la población de la provincia, y que su volumen (180.000 personas) representa el 40% del total de la población provincial pueden extrapolarse los datos para obtener un perfil concreto de la demanda sanitaria.


Elaboración de propuestas de normas de atención y guías terapeúticas

La anarquía inicial del sistema prestador, la extensión territorial del área cubierta, y la despareja calidad de la oferta prestacional han sido la causa de intervenciones diagnósticas y terapeúticas, mas relacionadas con la tradición que con el conocimiento científico. Esta conducta además de otorgar baja calidad de servicios sanitarios a la población lo hacía con un gasto mayor que el esperable.
La disponibilidad constante y diseminada de información sistematizada ha permitido a la auditoría médica de ACI conocer con certeza los lugares donde estos hechos se producían y provocar intervenciones destinadas a su corrreción que se efectúan siguiendo un programa aplicado en diferentes y sucesivas fases:
Inicialmente se llama la atención del prestador sobre el hecho anómalo con una sanción económica (débito), cuyo sustento se explica en un ámbito previamente acordado (auditoría médica compartida). En el se discuten las razones del hecho anómalo, el tema se estudia en forma conjunta y se establece un estándar aceptado tanto por ACI como por el prestador.
La decisión última se establece en uno o mas encuentros en los que participan; otros prestadores de la misma especialidad, y en ocasiones sociedades científicas. Con esta modalidad, que a primera vista parece engorrosa se han logrado establecer por consenso y mantener en el tiempo estándares aceptados para: ingreso y egreso de pacientes a Neonatología, confección de historias clínicas, uso de antibióticos en internación, alimentación parenteral, etc. Estos estándares son los que posteriormente se utilizan como guía de autorización de servicios en la auditoría médica, y como soporte de los débitos en caso de apartarse el prestador de lo establecido.
La contribución mas trascendente de este mecanismo ha sido permitir la progresiva adaptación de los usuarios del sistema a medida que se incrementaba en forma progresiva la calidad de servicio médico brindado, y con un bajo nivel de conflicto.
Todos los prestadores médicos individuales son analizados mensualmente; y sólo a los que se alejan de la media esperada se les notifica con una planilla explicativa su situación. Esta sola medida informativa ha provocado sustanciales cambios en la conducta de los prestadores, en general tendiendo a la normalización. Aquellos casos que no se pueden corregir de esta forma son sometidos a la aplicación de un ajuste económico hasta igualarlos con la media del resto de los prestadores de su misma especialidad.


Implementación de mecanismos para la autorización de prestaciones

La gran extensión geográfica en la que se hallan distribuídos los miembros de la población cubierta obligó a que los mecanismos de autorización de prestaciones fueran cercanos al domicilio tanto del paciente como al de la prestación. Por esta razón el diseño del Departamento de Auditoría Médica contempla dos unidades funcionales claramente diferenciadas (periférica y central), con misiones también diferenciadas.
Todo el tráfico de información se soportaba, en sus inicios en papel. El progresivo aumento de la población cubierta obligó a descentralizar las decisiones de autorización y consecuentemente incrementar el nivel de autonomía de las auditorías periféricas para lo que se requirió la adecuada capacitación. Esta descentralización ha sido posible sólo en forma parcial ya que la escasez de recurso humano disponible para la auditoría en algunas áreas de la provincia ha impedido la descentralización completa, y obligado a la implementación de mecanismos de autorización remota (portal de internet) que con la mejora de las comunicaciones telefónicas en la provincia ha sido posible.
El objetivo final fue lograr mecanismos de autorización de prestaciones que resulten invisibles para prestadores y beneficiarios, que se adapten al comportamiento de la demanda, y que resulten eficaces para detectar los hechos anormales con el menor tiempo de latencia.


Construcción y Revisión de instrumentos de retribución

La transición desde los mecanismos de pago por acto médico, a nuevas modalidades de pago ha sido y es aún hoy uno de los aspectos mas arduos de la reforma sanitaria, especialmente teniendo en cuenta que los nuevos instrumentos de pago son percibidos por los médicos como una pérdida no sólo económica, sino además de su autonomía profesional.
La implementación de nuevas herramientas de pago ha sido gradual y aún se halla incompleta; es así que actualmente conviven en el mismo sistema instrumentos de pago por acto médico, pago modulado, pago por cartera fija, pago con aplicación de constantes de corrección (índices). El diseño de los instrumentos de retribución, que habitualmente se halla fuera del ámbito de decisión de los departamentos de auditoría médica, adquiere en la auditoría del comportamiento implementada en Río Negro gran relevancia.
Se ha asumido como una realidad que el sistema prestador de obras sociales de Argentina se halla determinado en gran medida por la lógica del lucro, y por tanto para movilizar a los profesionales hacia el cambio deseado es indispensable modificar el sistema de premios y castigos incorporando estímulos económicos que impulsen a la mejora de la calidad de la prestación.

CONCLUSIONES
La auditoría del comportamiento puesta en marcha en la provincia de Río Negro es una estrategia de auditoría médica que sustentada en un amplio desarrollo informático, aplica las herramientas epidemiológicas para el análisis de ocurrencia de los fenómenos patológicos, y que ha permitido la modificación progresiva del sistema prestador de obras sociales con un bajo nivel de conflictividad.
Los elementos fundamentales aprendidos de la experiencia llevada a cabo son:

Se requiere de la aplicación de circuitos de información que permitan conocer y monitorear en forma permanente la actividad de los usuarios del sistema, llegando al objetivo de alcanzar la capacidad de anticipar sus demandas.

La capacitación del personal de auditoría involucra el aprendizaje de habilidades indispensables para la adecuada gestión (herramientas informáticas, epidemiológicas, y de control de gestión).

La aplicación de medidas correctivas para resolver los desvíos debe sustentarse sobre el diagnóstico certero de las situaciones anómalas, efectuarse en forma progresiva, y teniendo en cuenta las realidades locales.
Los instrumentos de pago deben ser modificados, incorporando en su diseño conceptos que permitan diferenciar entre los distintos prestadores según el uso de los recursos disponibles y la calidad de los resultados obtenidos.
Los resultados concretos de la aplicación de la auditoría del comportamiento se optimizan cuánto mayor es la masa de población cubierta.

La auditoría del comportamiento releva información observando la dinámica del sistema en forma constante, aplica las correcciones a los desvíos en las prestaciones cuando las condiciones son favorables, y es eficaz porque progresivamente logra que los actores (pacientes, o. sociales, y profesionales) del proceso asuman el cambio como un hecho necesario otorgando un ámbito para que éstos construyan el consenso para lograrlo.
La aplicación de la auditoría del comportamiento proporciona resultados duraderos porque permite modificar la conducta de los prestadores. El mayor desafío que ha enfrentado esta modalidad de auditoría médica ha sido encontrar el balance entre la disciplina requerida para inducir los cambios en el sistema prestador, con la flexibilidad necesaria para mantener la atención de la salud de los beneficiarios durante el proceso de cambio.
Dr. César D. Marina
"...hay que exigir a cada uno lo que cada uno puede hacer –replicó el rey-.
La autoridad reposa sobre la razón. Si ordenas a tu pueblo que vaya a arrojarse al mar, hará una revolución. Sólo tengo derecho a exigir obediencia, porque mis órdenes son razonables..."
El Principito (Antoine de Saint Exupery)

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Dr. César D. Marina

Médico Cirujano Especialista en Administración de Servicios de Salud

cestach@ciudad.com.ar