Introducción
La salud, entre otros factores que promueven el desarrollo económico y social de un país (cambio tecnológico, educación, calidad de las instituciones, etc.), es una vía imprescindible para reducir la pobreza y aumentar la productividad de todas las sociedades. Sin embargo, ¿cuál es el verdadero impacto que tiene la salud sobre el crecimiento económico? En la presente investigación se realiza un estudio de la literatura que ha abordado esta problemática durante los últimos diez años y se proponen, algunas ideas, que podrían ser de utilidad para las recomendaciones de política económica y social que requieren algunas economías en vías de desarrollo.
Dentro de la teoría del crecimiento económico en el campo de la salud, debe resaltarse los pioneros trabajos de Grossman (1972)1, Ehlich y Lui (1991)2, Meltzer (1992)3 y Barro (1996a)4, donde ya se enfatizaba que la salud contribuía al bienestar y al desarrollo económico de múltiples maneras. Por un lado, se tiene que las enfermedades reducen los ingresos de una sociedad, al distraer recursos económicos que podrían ser de utilidad en otras actividades necesarias para el desarrollo económico. Por otro lado, las enfermedades también generan otro tipo de costos indirectos, al reducir la productividad y los ingresos de los trabajadores y de sus familias, limitando así las potencialidades de crecimiento económico que una nación pueda obtener. Un ejemplo de esto último se encuentra en los trabajos de Hertzendorf (1995)5 y Mantel (1998)6, quienes identificaron precisamente que las personas de escasos ingresos son las que más requieren de servicios médicos, lo cual les genera una barrera para acumular capital humano, encontrar trabajos permanentes, ahorrar y mejorar sus ingresos de largo plazo. Por ejemplo, las personas ubicadas en el umbral de extrema pobreza (menos de US$ 2 diarios) tienen una esperanza de vida menor en nueve años que las personas que superan dicho umbral (Bidani y Ravallion 1997)7. Para el caso peruano, Cortez (1999)8 encontró que un día menos de discapacidad aumenta los ingresos de las mujeres de las zonas rurales en un 6,4% y en los hombres urbanos, en un 14,2%.
«La salud, […] es una vía imprescindible para reducir la pobreza y aumentar la productividad»
Salud y educación
Aunque existe un consenso en subrayar la importancia del sector salud en el desarrollo de las naciones, su desarrollo académico, dentro de la teoría del crecimiento económico, ha sido relativamente escaso. Por ejemplo, la importancia de la educación en el crecimiento económico ha sido reconocida, hace más de una década, dentro de la teoría económica a través de los modelos de Lucas (1988)9, Romer (1990)10, Aghion y Howitt (1992)11, por mencionar solo algunos, mediante el desarrollo de la teoría del capital humano. Sin embargo, como señalan Van Zon y Muysken (2001)12, no es posible generar capital humano, si previamente las personas no se encuentran vivas y saludables. En este sentido, el paso previo para aceptar la formación de capital humano, así como toda la teoría económica que se encuentra detrás, pasa por mejorar las condiciones de salud de la población que puedan influenciar en el crecimiento y el bienestar de una sociedad.
Por otro lado, los trabajos de Knowles y Owen (1995)13, Arora (2001)14 y Mayer (2001a)15 hallaron que los efectos de los indicadores en salud son más fuertes que los de educación dentro de las ecuaciones de crecimiento económico. Además, presentan una serie de razones interesantes que explican esta situación, tales como que los indicadores educativos, por lo general, solo incluyen la cantidad de inversión en capital humano que realiza un individuo, aunque poco se dice sobre su calidad. Otro argumento que apoyaría esta hipótesis sería que el peso relativo del sector salud supera significativamente al del sector educación, lo que hace al ingreso más susceptible ante variaciones del primer sector. En el trabajo de Arora (2001)16 se estimó que entre el
26%–40% del crecimiento total de largo plazo de una economía es atribuible a variables vinculadas al campo de la salud.
«…la alta incidencia de malaria y HIV/SIDA en África fue la responsable de la reducción de un 1% en las tasas de crecimiento económico. […] para el caso de México, que una mejora del 1% en la esperanza de vida elevaba en 0,05% el ingreso per cápita»
Asimismo, existe permanentemente un trade off entre el sector educativo y el sanitario. Por un lado, un mayor gasto en el sistema de salud podría promover el crecimiento económico a través de una mayor productividad en la población, pues se cuenta con trabajadores más saludables, en tanto que un menor gasto en salud podría liberar recursos para incrementar las actividades de acumulación de capital humano, aumentando con ello la productividad global de una economía. Es decir, tanto el gasto en salud como en educación incrementan la productividad agregada. Sin embargo, no se conoce cuál combinación de ambos sectores es la que requeriría una economía. Dentro del ámbito académico persiste la idea de la complementariedad y sinergias existentes entre las intervenciones de salud, educación, nutrición y pobreza. Aunque las variables en salud presentan resultados más robustos que las de educación, esto no quiere decir que la salud es más importante que la educación. En palabras de Sachs (2001)17: “No estamos señalando que la salud va a resolver todos los problemas del desarrollo, aunque cualquier inversión en salud debe ser pieza central del crecimiento y estrategia para la reducción de la pobreza”.
Impacto de la salud en el crecimiento económico
Diversos autores han encontrado una relación directa entre salud y crecimiento económico (Barro y Salai-Martin 199518; Mayer 2001ª y b19). En un estudio global de largo plazo, Bloom, Canning y Sevilla (2001)20 encontraron que al aumentar un año la esperanza de vida, la tasa de crecimiento económico se incrementa en un 0,04%. De igual forma, Sachs (2001)21 señala que cada incremento del 10% en la esperanza de vida al nacer se encuentra asociado a un alza del 0,3%–0,4% en la tasa de crecimiento económico (si se mantienen todos los demás factores de crecimiento constantes). En otra investigación, Bloom y Sachs (1998)22 demostraron que la diferencia entre el desarrollo económico de los países de África Subsahariana y los países de alto ingreso en Asia se explica, principalmente, por factores vinculados a la salud más que a otras variables de crecimiento tradicionales, tales como la política macroeconómica o la calidad de las instituciones. En este estudio, los autores hallaron que la alta incidencia de malaria y HIV/SIDA en África fue la responsable de la reducción de un 1% en las tasas de crecimiento económico. En otro estudio, Arreola-Ornelas et al. (2003)23 encontraron, para el caso de México, que una mejora del 1% en la esperanza de vida elevaba en 0,05% el ingreso per cápita.
Asimismo, Fuchs (1982)24 señalaba que al incrementar el gasto en salud y al aumentar las expectativas de vida, los retornos a la inversión en educación aumentaban también, por lo que la población bajo ese escenario estaría más dispuesta a acumular capital humano. Ehrlich y Lui (1991)25 hallaron, dentro de un modelo endógeno de comercio intergeneracional, que un incremento de la longevidad estimulaba el crecimiento económico a través de los incentivos positivos que generaba la inversión en capital humano sobre las futuras generaciones. En esta línea se encuentra el trabajo de van Zon y Muysken (2003)26, quienes encontraron, en un modelo de crecimiento endógeno, que las tasas de morbilidad y mortalidad tenían un fuerte impacto sobre la productividad agregada de una economía y, por consiguiente, sobre el crecimiento económico. De igual forma, Kalemli-Ozcan et al. (2000)27 hallaron, en un modelo de crecimiento endógeno, el papel significativo que desempeñó la reducción de la mortalidad en la inversión de capital humano y, por lo tanto, en el crecimiento económico de largo plazo.
Por otro lado, Barro (1996b)28 señalaba que la relación positiva entre economía y salud es bidireccional, pues una mejor salud tiende a elevar el crecimiento económico, en tanto que un mayor crecimiento económico tiende a incrementar la acumulación en salud. Jamison, Sandbu y Wang (2001)29 señalaron que la caída de las tasas de mortalidad en el nivel global durante el siglo XX se debió, principalmente, al crecimiento económico observado en dicho siglo. Pritchett y Summers (1996)30 corroboraron esta hipótesis, al mostrar que los países de mayores ingresos gozan de mejores niveles de salud. Según Casas-Zamora (2000)31, la variación en el PIB explica entre el 74% y 79% de la variación en la esperanza de vida al nacer y la tasa de mortalidad infantil en América Latina. Este autor encontró que, en promedio, un aumento del 10% en los ingresos se asocia con un año extra de esperanza de vida y una tasa de mortalidad infantil del 8,3% más baja. Finalmente, Devlin y Hansen (2001)32, en un trabajo empírico para países de la OECD, también demostraron que existe la bidireccionalidad entre salud y el PIB.
Sin embargo, los estudios que relacionan salud y crecimiento económico tienen ciertas limitaciones. Wagstaff (2001)33 mostraba en un estudio que Vietnam, un país más pobre que el Perú (medido en términos del PIB per cápita), poseía una mortalidad infantil por debajo de la peruana. El autor explicaba este hecho en función de la elevada iniquidad económica y social que se observa en el Perú. Asimismo, Bloom y Mahal (1995)34 encontraron que la epidemia del SIDA ha tenido un efecto insignificante en la tasa de crecimiento del ingreso per cápita, sin evidencias de causalidad inversa, en un total de 51 países en desarrollo y desarrollados. Otro ejemplo es que dentro de los modelos de crecimiento endógeno, la esperanza de vida (o mortalidad) es usualmente tratada como un parámetro exógeno, mientras que el vínculo entre inversión en salud y esperanza de vida es rara vez tomado en cuenta. De igual forma, en un estudio reciente de Aísa y Pueyo (2004)35, utilizando un modelo de crecimiento endógeno, se concluyó que la relación entre longevidad y crecimiento económico tiene poca significancia en el nivel global. Ambos autores señalan que en países de bajos ingresos es posible que la relación sea positiva (mayor longevidad mayor crecimiento económico), en tanto que en países de altos ingresos, esta misma relación puede tornarse en negativa.
«Según […] la Comisión de Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de Salud, es factible que para el año 2007, los países de bajo y mediano ingreso incrementen un 1% del PIB su gasto en salud…»
En otras palabras, el impacto de la salud en el crecimiento económico es variable entre las distintas economías. En los países desarrollados, dicho impacto es limitado, a diferencia de lo que sucede en los países de menores ingresos, donde cualquier incremento positivo en los indicadores de salud impulsan el crecimiento de la economía (Deaton 200136; Arreola-Ornelas et al. 200337). Por este motivo, se concluye que el efecto salud sobre el crecimiento no es extrapolable a todas las economías y que es un efecto es dinámico, es decir, varía en función del grado de desarrollo económico y social que alcanza cada economía a lo largo del tiempo.
Conclusiones
Según estimaciones de la Comisión de Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de Salud, es factible que para el año 2007, los países de bajo y mediano ingreso incrementen un 1% del PIB su gasto en salud y para el año 2015, el incremento estimado ascienda al 2% del PIB (Sachs 2001)38. Para el caso de América Latina, el impacto de este mayor gasto en salud en el crecimiento económico se estima alrededor del 0,5%–0,7%, lo cual sería insuficiente para el objetivo de reducir los actuales niveles de pobreza en la región. Tal como señalaran Galor y Mayer (2002)39, la pobreza podría persistir, si las políticas educativas no incorporan otras deficiencias de la población, tales como problemas nutricionales, ambientales, atención médica y financiamiento del sector salud. Este problema ya ha sido advertido por Murrugarra y Valdivia (1999)40 para el caso peruano, quienes hace algunos años señalaron que si los encargados de formular las políticas consideraran a la salud como una medida pertinente de capital humano, los paquetes de servicios de salud deberían considerarse como parte de los programas diseñados para reducir la pobreza y no como, hasta ahora, que el sector salud desempeña un papel secundario. Es decir, otorgar más peso a la educación como la única variable de capital humano y no tomar la debida atención a los resultados en salud, puede conducir a proyectar equivocadamente los programas de desarrollo económico-social para los más desfavorecidos en el Perú.
Por otro lado, con el propósito de impulsar el crecimiento económico a través del sector salud, las recomendaciones de política económica que se proponen para el caso peruano serían las siguientes:
(i) Mejorar la eficiencia del sistema de salud . La solución no siempre va por el lado de aumentar el presupuesto del sector, sino en hacer mejor las cosas. En este sentido, el sistema sanitario peruano debe comenzar a mejorar su eficiencia a través de mejoras en la toma de decisiones, mediante información técnica que permita como primer paso la reducción de costos. Un ejemplo de ello es el centro NICE en el Reino Unido, el cual basa todas sus decisiones para mejorar la competitividad del sistema sanitario británico en estudios académicos de costo-efectividad.
(ii) El desarrollo de investigaciones locales de fármaco-economía en el Perú es bastante bajo, inclusive si se compara en el nivel latinoamericano, donde otros países –como México, Brasil, Colombia y Chile– nos llevan una ventaja significativa. El problema es que muchos de los resultados de otros países, usualmente, se extrapolan a la realidad peruana, sin considerar variables tan importantes como la variación en el precio de los medicamentos de un mercado a otro o que la utilización de recursos también podría cambiar. En el caso peruano, es bastante preocupante que no se conozca el costo real por paciente de determinadas enfermedades, que son prioridad dentro de los programas nacionales de salud (Zurita et al. 2001)41. En este sentido, el desarrollo de la investigación en los temas de fármaco-economía debe ser pieza fundamental para impulsar la toma de decisiones local.
«el marco institucional en el Perú debe ser más abierto hacia una mayor cobertura de los servicios médicos»
(iii) Finalmente, el marco institucional en el Perú debe ser más abierto hacia una mayor cobertura de los servicios médicos . En un país donde casi el 50% de la población vive en una situación de pobreza y con un desempleo (y subempleo) importante, es indispensable que la administración pública tome cartas en el asunto para favorecer a los que tienen menos recursos. Programas como el del “Seguro Popular” en México son soluciones inteligentes para mejorar los indicadores de salud y la cobertura de salud de forma agregada y, con ello, favorecer al crecimiento económico del país.
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