PROCEDIMIENTO PARA EL DIAGNÓSTICO DE LOS SISTEMAS HOSPITALARIOS. HERRAMIENTAS DE APOYO

Autor: MsC Arialys Hernandez Nariño, Ing. Yanelys Ramos Alfonso y Dra C. Dianelys Nogueira Rivera

Producción y procesos

06-2007

Conocer el estado actual del sistema resulta importante para detectar las barreras a sortear en su proyección futura. A tal efecto, y en coincidencia con los planteamientos de Nogueira Rivera (2002) se retoma el procedimiento para diagnosticar la situación del control de gestión organizacional, adaptado a las características de organizaciones hospitalarias. Esta fase se cumplimenta con el uso de cuestionarios anónimos y entrevistas independientes con miembros del personal laboral, así como recogida, análisis y procesamiento de la información, para darle respuesta a las preguntas siguientes: ¿dónde estamos ahora?, ¿dónde queremos estar?, ¿qué necesitamos hacer para pasar de aquí para allí?.

Introducción
El Control de Gestión como función importante de la Administración, ha ido evolucionando con el tiempo, a medida que la problemática organizacional plantea nuevas necesidades (Blázquez, 2000). Asimismo, también deberían hacerlo las herramientas empleadas a tal efecto para la toma de decisiones. El Control de Gestión se mueve en tres dimensiones: estratégica, operativa y económica; donde la empresa configura sus decisiones estratégicas, mediante el análisis interno y del entorno; evalúa la implementación de las decisiones operativamente, verifica el cumplimiento de los procedimientos y procesos y realiza los análisis económicos, sobre la base de un sistema informativo (SI), eficiente, oportuno y eficaz, que permita la corrección de las desviaciones y su seguimiento [referido en Nogueira Rivera et al.2004].
En el diseño de procesos de servicios es importante tener una estructura subyacente. Esta estructura o marco conceptual fue sugerida por Albrecht y Zemke (1985) (referido en Schroeder, 1992). Este marco conceptual, es decir, el triángulo de los servicios, presupone que existen cuatro elementos que deben tomarse en consideración al producir los servicios: el cliente, la gente, la estrategia y el sistema.
El cliente se encuentra, por supuesto, en el centro del triángulo debido a que el servicio siempre debe estar centrado en el cliente y las líneas que lo unen a cada uno de los puntos indican esa dirección hacia el cliente [Schroeder, 1992]. La gente son los empleados de la empresa de servicios, estos deben estar conscientes de las estrategias que se ha trazado la organización. La estrategia es la visión o filosofía que se utiliza para guiar todos los aspectos del suministro del servicio y el sistema (del cual depende la gente para suministrar el servicio) incluye tanto el sistema físico, como los procedimientos que se utilizan.              
Estos conceptos son una manera muy interesante de considerar las operaciones de servicios, y a la vez, útiles para diseñar sistemas de servicios y para resolver problemas existentes en los mismos; es por eso que el triángulo de servicios también puede utilizarse para diagnosticar problemas en el servicio y determinar cuáles son las causas de un servicio deficiente.
El estudio de diferentes modelos de gestión y control (Buffa, 1987; Drudis, 1999), De Miguel Fernández, 1991; Nogueira Rivera, 1997/b/, Royero[1]) y como función del Control de Gestión (Lorino, 1993), denota la creciente tendencia a darle al diagnóstico un lugar importante como antesala al control y la gestión de los sistemas empresariales.

Desarrollo del procedimiento propuesto
Etapa 1 Diagnostico del Control de gestión
El análisis comienza por las dimensiones del control de gestión que incluye los elementos siguientes:
Dimensión estratégica
1. Rumbo estratégico: Constituye una premisa para la aplicación del modelo, por tanto, se debe precisar si la organización ha realizado el ejercicio estratégico de forma adecuada. El análisis DAFO, pudiera ser la referencia para este análisis; este constituye la herramienta por excelencia para la definición de las estrategias a partir del análisis de potencialidades internas y estudio del entorno. Existen otras herramientas como la metodología SISTRAT (García Falcón & Osorio Acosta, 1998, p.58), fácil de utilizar por empresas pequeñas sin ayuda de consultores, que permite un estudio integral, ya que ofrece, además del análisis del entorno general y específico de la organización, un análisis interno que incluye la cadena de valor, los recursos y capacidades internas. Para instituciones hospitalarias podría ser de ayuda, siempre que se adapte a sus condiciones y características.
2. Liderazgo: Es fundamental para el éxito de los cambios en la organización, pues se requiere la implicación del equipo directivo y sobre todo, de su máximo líder, para atraer y comprometer a todos los trabajadores en el proceso de cambio e implementación de las herramientas propuestas para mejorar la toma de decisiones y el control organizacional. La dirección debe promover una cultura de trabajo en equipo, la formación de todos en las prácticas gerenciales modernas y una cultura de servicio que permita satisfacer las expectativas del cliente (tanto interno como externo), para lo cual debe ser la más comprometida en este proceso. Como expresaran Krajewski & Ritman (2000, p.109): “…se requiere de un liderazgo fuerte de los altos ejecutivos para lograr el éxito”.
3. Ámbito de producto/mercado: Comprende la esencia de hacia que publico objetivo se orienta la organización (pacientes, geografía y otras variables de segmentación). El análisis case mix[2] podría ser de utilidad en este sentido.
4. Identificación de los factores claves de éxito: Representan un número reducido de indicadores clave (vinculados con la misión) tales que, si muestran un progreso satisfactorio hacia los objetivos, normalmente se percibirá un funcionamiento positivo en el camino de mejora.

Dimensión operativa
1. Recursos: Comprende la base de los recursos con que cuenta la organización, recursos únicos y específicos, que pueden ser de cada organización en particular. Estos recursos incluyen, no sólo los activos que posee la organización, sino también, lo que “sabe” (competencias clave), las habilidades y capacidades del capital humano como fuente principal de creación de valores.
2. Tendencia a descentralizar: En el sentido de lograr que las unidades de negocios sean cada vez más pequeñas para lograr una mayor capacidad de adaptación al medio ambiente, a través, no sólo de una rápida respuesta, sino también de una acertada respuesta, porque se está mucho más cerca del problema y, en consecuencia, se tiene un mejor conocimiento del mismo.
3. Identificación de procesos clave: Representa la identificación y familiarización de los trabajadores con los procesos internos de la organización, es lo que la gente de la organización “hace” (Hamel, 2000, p.80). Este elemento se profundiza en el procedimiento adaptado de Nogueira Rivera (2002) para la gestión y mejora de los procesos hospitalarios.

Dimensión económica
Incluye, no sólo el cálculo periódico de razones financieras a partir de la información que brindan los estados financieros, sino también otros indicadores [Hernández Nariño y Nogueira Rivera, 2001][3], de manera que le permitan a la organización proyectarse hacia el futuro, mediante el análisis de su comportamiento en el tiempo (tendencia) y la aplicación del benchmarking (interno y/o externo), como requisito necesario para un proceso de mejora continua. En el caso hospitalario cubano, si bien no se manejan algunos de estos ratios financieros, el análisis de costos y actividad son relevantes para valorar y diagnosticar la eficiencia de su actuar dada por el uso racional de sus recursos, una imperante necesidad en estos sistemas, debido a elementos aportados en el Capitulo I.
Paralelamente se propone un procedimiento para el diagnóstico del sistema de servicio, basado en el  triángulo de los servicios. Como se abordó anteriormente, proporciona una importante herramienta para el diagnóstico y diseño de las operaciones de servicio. En este caso, se propone un procedimiento (Figura 1) con el objetivo de diagnosticar la situación de cualquier organización de servicios[4].
Etapa 2. Determinar el grado de satisfacción del cliente con el servicio ofertado.
Paso 1
El centro del triángulo es el cliente, todos los esfuerzos organizacionales van dirigidos a lograr su satisfacción, determinada por el cumplimiento de sus expectativas y puede ser medida a partir de diferentes herramientas.




En salud se ha estudiado este importante tema de los atributos de calidad y existe consenso con los atributos que herramientas como el SERVQUAL propone, Elias, J. y Alvarez, J. (1998) plantean que, la satisfacción de un paciente está dada por las percepciones que tenga en cada uno de los tramos de un tubo conocido como de la satisfacción. Estos tramos son:
ü Fiabilidad: es el nivel de efectividad que el cliente usuario espera encontrar, basado en las promesas explícitas e implícitas realizadas previamente sobre el servicio que presta la organización (de un hospital se espera que atienda enfermos pero si además tiene fama de buen hospital se espera que lo haga con una alta efectividad). Peso relativo otorgado 32%.
ü Sensibilidad: es la expectativa de que el servicio se recibirá en los tiempos adecuados. Valoración del tiempo como recurso escaso, cuota de respeto por el tiempo de los clientes. Peso relativo 22%. Este atributo mide en el servqual a través de la capacidad de respuesta o accesibilidad.
ü Tangibles: es la valoración que el cliente hará del aspecto físico de las personas; las instalaciones; la limpieza y el orden, también son considerados “tangibles”. Peso relativo 11 %.
ü Aseguramiento: es la percepción de la cortesía y profesionalidad transmitida por los profesionales (por todos, no sólo los que atienden directamente). Peso relativo 19%. En el servqual este atributo se aprecia bajo el nombre de Seguridad.
ü Empatía: es la percepción del cliente de la accesibilidad, comunicación y comprensión de todo el personal de la organización. Peso relativo 16%.

Esta podría ser una herramienta de referencia que, unida al SERVQUAL, permitiría determinar la satisfacción de los pacientes y personal profesional y de apoyo.
Paso 2. Determinar las causas de insatisfacción, ligado a los vértices del triángulo de los servicios.
Una vez conocido el grado de satisfacción del cliente, las diferencias medidas revelarán donde están los problemas, qué atributos de calidad se quedan por debajo de las expectativas de los clientes.
Se podrá conocer que falla, si la efectividad, el confort de las instalaciones, la profesionalidad del personal, la higiene del lugar, el tiempo de respuesta, etc. y por tanto realizar un diagnóstico del sistema.
Además, si hay problemas con el gap 1de la herramienta SERVQUAL quiere decir que los directivos desconocen las expectativas de los clientes y por tanto la estrategia organizacional no está orientada en función de este.
Por otro lado, si no existe una buena estandarización, quiere decir que la estrategia no se ha desplegado en función de los procesos de servicios, por medio de definir objetivos de operaciones con sus correspondientes políticas y sistema de indicadores que permitan medir los resultados alcanzados y en base a ello establecer una retroalimentación.
Si no existe un buen cumplimiento de los estándares puede ser porque no existe un control adecuado, porque no existe un buen sistema de compensación y reconocimiento y por tanto el personal no se siente comprometido por los resultados ni motivado por su actividad.
Como vía para realizar un diagnóstico más certero será necesario implementar los siguientes pasos.
Paso 3 Determinar la existencia de problemas con respecto a la estrategia.
La estrategia de operaciones debe derivarse de la organizacional y dar como resultado un patrón consistente en la toma de decisiones. Para el análisis de este aspecto se debe seguir la guía de preguntas siguientes:
1. ¿Está definida la estrategia en la organización?
Esta define hacia donde está dirigida la organización. Es importante que la estrategia del sistema se defina antes de formular la estrategia de operaciones, o sea de los diferentes servicios: clínico, asistencial.
2. ¿Se tuvo en cuenta la afectación del entorno tanto interno como externo en la formulación de la estrategia?
Para formular una estrategia tanto global como de operaciones, hay que hacer un análisis del ambiente tanto interno como externo (clientes/pacientes a partir de la tipología de casos (case mix), economía, tecnología, condiciones de la sociedad. En el caso externo pueden presentarse: incremento de problemas de salud, cambios de demanda de la fuerza de trabajo, de las necesidades del cliente, la irrupción de nuevas tecnologías o nuevos conocimientos científicos que puedan variar las prácticas clínicas. Internamente esto se aprecia en la disponibilidad de recursos, la cultura de la organización, las capacidades y habilidades de la fuerza de trabajo, los tipos de control usados. La estrategia de operaciones busca resolver las debilidades e incrementar las fortalezas existentes.
3. ¿Está definida la misión de la estrategia de operaciones?
La misión define el propósito de la función de operaciones en relación con la estrategia organizacional. Debe declarar la prioridad de entre los objetivos operacionales: costos, calidad, tiempo de entrega y flexibilidad. Con frecuencia será un volver a expresar la estrategia organizacional en términos de operaciones y derivada de esta directamente.
4. ¿Están definidas las áreas de resultados clave?
Aquellas que contribuyen en mayor medida al cumplimiento exitoso de la misión y estrategias de la organización. En ellas se deben concentrar los mayores esfuerzos, análisis y destino de recursos con que cuenta el sistema.
5. ¿Están establecidos los objetivos de los diferentes servicios y procesos?
Schroeder (1992) plantea que existen cuatro posibles objetivos en operaciones: el costo, la calidad, el tiempo de entrega  y la flexibilidad. Estos deben expresarse en términos cuantitativos específicos y medibles. Deben considerarse como un refinamiento de la misión en términos medibles. Los costos deben ser los necesarios para asegurar un nivel de servicio previamente planificado, las medidas de calidad deben tributar a la satisfacción de los pacientes según estudios de expectativas y necesidades. El tiempo de entrega se refiere a la capacidad de entregar el servicio en el lugar y momento que el cliente/paciente lo necesita. Se puede ser flexible mediante la innovación de nuevos productos de salud o en una respuesta rápida a cambios en tecnología, practicas clínicas o el entorno en general.
6. ¿Están trazadas las políticas de operaciones a seguir en la organización?
Las políticas definen la forma en que se lograran los objetivos de operaciones. Deben desarrollarse para cada una de las cinco categorías de toma de decisiones: el proceso, la capacidad, los inventarios, la fuerza de trabajo y la calidad. [Referido en Schroeder, 1992]
7. ¿Se miden los resultados y establece una retroalimentación?
Los resultados se miden en los términos de los objetivos, si estos no son satisfactorios, la gerencia podría cambiar la táctica o la estrategia. Esta información cierra el ciclo y proporciona la retroalimentación sobre los resultados de la estrategia seleccionada. En este paso es importante la identificación de indicadores globales utilizados para evaluar el funcionamiento del hospital y a que objetivos tributan.
8. ¿La estrategia responde a las reales necesidades del cliente?
No se resuelve nada con tener todo muy bien establecido si no hay eficacia en ello, es decir, si no es lo que realmente el cliente desea. Por ello para responder a esta pregunta será necesario el conocimiento de las expectativas de los clientes, y verificar su grado de implicación en la planeación estratégica.
9. ¿Está enterado el cliente del real servicio brindado por la entidad?
En ocasiones los clientes se crean falsas expectativas de un determinado servicio por la falta de conocimiento de este. Por ello la organización debe comunicar sus ofertas de servicio a sus clientes, ¿qué provee la organización que sea único, por qué debe el cliente confiar en este servicio?, es decir, dar elementos distintivos al cliente que lo motiven a la vez que lo conozca y no espere más de lo que realmente en él se brinda.
Cualquier problema que se presente en la respuesta de estas preguntas indicará desviaciones en el tratamiento de la estrategia[5].
Paso 4 Determinación de los problemas referentes a la gente.
Se debe considerar involucrar al empleado en la misión de la organización y que sienta que van a tener éxitos y valdrá la pena para ellos.
Una vez que estos dos elementos estén resueltos la ¨ nave se conducirá sola ¨, esto implica autonomía, el trabajador debe quedar libre en su actuación, el tomará las decisiones en función del cliente; sin dejar de conservar los intereses de la organización. [Albrecht (1990)][6] . Esto está en correspondencia con las características del servicio hospitalario, donde el personal es especializado y está facultado para tomar decisiones en el proceso de asistencia y tratamiento al paciente.
Para el diagnóstico, responder a las siguientes preguntas:
1. ¿El personal está consciente de lo que quiere el cliente y de la estrategia
organizacional?
No sólo la gente que suministra el servicio, sino toda la gente de la organización tienen que tener la mira en el cliente, pues cuando no tienen que dar servicio al cliente directamente, lo hacen a alguien que si lo hará. La gente es el elemento más importante en el suministro de un servicio a nivel superior.
Con frecuencia, las personas que suministran el servicio se ven divorciadas de la estrategia y como resultado se suministra un mal servicio. Se propone, para dar respuesta a esta pregunta, la aplicación de encuestas a trabajadores donde se les pregunte elementos relacionados a la estrategia, planeación estratégica del lugar y así determinar si la conocen o no.
2. ¿Está el personal idóneo para cada cargo?
Un elemento fundamental para ofrecer un buen servicio es la profesionalidad del personal que lo brinda, visto a través del conocimiento que tenga de su materia, la habilidad y destreza, las cualidades ético-morales, nivel de formación, capacitación adquirida, etcétera. Se recomienda revisar los perfiles de cargo o los profesiogramas en caso de que estén elaborados en la organización, con el objetivo de verificar la correspondencia de los requisitos exigidos por cada puesto y las características reales del personal que los ocupa, para detectar las inconformidades existentes. En este caso es importante entonces conocer las competencias que el trabajador tiene para ejercer la actividad y si estas se corresponden y tributan a la misión de dicho proceso.
[Noda Hernández, 2004][7]
3. ¿Esta el personal motivado por la actividad que realiza?
La motivación es un factor fundamental para el buen desempeño de las funciones. La jerarquía de las necesidades de Maslow, plantea: las personas están motivadas para satisfacer distintos tipos de necesidades clasificadas con cierto orden jerárquico.
Para determinar el grado de motivación, de acuerdo a estas necesidades, se recomienda la aplicación de encuestas.
Paso 5 Detección de los problemas referentes al sistema.
Los sistemas de servicio deben diseñarse simples, rápidos, a prueba de personas y capaces en su operación, pues la gente depende de un buen sistema para suministrar un buen servicio. Para que un sistema se considere bueno, debe derivarse de las necesidades del cliente y de la estrategia de la organización. Por ejemplo una mala ubicación de las instalaciones y equipos o un procedimiento inadecuado que haga esperar demasiado al cliente podría generar la insatisfacción de este. Para esto se recomienda un esquema en planta de la organización o área en estudio para determinar la distribución de las instalaciones y por tanto las distancias que tiene que recorrer el cliente. Esto unido al diagrama de flujo que permita estudiar el procedimiento seguido en la entrega del servicio, y determina los cuellos de botella, los tiempos de espera, y por tanto definir las deficiencias del sistema y posibilidades de mejora.
Por tanto el diagnóstico de este aspecto se realizará mediante la respuesta de las preguntas siguientes:
1. ¿El sistema de servicio es adecuado?
2. ¿Esta en correspondencia o se deriva de la estrategia?
3. ¿Está al alcance del personal de la organización?
4. ¿El sistema está diseñado para ser flexible y responder al cambio?
Agregado a lo anterior, se retoman los elementos aportados por Hernández Torres (1998), para el diagnóstico del Control de Gestión (Cuadro 1), previamente analizada la correspondencia de estos términos con los servicios estudiados y realizadas las adaptaciones correspondientes:
1. Organización enfocada al cliente.
2. Liderazgo.
3. Ambiente laboral.
4. Participación del personal.
5. Enfoque al proceso.
6. Mejora continua.
7. Relación con proveedores.
8.    Tecnología de la información.
9.   Análisis de costos y valor.
10.   Control de gestión

Forma de evaluar las preguntas:
Si su respuesta es positiva con respecto a lo que cuestiona la pregunta, le dará puntuación de (5), si es negativa, le dará puntuación de (1). Si lo que cuestiona la pregunta, se cumple en cierta medida, relacione este nivel de cumplimiento con cualquiera de los valores que existen entre (1) y (5).

 

Cuadro 1. Variables para diagnosticar el Control de Gestión y preguntas asociadas. Fuente: Adaptado de Hernández Torres (1998).

Conclusiones
El diagnóstico es una fase importante para el control de la gestión de un sistema empresarial pues permite conocer el estado actual del sistema y luego detectar las barreras a sortear en su proyección futura. Tal como plantea… lo que no se mide no se controla y lo que no se controla no se gestiona.
El diagnóstico interno del sistema de servicio a partir de los elementos del triángulo de los servicios permite caracterizar la armonía entre estos elementos y a partir de interrogantes cuestionar si la estrategia del servicio responde a las expectativas de los pacientes y personal lo cual debe corresponder a su vez con el sistema físico diseñado a tales efectos. Este diagnóstico permite detectar problemas que solucionados logran la tan deseada conexión de las estrategias con los procesos que brindan el servicio a los pacientes.

Bibliografía
1. Asenjo Miguel Á. (2000). Las claves de la gestión hospitalaria. Gestión 2000. Barcelona. p 22, 25, 28-30.
2. Bendell, T. et al. (1993). Benchmarking for Competitive Advantage. Published by arrangement with Pitman Publishing, London.
3. Biazzo, S (2000). Approaches to business process analysis. [On line] Disponible en: www.lgti.ufsc.br/O&m/aulas/Aula4/complemento2.pdf.
4. Bonafont, x.; t. Casasín. Protocolos terapéuticos y vías clínicas. On line Disponible en:
5. Bou, E.; Sauquet, A. (2004). Reflecting on quality practices through knowledge management theory: uncovering grey zones and new possibilities of process manuals, flowcharts and procedures. [On line] Disponible en: www.palgrave-journals.com/kmrp.
6. Carrada Bravo, T (2002). Benhmarking y los grupos relacionados con el diagnóstico hospitalario. Rev. Med. IMSS 40 (1): 25-33 [On line] Disponible en: http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/06D83BE5-F3C3-49F0-A362-343D971ADB8B/0/benchmarketing.pdf
7. González Pérez R. (1997). Modelo GOS para la mejora de la gestión de operaciones deservicio. Aplicación parcial en servicios hospitalarios. Tesis presentada en opción al titulo científico de Master en Ciencias. Universidad de Matanzas “Camilo Cienfuegos”. Cuba.
8. Hernández Nariño, A. (2005). Perfeccionamiento de la gestión hospitalaria. Tesis en opción al titulo de Máster en Ciencias. Universidad de Matanzas. Cuba
9. Nogueira Rivera, D. (2002). Modelo Conceptual y herramientas de apoyo para potenciar el     Control de Gestión en las Empresas Cubanas. Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en Ciencias Técnicas. Universidad de Matanzas “Camilo Cienfuegos”. Matanzas, Cuba.
10. Nogueira Rivera, D; Medina León, A y Nogueira Rivera, C (2004). Fundamentos para el Control de la Gestión empresarial.  Editorial Pueblo y Educación Cuba. P1, 12, 13, 104-121.
11. Parra Ferié, C. (2005). Modelo y procedimientos para la gestión con óptica de Servucción de los servicios técnicos automotrices como elemento del sistema turístico cubano. Tesis en opción al grado científico de Doctor en Ciencias técnicas. Universidad de Matanzas. Cuba.
12. Ramos Alfonso, Y. (2005). Gestión y mejora de procesos Hospitalarios: Gestión de Calidad y Medios diagnósticos. Tesis de diploma de Ingeniería Industrial. Universidad de Matanzas. Cuba

[1] Disponible en: http://www.campus-oei.org/revista/deloslectores/346Royero.PDF
[2] Case Mix es una tecnica de caracterizacion de mercado para servicios hospitalarios para lo cual existen diferentes metodos entre los que se destaca por su amplia utilización y éxito la agrupación de pacientes según su diagnóstico (GDR). Este análisis le da un matiz significativo a la gestion de los servicios hospitalarios.
[3] En estos trabajos se recogen la fundamentación y aplicación de un indicador integral de eficiencia financiera que sintetiza 8 ratios financieros considerados los mas importantes para evaluar el desempeño económico y financiero de las empresas.
[4] Investigación dirigida por la autora.
[5] Para  el desarrollo de esta temática debe auxiliarse del documento que plasma la Planeación Estratégica de la organización objeto de estudio en caso de que exista, si no existe será el primer y gran problema identificado.
4 Referido en González Pérez (1997).
[7] Esta autora propone una especie de araña que compara la formación necesaria con la real. Presenta un estudio sobre las competencias de proceso.

MsC Arialys Hernandez Nariño

arialys.hernandezarrobaumcc.cu

Dr. Rafael Paseiro Ariosa

Ing. Yanelys Ramos Alfonso

Dra C. Dianelys Nogueira Rivera

Dr C Alberto Medina León

Ingeniería Industrial  Universidad de Matanzas Camilo Cienfuegos.