El tema de la equidad está en el centro de las preocupaciones en cuanto a políticas de salud. La salud es una de las condiciones más importantes de la vida humana y un componente crítico de las capacidades humanas; es central para nuestro bienestar.
Una injusticia, particularmente seria, es no tener la oportunidad de gozar de buena salud debido a condiciones sociales inadecuadas. Una distribución justa de salud debe ser, entonces, una distribución igualitaria. En este sentido, el Ministerio de Salud del Perú estableció, entre 1997 y 1998, dos programas de extensión de cobertura, orientados a eliminar la barrera económica de acceso a servicios de salud de dos grupos demográficos, madres y niños.
Uno de ellos fue el Seguro Escolar Gratuito (SEG), dirigido a brindar atención integral de salud a los escolares entre 3 y 17 años, matriculados en escuelas públicas. El Seguro Materno Infantil (SMI), por su parte, se enfocó en las mujeres embarazadas y en puerperio, y en niños menores de 4 años de edad.
Los programas de salud en el Perú no han sido muy estudiados. Los pocos estudios realizados se han centrado en temas de equidad, relacionados con el acceso o el uso de los servicios de salud, o en la distribución geográfica del gasto público. El objetivo de este documento es evaluar la efectividad de estos dos importantes programas públicos, para alcanzar a los segmentos más pobres de la población e impactar sobre la equidad en el acceso a servicios de salud.
Para lograrlo, se siguen tres pasos: (1) se analiza la afiliación por niveles socioeconómicos, (2) se evalúan los errores de focalización y (3) se estima el impacto sobre la población objetivo. El nivel socioeconómico es aproximado a través de dos metodologías: una basada en un índice de activos y la otra en una predicción del gasto per cápita.
Antecedentes
Origen y características generales del SEG y del SMI
El SEG se implementó a escala nacional. Luego de un período de introducción sin normas muy claras e incertidumbre acerca de los reembolsos, tanto los usuarios como los proveedores de servicios muestran altos niveles de satisfacción con el seguro. En contraste, existe una superposición de los procesos normativos en el nivel de los servicios, una insuficiente capacitación técnica y una dudosa viabilidad financiera, dado el nivel de beneficios cubiertos y la estructura de incentivos para los establecimientos de atención. En cuanto al SMI, este se inició en el departamento de Tacna y la provincia de Moyabamba, y se extendió progresivamente a otros departamentos del país, de acuerdo con la gravedad de sus tasas de mortalidad materna.
Aunque ambos programas fueron denominados “seguros”, ninguno contó con elementos que distinguen a un esquema de este tipo: contrato explícito, financiamiento por medio de una prima por usuario y cálculos actuariales precisos. En ambos casos se dio énfasis al otorgamiento de subsidios que siguieran a la demanda, induciendo una reorganización de la oferta. Por su parte, los proveedores de servicios de salud debían solicitar un reembolso por atención prestada.
La oferta respondió positivamente, y el volumen de atenciones y uso de la infraestructura pública de salud creció considerablemente. Cada programa contó con su propia unidad administrativa central, sin mecanismos explícitos de coordinación y superponiéndose en algunos aspectos a una organización administrativa ya existente en el Ministerio de Salud (MINSA). Los programas no incluyeron como prestadores de servicios a aquellos establecimientos del ente de seguridad social (EsSalud), lo que produjo una potencial duplicación de servicios con este organismo.
El SEG fue lanzado, sin mayor preparación, por un equipo técnico en el MINSA y sin una documentación de base que le sirviera de fundamento. El SMI, por el contrario, tuvo una etapa de diseño y su implementación pasó por una fase piloto, para luego expandirse progresivamente, de acuerdo con un plan de trabajo estructurado. En términos de arreglos institucionales, la implementación de los programas implicó cambios en las modalidades de financiamiento de los servicios y ajustes en la gestión de los organismos prestadores, en especial de las consultas médicas, por medio del uso de protocolos de atención.
