Como la mayoría de los accidentes y las pérdidas inevitablemente involucran los resultados (consecuencias) de las acciones humanas, es razonable asumir que el error humano es un factor en cada accidente y pérdida. Se invierte una gran cantidad de tiempo y energía en comunicarle a la gente que actúen bien y, no obstante esto, el error humano tiende a ser pensado en términos de “culpa” (y no de responsabilidad), como que si se implicara que si fueran “buenos accidentes” nunca ocurrirían.
Hoy día se le da atención al análisis del “error humano” para intentar establecer por qué los humanos cometen errores. Se ha encontrado, quizás de manera no sorprendente para el lector, que algunos errores son muy fáciles de cometer, mientras otros son muy difíciles.
El error de un piloto aéreo fue considerado como la mayor causa de accidentes aéreos. Esto era muy conveniente ya que, en muchos casos, mientras el piloto estaba muerto, con éste no se podía discutir.
Hace ya algunos años, el Comando Estratégico Aéreo de la Fuerza Aérea de los Estados Unidos abolió el señalamiento de “error del piloto” como una razón aceptable para un accidente y sugirió que se procuraran algunas alternativas en su lugar.
Las alternativas que remplazan al argumento del “error humano” incluirían a las siguientes consideraciones:
- El diseño sub-óptimo.
- Los sistemas sub-óptimos.
- El entrenamiento sub-óptimo.
- El reclutamiento sub-óptimo del personal.
El diseño sub-óptimo desafortunadamente está por doquier. Dos interruptores idénticos no deben causar un problema si ellos actúan en dos lámparas diferentes en una habitación, excepto (tal vez) que cada una de las lámparas esté cerca de la otra próxima a la cabina de tripulación de una aeronave y que su uso, de esta manera, implique circunstancias diferentes que comprometan definitivamente la vida humana.
En la industria petrolera había una pieza clave de equipo especializado que podría ser utilizado en más de una situación específica.
A esta situación se le conoce como la “Explosión Bravo” de Ekofisk. Como ejemplo y en complemento, todavía leemos en la prensa acerca de los “heridos” y “fallecidos” en ciertos hospitales y clínicas, en donde el personal confunde los diferentes “tubos de gas” a serle administrados al paciente.
La Gerencia de Riesgos involucra formular la persistente pregunta del “¿Por qué?” muchas veces para indagar la causa real de los accidentes de manera de que se pueda manufacturar equipos confiables a prueba de “tontos errores humanos”.
No obstante, hay muchas situaciones industriales que nos imponen demandas imposible de cara a los operadores en términos de la “expectativa de alerta constante” en una ocupación extremadamente tediosa, o que requieren de habilidades profesionales mayores a las disponibles o que crean un conflicto entre la gente de producción y la seguridad.
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