Existen tres pasos considerados como medidas para impedir la
repetición de errores:
A. Eliminar el síntoma.
B. Eliminar una causa.
C. Eliminar la causa fundamental.
En realidad, solamente las medidas B y C impiden la repetición de
errores: pero si no se toma el paso C, no puede haber verdadero
prevención. En cuanto a la medida A, es meramente temporal.
Para demostrar lo antes descrito Ishikawa nos expone es caso de un
dispositivo que estaba unido a una máquina por medio de cuatro pernos.
Se recibió la queja de que uno de los pernos solía romperse, de modo que
se procedió a cambiar el mismo por uno más grande. Luego se rompió otro
de los pernos, procediéndose a cambiar todos los pernos por otros de
mayor tamaño. Cuando parecía que todo se había solucionado llego una
nueva queja acerca de que la placa de hierro que portaba el dispositivo
se partía en dos. Ante ésta situación se procedió a cambiar dicha placa
por otra de mayor grosor. Entonces la empresa anunció que había logrado
impedir la repetición del problema.
La empresa logro eliminar los fenómenos de ruptura de los pernos y de la
placa, pero se limitó a eliminar los síntomas (Categoría A), no
procediendo a prevenir la repetición del error.
Cuando se decidió estudiar realmente el problema se descubrió que lo que
causaba la rotura eran las vibraciones que llegaban hasta el
dispositivo. Al no eliminar las vibraciones, la empresa había utilizado
pernos de mayor tamaño y placas de hierro más gruesas, dejando las
causas que motivaban la rotura sin erradicar, con lo cual las
vibraciones afectarían algún día el dispositivo mismo y lo dañaría. La
única medida de verdadera prevención era por lo tanto eliminar las
vibraciones (Categoría B).
Sin embargo no se había eliminado la causa fundamental o raíz, pues
aunque la vibración se eliminara en una etapa posterior, esto no
impediría la repetición del problema, porque puede surgir un error
similar en el desarrollo de otro nuevo producto. Es claro que en el
desarrollo de esta máquina se hicieron varias pruebas. ¿Por qué los
operarios no pudieron prever la vibración? Evidentemente, las pruebas
fueron inadecuadas.
La empresa deberá reexaminar su procedimiento de prueba y desarrollar
uno nuevo capaz de indicar la presencia de vibraciones que podrían
romper los pernos. La única forma de evitar la repetición de estos
inconvenientes es volver a los fundamentos y reexaminarlo todo paso a
paso. Es fundamental remontarse hasta el desarrollo de los
procedimientos de prueba y sus modificaciones durante las primeras
etapas del desarrollo del producto. Esta es sin lugar a dudas la única
forma de eliminar las causas fundamentales.
Hablando en términos más generales, la eliminación de la causa
fundamental guarda relación directa con las mejoras en la administración
y en las normas importantes. Por ello, la calidad no ha de mejorar si la
empresa sólo se interesa en el desempeño y funciones cumplidas por los
trabajadores de línea. La calidad es algo que incumbe a todos, y la
empresa deberá, según Ishikawa, esforzarse por lograr la mejor calidad
en todas sus divisiones, desde diseño hasta ventas y servicio. También
deberá procurar una mejor calidad de desempeño entre todos sus
empleados, gerentes y trabajadores de línea, así como su personal de
ventas. Si la empresa no toma estas medidas, no podrá seguir
manufacturando buenos productos.
Lo mismo puede decirse acerca del control de los procesos. Cuando en
cierta ocasión en una empresa las cosas se descontrolaron, los
trabajadores analizaron la causa y descubrieron que se habían usado por
error materiales que no correspondían al proceso. Se usaron entontes los
materiales correctos y la empresa se aseguró de la tal forma que no se
repetiría tal problema.
Pero ello es una simple medida de tipo A y no una medida que evite la
repetición futura. La empresa debió analizar por qué se emplearon
materiales inapropiados y ha debido tomar las medidas del caso; como no
lo hizo, es probable que vuelva a emplear materiales inapropiados, tal
vez no en el mismo proceso, pero si en otro. La solución puede ser hacer
más legible la hoja donde figuran los materiales o bien cambiar el lugar
de almacenamiento, de modo tal de evitar la repetición de tales errores
cualquiera sea el material o el proceso de que se trate.
El último paso consiste en analizar en que otra situación o proceso
puede darse los mismos inconvenientes, de forma tal de evitar errores
parecidos en otros procesos, sectores, productos o servicios.
Bibliografía
What is Total Quality Control? – Kaoru Ishikawa – Prentice Hall Inc. -
1985
Dr. Mauricio Lefcovich - mlefcovicharrobahotmail.com
Consultor en Administración de Operaciones y Estrategia de Negocios. Especialista en Calidad, Productividad, Mejora Continua, Reducción de Costos y Satisfacción del Consumidor.
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