Costos por pacientes, patologías y procesos del parto por cesárea en un hospital cubano

MODELO PARA LA DETERMINACIÓN DE LOS COSTOS POR
PACIENTES- PATOLOGÍAS Y PROCESOS DEL PARTO POR
CESÁREA EN EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. GUSTAVO
ALDEREGUÍA LIMA DE CIENFUEGOS.
Resumen
El presente trabajo tiene como objetivo general el diseño y aplicación de un
modelo de gestión para la determinación de los costos por pacientes- patologías y
procesos del parto por cesárea en el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía
Lima de Cienfuegos, que facilite y aporte elementos relevantes para la planeación,
el control y la toma de decisiones. La novedad científica fundamental radica en la
obtención de un modelo de costos que vincule los sistemas tradicionales con las
nuevas tendencias y que centra su atención en los pacientes como principal ente
de los servicios de salud y atendiendo a este factor determinante acumula la
información de costos por procesos y actividades, erradicando las principales
limitaciones del sistema que se emplea en la actualidad para registrar, distribuir y
presentar la información de costos en salud. Esta investigación tiene un amplio
espectro de aplicación, toda vez que se adecua y es falible para todas las
instituciones de salud cubanas, puesto que, parte de los protocolos de atención
médica para cada tipo de paciente y patología permitiendo la comparación de los
recursos realmente sacrificados con los patrones de eficiencia predeterminados,
porque aunque la premisa de los trabajadores de la salud es salvar vidas al costo
que sea necesario, si esto se logra con un eficiente uso de recursos se contribuye
al ahorro del cuantioso presupuesto que destina el país a la Salud Pública.
Introducción
Diversas y variadas han sido hasta hoy las definiciones de salud pública utilizadas
en las diferentes publicaciones y foros científicos y, dentro de ellas, probablemente
la más actualizada sea la de Milton Terris, destacado salubrista norteamericano,
quien afirma que: “es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las
discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental,
mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente,
controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones,
educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios
para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así
como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud ... ”
Muy en consonancia con este concepto, el trabajo fundamental de la salud pública
en Cuba está encaminado a desempeñar el papel rector que le corresponde en las
ciencias de la salud, y realizar los cambios necesarios para perfeccionar el
Sistema Nacional de Salud (SNS).
La salud cubana ostenta resultados de primer nivel en el ámbito mundial, avalados
por los bajos índices de mortalidad infantil y materna, la esperanza de vida de su
población, las campañas masivas de prevención y vacunación entre otras miles de
razones que hacen de esta nación una verdadera potencia médica en manos del
pueblo.
Sin embargo este servicio resulta muy costoso para el gobierno Revolucionario
Cubano, puesto que mantener la medicina en los niveles actuales implica adquirir
tecnología de punta y medicamentos elaborados en el exterior que producto al
bloqueo y a la globalización mundial dificulta y encarece su entrada a la isla. Por
tal motivo es vital conocer el comportamiento de los costos en que se incurren por
cada servicio de salud que se preste.
El sistema de acumulación de costos que existe hoy en el Hospital Universitario
Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, no responde a tales intereses, puesto
que no permite determinar cuánto se invierte en cada paciente por patologías, lo
que constituye un obstáculo para una mejor valoración de los gastos incurridos,
que facilite un adecuado control y toma de decisiones.
El sistema de costo que se aplica hoy en el Hospital Universitario Dr. Gustavo
Aldereguía Lima de Cienfuegos resulta insuficiente para las necesidades de
planificación, control y toma de decisiones tan necesarias en cualquier esfera
de la producción o los servicios, toda vez que se acumulan los costos por
procesos y los informa por centros de costo, lo cual no responde a las
características de los costos en salud, puesto que para la determinación de
los costos de la atención médica por pacientes y patologías es imprescindible
valorar primeramente las características individuales de cada paciente y de la
patología en si, y luego es que puede costearse siguiendo los procesos o
actividades por las que transita el mismo.
Para esta Institución de salud como para todas es necesario conocer cuánto se
invierte por pacientes en cada patología. Específicamente se realiza este
estudio para la atención médica del parto por cesárea puesto que esta
patología constituye la segunda de mayor incidencia dentro del Grupo
Relacionado con el Diagnóstico en la provincia de Cienfuegos.
De esta forma se podrá definir un rango de eficiencia o un estándar de costos
siguiendo el protocolo de atención médica en los partos por cesáreas que
permita la realización de comparaciones, la determinación y el análisis de las
variaciones. Es por ello que se puede definir el problema científico de esta
investigación como la no existencia de un modelo en el Hospital Universitario
Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos que permita la determinación de
los costos de la patología Parto por Cesáreas y aporte elementos para una
acertada toma de decisiones.
Para resolver el problema científico se formula la siguiente hipótesis:
Con el diseño de un modelo de acumulación de costos para la determinación de
los mismos por pacientes en la patología Parto por Cesáreas, se dota al
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la información
relevante que le permite conocer cuánto se invierte por paciente en esta
patología.
Esta hipótesis se valida a través del diseño y puesta en práctica del modelo de
acumulación de costos por pacientes, patologías y procesos en el Hospital
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima para el parto por cesárea donde se
logra conocer cuánto se invierte por paciente en este servicio, aportando
información precisa y oportuna que facilita el proceso de toma de decisiones.
El Objetivo General de la investigación es diseñar y aplicar un modelo para la
determinación de los costos por pacientes en la patología Parto por
Cesáreas en el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de
Cienfuegos que repercuta en una acertada toma de decisiones.
Para el cumplimiento de este objetivo es necesario llevar a cabo los siguientes
Objetivos Específicos:
1. Valorar el estado de la ciencia sobre la contabilidad de costos, su evolución,
los sistemas de costos tradicionales y su vinculación con las nuevas tendencias.
2. Especificar las características de los sistemas de costos aplicados a la
salud en Cuba y en el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de
Cienfuegos y diseñar el modelo para la acumulación de éstos por pacientes-
patologías y procesos.
3. Validar el modelo propuesto para la determinación de los costos por
pacientes, patologías y procesos para la patología parto por Cesárea en el
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
Desarrollo
MARCO TEORICO REFERENCIAL
La Contabilidad es tan antigua como la misma humanidad civilizada, es la base
sobre la cual se fundamentan las decisiones gerenciales y por tanto, las
decisiones financieras. No existe actividad económica ajena al registro y
afectación de las técnicas de la ciencia contable.
La contabilidad es una ciencia aplicada de carácter social y de naturaleza
económica que proporciona información financiera del ente económico para luego
ser calificadas, presentadas e interpretadas con el propósito de ser empleada para
controlar los recursos y tomar medidas oportunas para evitar una situación
deficitaria que ponga en peligro la supervivencia.
Generalmente y atendiendo al propósito fundamental de la contabilidad de brindar
información financiera referente a una entidad económica relacionándose con la
medición, el registro y el reporte de información a varios grupos de usuarios, el
campo de la contabilidad puede dividirse en Financiera y de Costo o Gerencial.
La Contabilidad Financiera a la que también se denomina Contabilidad General,
está orientada a los usuarios externos, los cuales presentan diversas necesidades
de información, conforme a sus características y objetivos.
La Contabilidad Administrativa, también llamada Contabilidad Gerencial o de
costo, está dirigida a los usuarios internos de la organización, por lo que su diseño
debe responder a las necesidades específicas de la gerencia, por cuanto la
información obtenida es utilizada para la planeación, control de gestión y toma de
decisiones, motivo por el cual cada sistema contable debe ser diseñado en función
de las características de la empresa o institución en la cual se va a aplicar y no
necesariamente a normativas externas o estándares.
La Contabilidad de Costos, es un subsistema destinado a establecer las bases
que permitan identificar, calcular, medir y evaluar los valores en que se incurre
para llevar a cabo una determinada operación propia de la gestión de la entidad,
por ejemplo, la fabricación de un producto o la prestación de un servicio.
De este modo, la Contabilidad de Costos debe contemplar la recopilación, registro,
análisis e interpretación de las erogaciones necesarias para la obtención de un
producto o realización de una actividad determinada.
Sistemas de Acumulación de Costos
Un sistema de costos es el conjunto de procedimientos, técnicas, registros e
informes estructurados sobre la base de la teoría de la partida doble y otros
principios técnicos, que tiene por objeto la determinación de los costos unitarios de
producción y el control de las operaciones fabriles efectuadas.
Para desarrollar un sistema de costos de producción, se deben considerar dos
aspectos importantes:
1. Las características de la empresa.
2. El entorno en que se determinan los costos.
Los sistemas de contabilidad de costos pueden clasificarse de la siguiente forma:
Según el sistema para acumular costos:
1. Sistema de costos por órdenes de trabajo.
2. Sistema de costos por proceso de fabricación.
3. Sistema combinado.
Según la naturaleza de los costos:
1. Sistema de costos real o históricos.
2. Sistema de costos predeterminados.
Estimados
Estándar
Los sistemas de costos no son independientes de las cuentas financieras, sino
más bien, representan una reelaboración del sistema de contabilidad dentro del
cual está integrado. Los costos pueden acumularse por cuentas, trabajos,
procesos, productos y por subsistemas o segmentos de la estructura organizativa
de la entidad económica.
En general, los costos que se reúnen en las cuentas destinadas a ese fin, sirven a
tres propósitos fundamentales:
1. Proporcionar informes relativos a costos para medir la utilidad y evaluar el
inventario (estado de resultados y balance general).
2. Ofrecer información para el control administrativo de las operaciones y
actividades de la empresa (informes de control).
3. Proporcionar información a la administración para fundamentar la
planeación y la toma de decisiones (análisis y estudios especiales).
Un sistema de costos integrado en la contabilidad general permite operar con la
perfecta seguridad que ofrece el balanceo de las cuentas.
En toda organización se hace necesario que el nivel directivo se encuentre
informado sobre todas las operaciones que conforman la gestión de la entidad,
para poder coordinar y dirigir en forma eficiente. Como consecuencia de ello, es
preciso contar con un sistema de información que documente tanto las relaciones
de la entidad con el mundo circundante como también las que se produzcan en el
interior de la empresa misma, de manera que se genere la información precisa
para ser utilizada en el proceso de toma de decisiones.
Los costos hospitalarios presentan peculiaridades y características específicas
para su obtención, acumulación y presentación, motivado por la heterogeneidad,
intangibilidad e irregularidad de los servicios de salud.
Los Costos Hospitalarios
Se denominan costos hospitalarios al conjunto de indicadores que permiten
evaluar la eficiencia del trabajo del hospital, pues muestran cuánto le cuesta al
mismo realizar las actividades que le son inherentes de acuerdo a su nivel de
atención médica. En el análisis se refleja el nivel de productividad alcanzado, el
grado de eficiencia con que se utilizan los Activos Fijos Tangibles, así como la
óptima utilización de medicamentos y otros recursos materiales.
La complejidad de los costos hospitalarios está determinada por las múltiples y
diversas acciones que ocurren en la actividad hospitalaria. Esto determina la
necesidad de que cualquier sistema de costos que se implante en los hospitales
esté totalmente integrado con el registro contable.
Esto implica que la aplicación de los costos hospitalarios tenga rigor técnico; pues
necesariamente, tiene que existir concordancia entre la sumatoria de los costos
totales de las actividades finales de la institución, con respecto al total de gastos
contabilizados como ejecución del presupuesto en y hasta el período que se
informa.
Dado el incremento en los montos de las inversiones en nuevas unidades y
equipamiento, así como en las cuantías destinadas a las acciones de salud, cada
día reviste mayor importancia la necesidad de conocer los costos de diferentes
tipos de instituciones de salud.
Los costos constituyen un instrumento de trabajo de la gestión administrativa,
tanto para el hospital como institución como para los diferentes niveles del
Sistema Nacional de Salud como organización. La necesidad de su conocimiento
se fundamenta, entre otros, en los aspectos siguientes:
1. Conocer con precisión la relación entre las acciones de salud y su costo.
2. Mejorar el aprovechamiento de los recursos humanos, materiales y financieros.
3. Tomar decisiones oportunas para la corrección de desviaciones en la ejecución
del presupuesto.
4. Establecer políticas para lograr mayor eficiencia de la gestión hospitalaria.
Sin duda alguna, la obtención de los costos reales de la actividad hospitalaria tiene
singular importancia aun cuando se encuentra enmarcada en un sector no
productivo; pues su conocimiento es lo que permitirá la optimización de los gastos
sociales en que se incurre, con la finalidad de satisfacer las necesidades de salud
de la población.
La información de costos en salud debe clasificarse atendiendo a diversos
propósitos, con el objetivo de lograr que esta resulte más veraz, precisa, relevante
y oportuna.
Clasificación de los Costos en la Actividad Hospitalaria
La Contabilidad de Costos clasifica a los mismos de diferentes maneras, de
acuerdo con la finalidad que se persiga con su estudio. No obstante, a
continuación solo se considerarán aquellos costos, que realmente tengan o
puedan tener en un futuro relación con la actividad hospitalaria. (Figura No 1)
LOS COSTOS DE ACUERDO A: PUEDEN CLASIFICARSE EN:
Su forma de participación Directos
Indirectos
Su relación con el nivel de actividad Fijos
Variables
Su relación con el resultado de la
actividad
Totales
Unitarios
Su pronóstico
Predeterminados:
Estimados
Estándar
Presupuestados
Figura No 1 Clasificación de los Costos en la Actividad Hospitalaria.
Fuente: Elaboración Propia.
Objetivos y Finalidad del Sistema de Costos Hospitalarios
El Sistema de Costos para Hospitales tiene los siguientes objetivos:
1. Posibilitar a la institución hospitalaria, mediante el conocimiento de lo costos
reales de sus acciones, a tomar las medidas que se requieran para elevar la
eficiencia de su gestión.
2. Permitir a los diferentes niveles de dirección del Sistema Nacional de Salud,
mediante el conocimiento de los costos de las diferentes acciones que se ejecutan
por los hospitales, controlar económicamente su actividad, así como fundamentar
normas y elaborar índices que permitan mejorar el proceso de planificación de
estas instituciones.
3. Llevar a los dirigentes y trabajadores la educación económica necesaria,
informándoles cuánto cuestan las acciones que en su área de trabajo se ejecutan
y darle participación para el análisis de los gastos.
En general todo sistema de costos tiene como finalidad adecuar los principios
generales establecidos por el Sistema de Dirección y Planificación de la
Economía, a las características particulares de cada actividad económica.
Puede decirse del trabajo económico en general, como del costo en particular,
tanto en Salud Pública como en cualquier otra rama de la economía nacional, que
el mismo debe basarse en la Ley de la Planificación Óptima. Esta ley en su
formulación plantea en esencia, obtener en interés de la sociedad los mejores
resultados con el mínimo de gastos; o sea aquellos gastos socialmente
necesarios. Esto significa, que las instituciones hospitalarias en su gestión, deben
ser capaces de mantener un régimen de economía de los recursos de todo tipo a
ellas asignados.
Clasificación de los Centros de Costos
Para el Ministerio de Salud Pública se ha establecido el Sistema de Costos en
Hospitales con la clasificación siguiente. (Figura No 2)
Según ordenamiento para
los costos se dividen en:
De Servicios Generales y Administrativos
Auxiliares
Finales
Centros Médicos - Asistenciales
Centros de Docencia e
Investigación
Otros centros finales
Figura No 2 Clasificación de los Centros de Costos.
Fuente: Elaboración Propia.
Los Centros de Servicios Generales y Administrativos están constituídos por todas
aquellas dependencias del hospital que cumplen con funciones de dirección y
administración, de aseguramiento material y de servicios no médicos ni
paramédicos; colaborando de esta manera con el resto de los centros de costos.
Los Centros Auxiliares lo conforman aquellos que cooperan con los denominados
médico-asistenciales en la prestación de atención a los pacientes (sean estos
ambulatorios u hospitalizados), así como con los de Docencia e Investigación en la
ejecución de sus acciones.
Los Centros Médicos Asistenciales son aquellos en los que su actividad está
dirigida hacia la atención directa de los pacientes, comprendiendo tanto a los
servicios de hospitalización como a los servicios externos que brinda la institución.
Los Centros de Docencia e Investigación son aquellos que pueden ser
identificados fundamentalmente en función de estas actividades; a diferencia de
otros centros donde la investigación y la docencia puedan estar presentes, pero no
como objetivo principal.
Los Otros centros finales son aquellos que no se corresponden con actividades
desarrolladas por los centros anteriormente definidos
La eficiencia de los servicios de salud se enfoca desde los puntos de vista
económico, médico y social. La eficiencia económica es el aporte positivo que
brindan estos servicios de salud a la economía nacional utilizando los recursos
racionalmente, con los menores gastos manteniendo la calidad de la atención, la
eficiencia médica está dada por la calidad del servicio de salud prestado y la social
radica en el impacto que tiene sobre la sociedad
El sistema de costo o de información gerencial constituye uno de los criterios
fundamentales en la evaluación de la eficiencia económica, tiene su principal
campo de aplicación en las unidades de servicio de salud y constituye uno de los
instrumentos más importantes utilizados en la programación y gerencia de los
servicios de salud.
Para la valoración de la eficiencia económica en la utilización de los recursos
empleados se hace necesario conocer su costo. Éste se expresa a través del valor
en pesos, como resultado de la ejecución del presupuesto de gastos corrientes. Es
precisamente el sistema de costo uno de los instrumentos más efectivos para
identificar el grado de aprovechamiento de los recursos utilizados por el personal
de salud, claro que su aplicación está regida al principio de que el paciente recibe
todo cuanto sea necesario para restablecer su salud.
Los Costos por Patologías
Según Mc Greevey (1967), “de los médicos que atienden pacientes se espera que
ofrezcan toda la ayuda que pueda proporcionar la ciencia médica sin importar el
costo”. En el sistema social cubano como principio, se hace práctica tal
afirmación, sin que dejen de analizarse todos aquellos factores que intervienen en
los costos.
En los costos por patologías, Montico y Velarde (2003) exponen que “no se trata solo
del lculo de los costos por departamentos, salas, centros de costos o actividades,
ni de lo gastado para atender una patología específica, sino que tienen que incluirse
y tomarse en cuenta además las características específicas del paciente y los
procesos, actividades y tareas por las que transita el mismo e ir acumulando toda
esa información para que la contabilidad de costos refleje verdaderamente lo
ocurrido en cada atención o servicio de salud”.
Una empresa de salud es una organización compleja desde todo punto de vista. Si
bien hay diferentes tipos de instituciones, los productos/servicios se "fabrican" de
la misma manera, pues todos comparten las mismas características, a saber:
Son intangibles, quizás los elementos que se utilizan para prestarlos son
tangibles (medicamentos, materiales, placas, etc.) pero el producto en sí no lo es.
No son homogéneos, o sea, un mismo producto puede variar en sus
costos dependiendo de la patología de cada paciente; y a su vez la misma
patología puede originar distintos gastos.
Son manuales, es decir, no se pueden fabricar en una cadena de
producción, sino que los hace la mano del hombre.
No es fácil hallar una unidad de medida, es decir, cuantificar su
producción.
Claro está que cada producto / servicio es creado mediante un proceso, al que es
necesario costear a través de determinada metodología para obtener el costo por
paciente- patología y proceso.
Más que un sistema de costo, la aplicación de un costeo por paciente- patologías
y procesos lleva, sin dudas a la reorganización de una institución de salud,
mejorando notablemente su gestión tanto asistencial como administrativa.
Luego de revisada y consultada una amplia y actualizada bibliografía del ámbito
nacional e internacional se procede a caracterizar el objeto de estudio y a diseñar
el modelo para la determinación de los costos por pacientes- patologías y
procesos para su posterior validación en el parto por cesárea atendidos en el
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
Caracterización del objeto de estudio y diseño del modelo para la
determinación del costo del parto por cesárea en el Hospital Universitario Dr.
Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos
Caracterización del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de
Cienfuegos.
Encargarse de satisfacer las demandas de atención médica especializada del
pueblo y de contribuir a la formación y a la superación continuada de Recursos
Humanos necesarios para ellos; reconociendo que la satisfacción de la población
es el valor más importante a cultivar y la Calidad Total es la mejor estrategia para
conseguirlo, constituye la Misión de esta institución Cienfueguera
En tanto su Visión consiste en:
Lograr que los cienfuegueros se sientan satisfechos, seguros y
confiados de su Hospital.
Lograr adelantarse a la tecnología.
Lograr que las demás instituciones y autoridades sanitarias del país
identifiquen el Hospital cienfueguero como un centro de excelencia para su nivel
de atención y tipo de Hospital.
Lograr que todos reconozcan el mismo como un colectivo
profundamente humano y comprometido, que tiene la energía y la inteligencia
necesaria para mejorar continuamente lo que hace.
Dentro de los servicios que actualmente presta el Hospital General de Cienfuegos
se encuentra la atención a mujeres embarazadas donde se les da el debido
seguimiento desde el comienzo del embarazo hasta su fin. Para estos propósitos
el hospital cienfueguero, tiene destinadas entre otras, a la sala Puerperio
Inmediato 8B.
Caracterización de la Sala Puerperio Mediato 8B
La sala Puerperio Mediato 8B se encuentra ubicada en el 4to piso del Hospital
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. Ésta tiene una plantilla
de 25 trabajadores con la siguiente distribución, 2 especialistas de 1er grado, 17
enfermeras, 2 asistentes de sala y departamento, 1 asistente de servicio y 3
auxiliares de atención a paciente y cuenta para ello con un total de 38 camas.
Esta sala brinda atención a Paridas, Cesariadas y Casos sépticos, la misma
muestra un índice de mortalidad de cero, pues los bebés que presentan
complicaciones durante el parto pasan directamente a la sala de Neonatología 7A
o Puerperio Inmediato 7B para ser atendidos.
La Misión del Servicio de Obstetricia, Puerperio Mediato 8B se ha definido como
sigue: Ofrecer atención médica especializada, hospitalizada y / o ambulatoria a las
gestantes y puérperas, que por sus características o resolutividad del sistema de
Atención Primaria de Salud no deben ser atendidas en el mismo, como las
posibles emergencias que puedan determinar la necesidad de una intervención de
mayor complejidad.
Ofrecer diagnóstico, terapéutica y vigilancia progresiva del bienestar materno-fetal
en entidades propias asociadas al embarazo, actuando sobre el momento y
forma de finalizar el embarazo y el seguimiento de la fase latencia 1 del parto.
La aspiración final consiste en el beneficio familiar y social por la obtención de un
recién nacido egresado con la mejor calidad de vida y la conservación de la
salud materna, asegurando la satisfacción percibida. Que tenga en cuenta el
ahorro económico y una adecuada política de uso, conservación y protección
de los recursos.
La Visión de sus trabajadores y directivos responde al interés de que sus
pacientes y familiares se sienten satisfechos, seguros y confiados con el colectivo
de asistencia, por reconocer en ellos humanismo, capacidad e inteligencia para
mejorar continuamente la atención brindada, así como ser visto como servicio de
referencia y excelencia en la Atención Obstétrica en Cuba.
1 Cuando la mujer comienza con las contracciones, las cuales pueden durar en la primeriza de 18
– 20 horas y las demás de 16 – 18 horas hasta que comience la dilatación.
La sala Puerperio Mediato 8B atiende a todas las paridas dentro de las que se
incluyen las cesareadas, este término, o sea, la cesárea consta de cierta
complejidad por lo que es necesario conocer su evolución en la historia de la
medicina.
La Cesárea dentro del Sistema de Salud
La Operación Cesárea es un tema muy debatido desde tiempos inmemoriales,
pues es la técnica quirúrgica con la que el hombre procuró resolver uno de los
problemas más dramáticos que le presentaban las distocias 2 en el parto y sus
complicaciones y tardó casi dos milenios en alcanzar plenamente su dominio .
Mucho se ha escrito sobre la cesárea, siendo reconocida como la más antigua y la
más moderna de las intervenciones obstétricas. Diversas teorías tratan de explicar
el origen del nombre que se ha dado a este tipo de intervención.
El incremento de la operación cesárea ha estimulado la búsqueda de alternativas
para intentar reducir su frecuencia, entre ellas el parto vaginal post cesárea. En
Cuba, por primera vez, se trabaja sobre este controvertido tema, y desde 1995
funciona en el Hospital Ginecoobstétrico Docente "Clodomira Acosta Ferrales" una
Consulta Especializada de Cesárea, en la cual se seleccionan los casos con el
antecedente de haberse realizado una operación cesárea, que reúna las
condiciones requeridas para intentar el parto transpelviano 3.
La cesárea es de un alto riesgo cuando se le compara con el parto fisiológico
transpelviano. De a que los obstetras practiquen la cesárea sólo cuando esta
operación se sustente en criterios científicos definidos para ello, pues se conoce
que este proceder quirúrgico está vinculado íntimamente, por diversas causas, a la
mortalidad materna. Las futuras madres deben conocer que la cesárea, más que
beneficios, traen riesgos que ponen en peligro su propia vida y la del niño.
La cesárea tiene diferentes tipos de clasificaciones, las cuales se muestran a
continuación.
1. Cesárea primitiva es la que se realiza por primera vez.
2 Cuando se utilizan fórceps, espátulas u otros instrumentos para poder extraer al niño.
3 Presentación viciosa del feto, o sea, que éste venga en paralelo al corte de la cesárea.
2. Cesárea iterada (repetida) es la que se practica en una gestante con el
antecedente de una cesárea y reiterada con más de una cesárea.
3. Cesárea electiva y programada es aquella que se ejecuta antes del inicio
del trabajo de parto.
Para evitar el abuso de esta operación se deben tener presentes tres premisas
que guiarán la decisión respecto a esta intervención.
1. La cesárea no es un procedimiento absolutamente seguro para la madre (el
riesgo de muerte es mucho mayor que con el parto vaginal).
2. La indicación debe estar científicamente establecida.
3. Siempre debe tenerse en cuenta la opinión de más de un especialista y de
ser posible la del jefe del Servicio de Obstetricia.
Razones para un Parto por Cesárea
El parto por cesárea puede hacerse por razones tales como: un trabajo de parto
prolongado (más de 24 horas), que el feto venga en posición pélvica, por macro
feto, por embarazo múltiple, sufrimiento fetal, enfermedades maternas que puedan
poner en riesgo la salud del feto o la de la madre, placenta previa, cesáreas
anteriores, entre otras. La cesárea puede planificarse con anticipación cuando se
conocen ciertas condiciones. En algunos casos, cuando surgen problemas, la
decisión se toma durante el trabajo de parto.
Tratamiento de la Información de Costo en el Hospital Universitario Dr.
Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
Los hechos económicos que se suceden en la ejecución de las actividades de la
institución hospitalaria son anotados cronológicamente en base a las técnicas
contables de registro, pautadas según las disposiciones del Sistema Nacional de
Contabilidad. Estos hechos tienen su reflejo en los documentos primarios, con los
cuales se inicia todo un proceso contable de confección de comprobantes de
diario que se sustentan en los mismos; los cuales se van anotando en diferentes
subdiarios o registros, como son: de pagos, de operaciones y otros, para su
clasificación en cuentas y subcuentas. Con posterioridad, se pasan sus resultados
al libro Mayor y a los submayores que correspondan, entre ellos, el de Gastos.
Es en este submayor, donde aparece reflejada la ejecución detallada de los gastos
incurridos por el hospital, codificadas por epígrafes y partidas; según lo
establecido por el clasificador de gastos definidos por el Sistema Nacional de
Contabilidad. Sin embargo, este submayor de gastos si bien refleja detalladamente
la ejecución de los gastos de las actividades hospitalarias desde un aspecto
general; de por sí, no es utilizable directamente para la determinación de los
costos particulares de cada una de las áreas organizativas del hospital. Para esto,
es necesario efectuar una reformulación de dichos gastos, mediante el desglose o
desagregación de sus cuantías en correspondencia con el área o las áreas
organizativas que hayan mostrado los mismos.
Para llevar a cabo la distribución primaria de los costos se sistematizan tres hojas
de trabajo, que permitan efectuar el desglose y resumen de las cuantías de los
gastos correspondientes a cada centro de costos, las cuales son las siguientes:
Hoja de Trabajo No 1 (HT – 1): Resumen del Consumo de Materiales.
Esta hoja tiene como objetivo anotar todas las salidas de materiales, de acuerdo a
los despachos efectuados a los centros de costos.
Hoja de Trabajo No 2 (HT - 2): Resumen de Salarios y Contribución a la Seguridad
Social.
El objetivo de esta hoja es anotar todos los gastos de salarios devengados por los
trabajadores de cada centro de costos; así como efectuar las reasignaciones de
salarios que procedan a otros centros, motivados por la participación de dichos
trabajadores en sus actividades. Incluye los correspondientes lculos del
descanso retribuido que se acumula y el del por ciento establecido que como
contribución a la Seguridad Social debe aportar la institución al Presupuesto de
Estado.
Hoja de Trabajo No 3 (HT - 3): Resumen de Servicios y Estipendios.
El objetivo de esta hoja es anotar todos los gastos incurridos por la institución, por
conceptos de dietas, de servicios recibidos, prestaciones sociales y otros que no
tengan carácter material; de acuerdo a los diferentes centros de costos que han
originado a los mismos, asimismo permitirá reformular para los costos a todos los
gastos contabilizados, efectuando las desagregaciones a cada uno de los centros
de costo; así como particularizar por cada uno de los mismos, los conceptos de
gasto que incluye.
Luego de realizada la distribución primaria es preciso llevar a cabo la distribución
secundaria de los costos para los indirectos. La distribución secundaria es el
proceso particular en la determinación de los costos, en el cual secuencialmente
se van distribuyendo las cuantías de los gastos acumulados en los centros de
costos que representan a las actividades de servicios generales, administrativos y
auxiliares, el cual finaliza cuando todos los gastos de la institución hospitalaria han
quedado distribuidos convenientemente, en los centros que corresponden a las
actividades fundamentales del hospital.
Para sistematizar este proceso de distribución de costos indirectos, se utilizará la
Hoja de Trabajo No 4 (HT -4): Hoja de distribución de costos indirectos.
Esta hoja de distribución, guarda una estrecha relación, con el Registro de Costos;
pues también este último recoge los costos indirectos que recibe cada centro de
costos y las cantidades que le corresponden a su base de distribución. O sea,
después de terminado el proceso de distribución de costos indirectos, toda la
información resultante queda debidamente incorporada a dicho registro.
Constituye ésta la forma en que se registran, acumulan e informan los costos en
las Instituciones de Salud cubanas y en el Hospital Universitario Dr. Gustavo
Aldereguía Lima de Cienfuegos, como parte de éste sistema, respetando lo
dispuesto por el Ministerio de Salud Pública a nivel nacional, lo cual resulta muy
factible si se desea conocer cuánto se invierte o gasta en cada centro de costo de
servicios generales, administrativos, auxiliares o finales.
Sin embargo, poder determinar el costo unitario de la prestación de un servicio de
salud resulta imposible bajo estas bases, puesto que no existe un nivel de
actividad único que permita distribuir ese costo total entre los pacientes atendidos,
lo que impide que se puedan desarrollar los procesos de planeación, control y
toma de decisiones con la profundidad requerida
.
Es por ello que se procede al diseño de un modelo para la determinación de los
costos por pacientes- patologías y procesos del parto por cesárea en el Hospital
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos que permita cuantificar la
realidad de los costos por pacientes y brinde a las administraciones institucionales,
territoriales y nacionales los elementos necesarios para llevar a cabo un acertado
proceso de dirección basado en las funciones de planear, controlar, tomar
decisiones y evaluar.
Diseño de un modelo para la determinación de los costos por pacientes,
patología y procesos en la sala Puerperio Mediato 8B del Hospital General
de Cienfuegos.
Para el cálculo del costo de una patología, teniendo en cuenta las características
propias de los sistemas de costos que están regidos por el Ministerio de Salud
Pública en Cuba, y partiendo de las deficiencias del mismo para la determinación
del costo de un servicio de salud específico, es que se hace necesario el diseño
de un modelo para el cálculo del costo de cada servicio de salud, valorando las
características propias de cada servicio y las variaciones que cada tratamiento,
paciente y patología requiere.
A continuación se presenta el modelo para la determinación de los costos por
pacientes- patologías y procesos en el Hospital Provincial Universitario Dr.
Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, específicamente para el parto por
cesárea
FASES OBJETIVO ETAPAS
I. Elaboración del protocolo
del manejo de la patología.
Obtener el protocolo del
manejo de la patología
parto por cesárea.
1. Recopilar la
información necesaria sobre
la patología.
2. Determinar los costos
unitarios de los exámenes
auxiliares que requiere la
patología.
3. Definir los tratamientos
requeridos por categorías de
pacientes (Manejo
terapeútico)
II. Definición de los
procesos por los que
transita el paciente
Conocer los diferentes
procesos por los que debe
transitar un paciente en su
manejo patológico
1. Determinación de los
procesos generales
III. Distribución de costos
por pacientes- patologías y
procesos para el parto por
cesárea.
Asignar a cada paciente los
costos atendiendo a las
actividades en que se
incurre para su tratamiento
patológico
1. Clasificación de los
costos atendiendo al
volumen.
2. Determinación de
los costos por pacientes –
patologías y procesos
Tabla No 1 Modelo para la determinación de los costos por pacientes – patologías y procesos para
el parto por cesárea
Fuente: Elaboración Propia.
A continuación se reflejan los pasos a seguir para la determinación del costo de la
patología Parto por Cesárea, los cuales corresponden al desarrollo de cada una
de las etapas anteriores
Fase I, Etapa 1: Recopilar la información necesaria sobre la patología
Paso No 1 Elaborar el protocolo del manejo del parto por cesárea
El protocolo del manejo de una patología es una caracterización pormenorizada de
la patología en sí, e incluye todo lo que se requiere, en condiciones normales,
para el tratamiento de la misma. Estos criterios para el diagnóstico y el
tratamiento de la patología se deben caracterizar según el motivo de la cesárea.
Este protocolo fungirá como herramienta para medir el comportamiento de los
indicadores económicos en el tratamiento médico sin abandonar la premisa de
lograr servicios en salud eficientes.
El protocolo del manejo de la patología contará con los siguientes aspectos:
Nombre de la Patología: En el nombre de la patología se consignará la
denominación científica y popular de la patología.
Definición: La definición reflejará las características de la patología así
como otras cuestiones importantes para la comprensión de la misma.
Criterio de Diagnóstico: El criterio de diagnóstico expondrá las
características y síntomas que presenta la paciente estableciendo igualmente
criterios de diagnóstico según el motivo de la cesárea. Para estos criterios se
registrarán toda la sintomatología que pueda presentarse.
Fase I, Etapa 2: Determinar los costos unitarios de los exámenes auxiliares que
requiere la patología.
Paso No 1: Recopilar todos los tipos de exámenes auxiliares que se puede
requerir para el manejo del parto por cesárea.
Para desarrollar este paso se recopilan todos los tipos de exámenes que se le
puedan realizar a la paciente con esta patología a lo largo de su tratamiento,
igualmente se confeccionan criterios según el motivo de la cesárea.
Paso No 2: Determinación de los costos unitarios de cada uno de los exámenes
auxiliares definidos en el Paso anterior.
Para tales efectos se puede utilizar la Tabla No 2
Exámenes Auxiliares realizados a Pacientes de
Parto por Cesárea
Nombre y tipo del examen Costo Unitario
Tabla No 2 Costo de los Exámenes Auxiliares realizados a Pacientes de Parto por Cesárea
Fuente: Elaboración Propia
Para el cálculo del costo unitario de cada examen auxiliar se toman los costos
estándar promedio de materiales directos, mientras que los correspondientes a la
mano de obra directa y a otros costos indirectos se distribuyen atendiendo a los
niveles de actividad más representativos de cada examen.
El nivel de actividad en este caso será la cantidad de exámenes auxiliares
realizados en un mes en condiciones normales, o sea, la cantidad promedio de
exámenes auxiliares que puedan realizarse en ese período. Para el cálculo del
costo total de la mano de obra directa y de los costos indirectos del servicio se
realizará la operación matemática que sigue.
Costo Total MOD = Gasto de Salario Directo Mensual / Nivel de
Actividad
Costo Indirecto de Servicio Total = Costos Indirectos Mensual / Nivel
de Actividad
Fase I, Etapa 3: Definir los tratamientos requeridos por categorías de pacientes
Paso No 1 Establecer el Manejo Terapéutico de la patología.
El manejo terapéutico se especificará para cada tipo de cesárea que puede
practicarse.
Para el manejo terapéutico de la patología parto por cesárea, es imprescindible
relacionar todas las medidas generales que se deben adoptar para el tratamiento
de la patología en los estadíos requeridos. Deben relacionarse cada uno de los
medicamentos, atenciones, exámenes y otros elementos que se aplican según el
motivo de la cesárea, según las características de la misma, asimismo se
mostrarán todas las posibles alternativas de tratamiento que se le pueda aplicar a
la paciente desde su entrada a la institución de salud hasta su salida de la misma
restablecida totalmente. El manejo terapéutico de la patología constituye la guía o
el plan de tratamiento que se debería seguir. Valorando todas las alternativas
posibles para todos los casos posibles.
Paso No 2: Definir los criterios de alta
En este elemento se explicarán todas las características que debe presentar la
paciente para que sea dada de alta, los términos de la misma y las complicaciones
que pudiesen alterar estos términos.
Fase II, Etapa 1: Determinación de los procesos generales
Paso No 1: Confeccionar descripción escrita.
Este paso está encaminado a presentar una narración de todos los proceso por
los que transita la paciente de forma general y particular, constituyendo la guía
para la confección del Diagrama de Flujo de procesos
Paso No 2: Confeccionar diagrama de flujo de procesos
Este diagrama será entonces la base para la asignación de los costos a cada uno
de los procesos o actividades por los cuales transita la paciente, logrando de esta
forma que a su salida de la institución de salud se pueda conocer cuánto se ha
invertido en su tratamiento, recuperación y restablecimiento; para ello es
imprescindible que la historia clínica refleje verdaderamente todos los pasos que
va desarrollando la paciente dentro de la institución, o sea, que sea un reflejo fiel
de su tratamiento médico.
Fase III, Etapa 1: Clasificación de los costos atendiendo al volumen.
Paso No 1: Clasificar todos los elementos del costo que forman parte del
sistema de contabilidad y costo de salud para la sala 8B en Fijos, Variables o
Mixtos.
En el sistema de costo en salud existente en la actualidad en Cuba, es
imprescindible tener determinado con claridad si cada partida de costo mantiene
un comportamiento fijo, variable o mixto, pues existen elementos que siempre van
a mantenerse fijos aunque se presten 100 o 500 servicios de salud, elementos
tales como el salario, que no está en correspondencia con el nivel de actividad que
se trabaje en el mes. En tal sentido, y para el cálculo de los costos de la patología
parto por cesárea, estos elementos deben estar bien definidos, porque sobre ellos
no puede actuarse directamente para reducir los costos, sino más bien para lograr
eficiencia en el servicio de salud cubano.
Para la clasificación de los costos en cuanto a su relación con el nivel de
actividad, o sea, en fijos, variables o mixtos se consultarán expertos de las áreas
contables, económicas y financieras de la institución de salud y mediante el
método Delphi éstos se avalarán como expertos y luego decidirán la clasificación
de los costos en este sentido. Los cuales se relacionan en la Tabla No 3.
Clasificación de los costos de acuerdo a su relación con el volumen
de producción o servicios
Costos Fijo Variable Mixto
Tabla No 3 Clasificación de los costos hospitalarios en cuanto a su relación
con el volumen de producción o servicios
Fuente: Elaboración Propia
Paso No 2: Definir las tasa de asignación de los costos fijos, o sea, los
inductores del costo para su distribución.
En los sistemas de costo existentes en las instituciones de salud cubanas, las
cuales se rigen por el manual de costos diseñado por el Ministerio de Salud
Pública, existen elementos del costo que no dependen del nivel de actividad con
que se trabaje, son por lo tanto, independientes de esto, por lo que se hace
imprescindible definir inductores de asignación para la distribución de estos costos
entre los diferentes servicios que se prestan en un período determinado. Para esto
se utilizará la Tabla No 4 y se le asignarán inductores a todos los costos fijos
definidos en el Paso anterior, para esto se requerirá de los expertos definidos con
anterioridad.
Inductores del Costo
Costo Fijo Inductor
Tabla No 4. Inductores del Costo
Fuente: Elaboración Propia
Fase III, Etapa 2: Determinación de los costos por pacientes patologías y
procesos
Paso No 1: Asignar a cada una de las actividades relacionadas con los
procesos por los que transita el paciente, definidos en el diagrama representado
en la etapa II. los costos de Material Directo que va acumulando y los costos de
Mano de Obra Directa e Indirectos que se le asignan según las tasas e inductores
definidos y en correspondencia con los días que ha permanecido en la institución
de salud.
Para su realización es imprescindible conciliar con la historia clínica de la paciente
todo el proceso desde su entrada hasta su salida de la institución de salud y es de
suma importancia que se registre absolutamente todo lo que se ha empleado para
su restablecimiento:
Medicamentos que se le han aplicado, con sus respectivas dosis y
costo.
Exámenes auxiliares que se le han realizado con todo el costo de
materiales directos, mano de obra directa y demás costos indirectos (calculados
los estándares en la Fase I, Etapa 2, Paso 1).
Personal que le ha atendido directamente (médicos, especialistas,
enfermeras, personal de cuerpo de guardia, etc.) consignando salarios básicos e
inductores de asignación a cada paciente, y los costos correspondientes al aporte
del impuesto a la Seguridad Social y el aporte por la Fuerza de Trabajo.
Personal que le ha atendido de forma indirecta (personal de apoyo,
oficinistas, secretarias de sala, personal de admisión, etc.) consignando salarios
básicos e inductores de asignación a cada paciente y los costos correspondientes
al aporte del impuesto a la Seguridad Social y el aporte por la Fuerza de Trabajo.
Alimentación que le ha sido suministrada a la paciente. Si ha llevado
una dieta específica y diferente al resto de los pacientes de su centro de costo
(sala) registrar los costos de alimentación lo más real posible, en caso contrario
asignar este costo según los inductores y tasas de distribución.
Equipos y efectos médicos que han apoyado y han sido necesarios en
su tratamiento en la institución. Asignándose a cada paciente según las tasas o
inductores definidos en el Paso No 2, de la Fase III, etapa 1 y en correspondencia
con los días en que fueron utilizados por ésta.
Así como todos los demás costos que han estado presentes en el
proceso.
Toda esta información será reflejada en la Tabla No 5, donde se realizará como
especie de una ficha de costo que resumirá a precio de costo todos los recursos
materiales, humanos y de toda índole llevados a recursos monetarios que se han
incurrido para la atención médica de cada paciente.
RESUMEN DE LOS COSTOS INCURRIDOS EN UN SERVICIO DE ATENCIÓN
MÉDICA
Institución de Salud: ___________________________________
Nombre y Apellidos del Paciente:
_______________________________________________
Historia Clínica No: _______________
Edad: ______ Sexo: ______
Patología:
___________________________________________________________________
Características particulares del paciente:
___________________________________________
Materiales Directos
Consumidos UM Cantidad Costo Unitario Costo Total
Costo total de los MD
Consumidos
Mano de Obra Directa
Utilizada UM Salario Tasa o Inductor de
Distribución
Costo Total
MOD
Pesos
Pesos
+ Impuesto Seguridad
Social Pesos
+ Impuesto sobre la Fuerza
de Trabajo Pesos
Costo total de la Mano de
Obra Directa utilizada Pesos
Costos Indirectos del
Servicio UM Costo
Indirecto
Tasa o Inductor de
distribución
Costo
Indirecto Total
Total Costos Indirectos del
Servicio
COSTO TOTAL DE
ATENCIÓN MEDICA AL
PACIENTE
Pesos
Tabla No 5 Resumen de los costos incurridos en un servicio de atención médica
Fuente: Elaboración Propia
De esta forma se obtiene el costo por pacientes- patologías y procesos para el
parto por cesárea en el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de
Cienfuegos
Validación del modelo propuesto para la determinación de los costos por
pacientes patologías y procesos en la patología parto por cesárea y su
atención en el Hospital Provincial Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima
de Cienfuegos.
Para la validación de este modelo de gestión del costo en el Hospital Universitario
Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos, se ha seguido el procedimiento
descrito y se ha tomado la información correspondiente al año 2006 en la
patología parto por cesárea, la cual se atiende directa y únicamente en la sala 8B
“Puerperio Mediato” de la referida institución
Fase I, Etapa 1: Recopilar la información necesaria sobre la patología
Paso No 1 Elaborar el protocolo del manejo del parto por cesárea
Para la realización de esta fase se consultaron materiales sobre medicina,
específicamente el parto por cesárea, se consultaron especialistas en la materia y
se realizó una revisión por parte de los mismos de la información recopilada.
Nombre de la patología: Parto por Cesárea
Definición:
La cesárea es la intervención quirúrgica que permite la salida o nacimiento de un
feto mediante una incisión abdominal. Una cesárea se realiza cuando el parto
vaginal no es posible o conlleva algún riesgo para la madre o el feto. La cirugía se
realiza normalmente con la madre despierta pero sin dolor mediante anestesia
desde el pecho a las piernas (anestesia epidural o anestesia espinal). Se realiza
una incisión por encima del pubis en el abdomen inferior. Al quedar expuesto el
útero (matriz) se abre mediante otra incisión y se libera el líquido amniótico, luego
se extrae el bebé. La boca del bebé y la nariz se limpian de fluidos y el cordón
umbilical se liga (ata) y se corta.
Criterio de Diagnóstico:
Para poder dar un criterio diagnóstico es preciso tener bien claras las indicaciones
de la cesárea. Se considera de utilidad una clasificación que resalte los factores o
causas que inciden en mayor o menor proporción en sus indicaciones. El objetivo
es conocer hacia que factores se deben dirigir las acciones para mejorar el trabajo
obstétrico y reducir, en lo posible, el indicador de cesáreas primitivas.
1. Causas maternas: (cicatrices uterinas, tumores previos, enfermedades de
la madre que impliquen riesgo de acuerdo con las características particulares,
algunas malformaciones uterinas)
2. Causas fetales:(gemelares, riesgo fetal, muerte materna con feto vivo
(cesárea postmorten))
3. Causas Anexiales: (placenta, cordón, membranas)
Fase I, Etapa 2: Determinar los costos unitarios de los exámenes auxiliares que
requiere la patología.
Paso No 1: Recopilar todos los tipos de exámenes auxiliares que se puede
requerir para el manejo del parto por cesárea.
Paso No 2: Determinación de los costos unitarios de cada uno de los
exámenes auxiliares definidos en el Paso anterior.
En esta fase se consultaron especialistas en medicina, se realizaron encuestas a
éstos y a pacientes y se revisó una amplia bibliografía actualizada para definir los
tipos de exámenes que se les puede practicar a las pacientes que llevarán este
servicio de salud.
Luego de definir todos los exámenes se realizaron lculos estándares para la
determinación de los costos de los mismos, relacionando los materiales requeridos
al costo real, mientras que la Mano de obra directa y otros costos indirectos fueron
distribuidos atendiendo a los niveles de actividad definidos en cada caso.
Determinando un costo promedio para cada examen auxiliar.
EXAMENES
AUXILIARES
COSTO UNITARIO
Sangramiento $ 26.95
Coagulación $ 35.60
Serología $ 20.03
Hemograma $ 39.95
Tabla No 6: Relación de exámenes auxiliares para el parto por cesárea
Fuente: Elaboración propia
Fase I, Etapa 3: Definir los tratamientos requeridos por categorías de pacientes
(Manejo terapeútico)
Paso No 1 Manejo Terapéutico
Para esto fue preciso subdividir el parto por cesárea en las diferentes categorías
que puede presentar:
Cuando el Trabajo de Parto no Progresa: Aproximadamente un tercio de los
partos por cesárea se llevan a cabo porque el trabajo de parto no progresa
normalmente. En estos casos, las contracciones no pueden abrir el cuello uterino
lo suficiente para que el bebé se desplace a través de la vagina.
Embarazo Múltiple: Las mujeres que van a tener dos o más bebés pueden
necesitar una cesárea. Muchas mujeres que tienen mellizos pueden dar a luz
mediante parto vaginal. Sin embargo, si los bebés nacen prematuramente o no
están en buena posición en el útero, es posible que se necesite una cesárea. La
probabilidad de parto por cesárea aumenta con el número de bebés que lleva
consigo la mujer.
Preocupación por el Bebé: El bebé puede desarrollar un problema durante
el trabajo de parto y puede ser necesario realizar una cesárea. La razón puede ser
que el cordón umbilical está presionado o comprimido o no fluye suficiente sangre
hacia el bebé desde la placenta.
Problemas con la Placenta: La placenta previa es una irregularidad en la
cual la placenta se encuentra debajo del bebé y cubre todo o parte del cuello
uterino. Esto bloqueará la salida del bebé del útero.
Desprendimiento prematuro de la placenta. Esto sucede cuando la placenta
se separa antes del nacimiento del bebé y corta el flujo de oxígeno a éste. La
placenta previa ocurre en aproximadamente 1 de 200 embarazos. Ocurre con más
frecuencia en las mujeres que fuman, usan cocaína o son mayores de 35 años de
edad. En algunas mujeres, la condición se diagnostica durante una examinación
por ultrasonido de rutina. En más del 90 por ciento de los casos, la placenta previa
se diagnostica en el segundo trimestre y puede corregirse por misma hacia el
final del embarazo. Otras mujeres experimentan sangrado indoloro de la vagina
durante la segunda mitad del embarazo.
Si la placenta previa continúa hacia el final del embarazo, la mujer puede
ser internada en el hospital para revisiones hasta el nacimiento del bebé. Se
recomienda un parto por cesárea en casi todas las mujeres embarazadas con
placenta previa por el alto riesgo de hemorragia.
Nacimiento Previo Mediante Cesárea: El haber tenido un bebé mediante
cesárea anteriormente influye en la necesidad de tener otra cesárea nuevamente.
Muchas mujeres que han dado a luz mediante cesárea anteriormente pueden dar
a luz por vía vaginal. Sin embargo, un parto vaginal después de un parto por
cesárea no es una buena opción para las mujeres porque existe un riesgo
considerable de ruptura del útero. En Cuba cuando una gestante ha sido sometida
a cesárea, en los partos sucesivos (como máximo dos más) debe practicársele
este proceder quirúrgico.
Enfermedades que Afecten a la Madre o al Feto: Si la madre tiene una
infección como el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) o herpes genital.
Puede contagiar al bebé durante el parto vaginal, o si la madre padece alguna
enfermedad que requiere tratamiento intensivo o de emergencia (como la diabetes
o la alta presión arterial). Por lo cual se le practica la cesárea.
Paso No 2: Definir los criterios de alta
En el examen físico la paciente tiene que tener una buena coloración, los signos
vitales normales, si es una cesareada la herida no puede estar enrojecida tiene
que estar sana, que el sangramiento sea normal de acuerdo a los días de parida y
a su vez que el bebé se encuentre de alta y que tenga más de 24 horas de nacido.
Fase II, Etapa 1: Determinación de los procesos generales
Paso No 1: Confeccionar descripción escrita.
Existen dos tipos fundamentales de cesáreas, como se ha definido con
anterioridad, la cesárea programada y la de urgencia.
Cuando se trata de una cesárea programada, se realiza una consulta ambulatoria
el día anterior a la intervención quirúrgica, luego se realiza la consulta de
anestesiología y la paciente pasa a la sala 6A Obstetricia, donde se le
confecciona la Historia Clínica, se le realiza un chequeo médico y se aplica la dieta
requerida y la preparación pre-operatoria. Posteriormente pasa a la Unidad
quirúrgica, de ahí a Puerperio Inmediato 7B, luego de trascurridas 12 horas pasa a
Puerperio Mediato 8B y cuando se han cumplido las 24 horas si no se ha
presentado ninguna complicación con la madre ni con el niño, la paciente y su
bebé son dados de alta.
En el caso de una cesárea de urgencia, llega la paciente a cuerpo de guardia,
inmediatamente se diagnostica la complicación con el parto y se le realiza el
ingreso en admisión, si rompió la bolsa pasa a la sala 8A, en caso de ser diabetes
estacional y no reencuentra lista para el parto, se le aplica el medicamento
requerido, luego pasa a pre-parto, cuando es el tiempo requerido, y de ahí a la
Unidad Quirúrgica, donde realiza igual recorrido que la cesárea programada.
Paso No 2: Confeccionar diagrama de flujo
El diagrama de flujo de proceso se elabora de acuerdo a lo expuesto en el paso
anterior, y constituye el hilo conductor para la determinación de los costos por
pacientes- patologías y procesos. (Ver Anexo No 1)
Fase III, Etapa 1: Clasificación de los costos atendiendo al volumen.
Paso No 1: Clasificar todos los elementos del costo que forman parte del
sistema de contabilidad y costo de salud en Fijos, Variables o Mixtos.
Paso No 2: Definir las tasa de asignación de los costos fijos (los inductores del
costo).
Para la realización de esta fase es imprescindible primeramente definir y avalar los
expertos que categorizarán cada elemento de gasto. Luego de que cada experto
selecciona las características por las cuales considera cumplir con los requisitos
para ello y las fuentes de sus conocimientos se obtienen los siguientes resultados:
EXPERTOS EVALUADOS PUNTUACION
Director Hospital 0.9530
Subdirector Administrativo Hospital 0.9231
Jefe de control económico 0.9150
Especialista Costo 0.9005
Jefe de Sala 8B 0.8525
Tabla No 7: Relación de expertos avalados
Fuente: Elaboración propia
Como se puede apreciar en la Tabla No 2, todos los evaluados obtienen una
evaluación mayor del 80%, por lo tanto se avalan como expertos. Es por ello que
constituyen personal calificado para clasificar los costos atendiendo al volumen.
Asimismo éstos determinan, basados en su conocimiento, los inductores de costos
más significativos y representativos para su distribución a pacientes- patologías y
procesos. Lo cual se muestra en la siguiente tabla:
ELEMENTO DE COSTO FIJO VARIABLE INDUCTOR DE COSTO
Alimentos X No procede
Medicamentos X No procede
Material de Curación X No procede
Material de Laboratorio X No procede
Material Radiológico X No procede
Instrumental Médico X No procede
Vestuario y lencería X No procede
Gasto de Sangre X No procede
Salario X Dias – pacientes
Electricidad X Equipamiento eléctrico
instalado
Depreciación X Activo Fijo Tangible
depreciable
Tabla No 8: Clasificación de los costos atendiendo al volumen y asignación
de inductores para los costos fijos
Fuente: Elaboración propia
Fase III, Etapa 2: Determinación de los costos por pacientes patologías y
procesos
Paso No 1: Asignar a cada una de las actividades relacionadas con los
procesos por los que transita el paciente, definidos en el diagrama representado
en la etapa II. los costos de Material Directo que va acumulando y los costos de
Mano de Obra Directa e Indirectos que se le asignan según las tasas e inductores
definidos.
Luego de cumplimentados todos los pasos del modelo propuesto ya es posible
determinar los costos por pacientes que permitirán a las administraciones tomar
las decisiones que consideren pertinentes, toda vez que se brinda información
precisa, relevante y oportuna sobre los estándares de atención dica tanto en
forma cuantitativa como cualitativa, facilitando el análisis de variaciones.
Sin embargo antes de realizar tal tarea es necesario definir le tamaño muestral
para finalizar la validación del modelo de costo propuesto.
Para establecer una expresión matemática, en la que se pueda determinar la
cantidad de unidades a muestrear, en el caso en el que se desconozca la varianza
de la población y sea conocido el tamaño de esta, se tiene:
n=(Npq/((N-1)B²/Z²+pq))
Donde:
N – tamaño de la población
n - tamaño de la muestra
p – proporción muestral o estimado.
q = 1- p
B - error permisible
z – valor del percentil para un nivel de significación dado
Se puede utilizar P=q= 0.50, B= 0.10, Z= 1.96 con a= 0.05 (se justifica porque en
muchas investigaciones se utilizan estos valores, la bibliografía los contempla con
mucha frecuencia)
n = (838* 0.50*0.50)/ ((838-1)0.10² / 1.96² + 0.50+0.50))
n = 209.50 / (8.37 / 4.8416)
n= 209.50 / 1.728767349
n= 121 Por lo tanto el tamaño de la muestra a calcular es de 121 pacientes
para el parto por cesárea
De esta forma se presentan a continuación los resultados obtenidos luego de
acumular al costo real los consumos de medicamentos, alimentos, materiales de
curación, de laboratorio, radiológico, instrumental médico, sangre y otros
considerados variables por los expertos, y de distribuir entre los niveles de
actividad definidos todos los costos fijos, que no dependen de éstos para su
incurrencia como son salarios, electricidad, depreciación, etc.
Estos costos por pacientes del parto por cesárea se han determinado sobre la
base de las historias clínicas, sin embargo ha sido necesario la aplicación de
entrevistas, la observación y el seguimiento a las pacientes, puesto que las
historias clínicas desgraciadamente no constituyen un reflejo fiel de la atención
exacta que reciben éstas.
Para la determinación de los costos por pacientes- patologías y procesos se utilizó
la Tabla No 5 presentada en la Fase III, Etapa 2, Paso No 1.
Se han acumulado al costeo real, los elementos variables, mientras que los fijos
fueron distribuídos sobre la base de los inductores o niveles de actividades
definidos por los expertos. (Ver Anexo No 1) Tabla No 9
Al analizar los resultados de los costos por pacientes para la patología parto por
cesárea, éstos arrojan que los rangos entre los que se mantienen los costos de
atención a este servicio oscilan entre $108.82 y $350.43 diarios
aproximadamente, los cuales están en correspondencia con la envergadura del
manejo terapéutico.
Este importe ha sido valorado a precio de costo, los cuales están en dependencia
de variaciones que se originen por cambios en precios y costos de medicamentos,
alimentos, materiales de curación, radiológicos, instrumental médico entre otros
elementos variables, variaciones en los niveles de actividad (pacientes atendidos),
así como variaciones en las instalaciones tecnológicas y otros medios que
adquiera la institución hospitalaria, que aumentaría los costos fijos por estos
conceptos.
Comparación entre el sistema de costeo actual y el Modelo propuesto para la
determinación de los costos por pacientes- patologías y procesos en el
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
Determinando el costo por pacientes del parto por cesárea utilizando la
información que brinda el sistema de costeo del Hospital Universitario Dr. Gustavo
Aldereguía Lima de Cienfuegos, se aplicaría la división del Costo total sala 8B
entre los niveles de actividad definidos por esta institución (días-pacientes, días
camas o egresados) y se obtendría el resultado que sigue (Ver Tabla No 10) lo
cual al compararlo con el cálculo realizado utilizando el modelo de costeo
propuesto, denota diferencias significativas que no pueden existir pues la
información que se está brindando no responde a los intereses de los sistemas de
costo ni de las administraciones del hospital como institución y de otras instancias
superiores, las cuales precisan para una acertada toma de decisiones y un control
adecuado de los recursos, que no pueden desarrollar puntualmente.
COSTOS UNITARIOS PARTO POR CESAREA
Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos
Año 2006
SISTEMA DE COSTEO ACTUAL
Centro de Costo Sala 8B
MODELO DE COSTEO PROPUESTO
Costo total Nivel de Actividad Costo
unitario
Costo
Mínimo
Costo
máximo
Variaciones
$ 82 498.00 Días Pacientes (868) $ 95.04 $ 108.82 $350.43 $13.78 $255.39
Días Camas (1178) 70.03 38.79 280.40
Egresados (391) 210.99 102.17 139.44
Tabla No 10: Comparación de los costos por pacientes
(Sistema de costo Actual versus Modelo propuesto)
Fuente: Elaboración propia
Esta diferencia se fundamenta principalmente en el hecho de que la atención
médica de una patología, no se recibe solamente por parte de una sala de la
institución de salud que la atiende, requiere, en tanto, servicios de otros centros de
costo lo cual imposibilita que la información pueda ser tratada linealmente como
costeo por procesos.
El costo total aproximado de la atención al parto por cesárea por paciente
calculado por el Modelo propuesto oscila entre los $94 455.76 y los $ 304 173.24
(Costo diario mínimo x días-pacientes) = $ 108.82 x 868 = $ 94 455.76
(Costo diario máximo x días-pacientes) = $ 350.43 x 868 = $304 173.24
Y en este rango no se encuentra ubicado el costo que refleja el sistema actual de
$ 82 498.00
Ni Días-pacientes, días-camas ni egresados de forma global puede constituir un
nivel de actividad acertado, pues no todos los pacientes reciben igual atención
médica. Lo que denota la imprecisión del sistema de costeo actual del Hospital
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos y su imposibilidad de
obtener el costo real por paciente- patología y proceso para el parto por cesárea
Conclusiones
- La información de costo, debe resultar relevante, precisa y oportuna para el
buen desempeño funcional de las organizaciones.
- Los costos en Instituciones de Salud se acumulan por procesos lo que
impide una presentación real, precisa y oportuna de los mismos por pacientes
patologías y procesos, al no existir para el servicio de salud un nivel de actividad
que logre distribuir los costos totales entre los pacientes atendidos por patologías.
- La información que refleja el sistema actual por centros de costo no permite
la determinación de los costos por pacientes- patologías y procesos, al no valorar
las características propias del paciente y de la atención que reciben determinada
patología.
- El modelo propuesto permite la determinación de los costos por pacientes -
patologías y procesos para el parto por cesárea en el Hospital Universitario Dr.
Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
- Los costos reales del servicio de parto por cesárea por pacientes oscilan
entre los $ 108.82 y $ 350.43, arrojando diferencias con el que expone el sistema
de costo actual.
Recomendaciones
- Adecuar la información que brinda el sistema de costo actual en el Hospital
Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos a las necesidades de
esta institución y aprovechar sus aspectos positivos para obtener la relevancia y
oportunidad que requiere la misma.
- Realizar los ajustes necesarios al modelo de costeo existente en la
actualidad en el Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos
con la finalidad de obtener los costos por pacientes- patologías y procesos, factor
indispensable para una adecuada planeación, control y toma de decisiones.
- Lograr que las historias clínicas sean un reflejo fiel de toda la atención
prestada a cada paciente.
- Aplicar el modelo propuesto a todas las Instituciones de salud de la
provincia y lograr la generalización del mismo.
- Automatizar el modelo propuesto logrando compatibilización con el
existente en las Instituciones de salud, toda vez que el primero se sirve de datos
que brinda el actual.
Bibliografía
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ANEXO No 1. Diagrama de Flujo de Proceso
Parto por Cesárea
RESUMEN COSTOS POR PACIENTES PARTO POR CESAREA Año 2006
N
o HC
COST
O
DIARIO
N
o HC
COST
O
DIARIO
N
o HC
COST
O
DIARIO No HC
COSTO
DIARIO
1 17575
3
$118,5
4
31 21562
5
$201.5
6
61 78525
6
$150.5
6
91 25623
6
$201.36
2 36118
6 111,13
32 21549
8
203.54 62 52585
2
154.56 92 21452
8
204.56
3 25644
8 113,44
33 15426
1
204.65 63 41741
4
129.65 93 21453
6
204.56
4 29474
8 258,31
34 26154
2
203.56 64 12325
2
201.33 94 84574
5
300.15
5 43346
6 122,10
35 14565
8
198.96 65 45695
9
203.30 95 21521
4
110.10
6 10944
4 189,17
36 21545
6
250.36 66 10215
4
204.65 96 25142
5
145.56
7 40989
9 177,32
37 21546
2
245.63 67 16253
6
141.65 97 21456
2
148.58
8 40484
2 111,67
38 21546
9
263.19 68 12514
5
158.65 98 12545
2
201.36
932453
0108,82
39 31564
2
109.63 69 20201
1
157.68 99 12546
3 338,41
10 43332
7 219,11
40 45126
2
110.95 70 41526
5
168.95 10
0
25896
3 192,51
11 41800
6 290,83
41 21658
2
198.65 71 45824
1
201.01 10
1
45698
9 319,02
12 32484
5 109,22
42 21546
2
109.09 72 21452
6
251.03 10
2
12585
2 233,80
13 24565
1201.56
43 48476
9
205.63 73 21458
4
305.62 10
3
14785
2
256.36
14 43332
0 363,03
44 12365
4
256.65 74 21450
2
485.65 10
4
15964
5
259.36
15 37178
0 338,48
45 62597
4
25458 75 43356
5 350,43
10
5
10210
2
214.56
16 43349
9 192,58
46 45931
2
201.36 76 63302
5
265.36 10
6
10251
4
125.65
17 43126
7 319,02
47 84563
2
198.98 77 65423
5
201.54 10
7
12526
5
120.30
18 37341
0 233,80
48 51246
5
156.26 78 25412
5
210.56 10
8
45623
8
150.36
19 21456
9
205.63 49 20306
0
300.10 79 20203
0
203.56 10
9
21525
2
150.37
20 21574
8
198.62 50 54846
2
205.65 80 78965
4
198.96 11
0
58965
8
201.54
21 78451
2
195.62 51 45216
2
204.56 81 45625
8
250.36 11
1
25412
5
203.56
22 85962
1
156.24 52 45874
5
240.36 82 75395
1
245.63 11
2
26255
2
300.15
23 15946
2
201.36 53 58456
9
198.63 83 75935
1
263.19 11
3
11152
6
301.66
24 25484 205.65 54 25145 109.90 84 75135 109.63 11 14525 195.96
5 5 9 4 6
25 26995
6
270.51 55 41524
5
165.34 85 85245
6
198.96 11
5
15485
2
198.89
26 26458
1
169.96 56 20145
6
159.34 86 41417
4
120.36 11
6
48512
5
120.30
27 20201
0
145.63 57 47859
5
165.25 87 45628
2
154.65 11
7
12595
6
203.56
28 10515
4
195.96 58 65236
5
154.25 88 45214
5
110.21 11
8
12596
5
301.01
29 12545
4
148.95 59 48576
2
154.54 89 21021
0
156.98 11
9
25636
9
298.65
30 30252
6
165.69 60 25451
5
158.69 90 45045
3
300.10 12
0
63256
6
110.11
12
1
56958
6
110.59
Anexo No 2. Resumen costo diario por patología Parto por Cesárea
Tabla No 9: Resumen de los costos por pacientes- patologías y procesos para el parto por cesárea
Fuente: Elaboración propia
ASOCIACIÓN NACIONAL DE ECONOMISTAS Y CONTADORES DE CUBA
(ANEC)
XII EVENTO PROVINCIAL DE CONTABILIDAD, COSTO, AUDITORIA Y
FINANZAS
TITULO: Modelo para la determinación de los costos por pacientes-
patologías y procesos del parto por cesárea en el Hospital Universitario Dr.
Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos.
AUTORES: Lic. Reynier Reyes Hernández
Cro. Eduardo Montico
MSc. Grisel Pérez Falco

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Montico Eduardo. (2008, junio 3). Costos por pacientes, patologías y procesos del parto por cesárea en un hospital cubano. Recuperado de http://www.gestiopolis.com/costos-pacientes-patologias-procesos-parto-cesarea-hospital-cubano/
Montico, Eduardo. "Costos por pacientes, patologías y procesos del parto por cesárea en un hospital cubano". GestioPolis. 3 junio 2008. Web. <http://www.gestiopolis.com/costos-pacientes-patologias-procesos-parto-cesarea-hospital-cubano/>.
Montico, Eduardo. "Costos por pacientes, patologías y procesos del parto por cesárea en un hospital cubano". GestioPolis. junio 3, 2008. Consultado el 30 de Agosto de 2015. http://www.gestiopolis.com/costos-pacientes-patologias-procesos-parto-cesarea-hospital-cubano/.
Montico, Eduardo. Costos por pacientes, patologías y procesos del parto por cesárea en un hospital cubano [en línea]. <http://www.gestiopolis.com/costos-pacientes-patologias-procesos-parto-cesarea-hospital-cubano/> [Citado el 30 de Agosto de 2015].
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